1、肝硬化的病因和治療 概 述 Introduction肝硬化是指由一種或多種原因長期或反復(fù)損害肝臟，導(dǎo)致廣泛的肝實質(zhì)損害，肝細(xì)胞壞死，纖維組織增生，肝正常結(jié)構(gòu)紊亂，質(zhì)地變硬。可并發(fā)脾腫大、腹水、浮腫、黃疸(dn )、食道靜脈曲張、出血、肝性昏迷等。 病因 Aetiology 病毒性肝炎酒精中毒膽汁瘀積循環(huán)障礙工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化*病 因 Aetiology一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我國肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝祝s3%發(fā)展為肝硬

2、化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染HCV后約833%可演變?yōu)槁愿窝祝詈髮?dǎo)致肝硬化。 在我國可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯问潜危蛞腋魏喜⒍「胃腥尽６赘魏臀旄我话悴话l(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫異常肝細(xì)胞炎癥、壞死、再生纖維化假小葉病 因 Aetiology二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 長期大量飲酒（每日攝入乙醇g達(dá)年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。病 因 Aetiology三、 膽汁瘀積(cholestasis) 持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化*。病 因 Aetio

3、logy 慢性充血性心力衰竭縮窄性心包炎肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞肝細(xì)胞長期瘀血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生瘀血性（心源性）肝硬化四、循環(huán)障礙（severe heart failure) 病 因 Aetiology五、工業(yè)毒物或藥物長期接觸Cl4磷砷等服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等中毒性肝炎肝硬化病 因 Aetiology六、代謝障礙 由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）。病 因 Aetiology慢性炎癥性腸病長期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等肝細(xì)胞脂肪變性和壞死降低肝細(xì)胞對其它致病因素的抵抗力七、營養(yǎng)障礙病 因 Aet

4、iology八、免疫紊亂 自身免疫性肝炎病 因 Aetiology目 錄 發(fā)病機(jī)理Pathogenesis 演變過程有四個方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)） 纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉典型、特異性 肝臟血液動力學(xué)變化發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis1234肝臟血液動力學(xué)變化：1）血管床縮小、閉塞、扭曲 2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓 3）肝內(nèi)門V、肝V、肝A小支三者失去正常關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門V高壓的基礎(chǔ)，更加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙，促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展。發(fā)病機(jī)理pathogene

5、sis 近年肝纖維化的研究 纖維組織形成 纖維組織降解 早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時則不可逆發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis病理Pathology 大體形態(tài)：肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。 病 理Pathology * 臨床表現(xiàn) Clinical presentation 一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化* 。 肝功代償期 肝功失代償期臨床表現(xiàn) Clinical presentation一、代償期：1. 乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡

6、心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。2. 營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大3. 肝功：正常或輕度異常* 臨床表現(xiàn) Clinical presentation二、失代償期： 主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現(xiàn)全身癥狀。 （一）肝功能減退 1.全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等 。 * 臨床表現(xiàn) Clinical presentation2. 消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐* ；對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油

7、膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。 原因： 門V高壓胃腸道瘀血水腫 消化吸收障礙 腸道菌群失調(diào) 半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。臨床表現(xiàn) Clinical presentation 黃疸 約5060%的病人出現(xiàn)黃疸，一般輕中度，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性加重說明有肝細(xì)胞持續(xù)壞死，或有膽汁郁積，往往提示預(yù)后不良。臨床表現(xiàn) Clinical presentation3.出血、貧血： 出血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān)* 貧血： 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn) Clinical present

8、ation4.內(nèi)分泌紊亂：臨床表現(xiàn) Clinical presentation肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體性腺軸垂體腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男 性欲降低,睪丸萎縮女 月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加 男性乳房發(fā)育 肝掌(liver palms)臨床表現(xiàn) Clinical presentation蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。 蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。

9、 臨床表現(xiàn) Clinical presentation (二) 門靜脈高壓 門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水 其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義臨床表現(xiàn)Clinical presentation 1、脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。 3、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水*臨床表現(xiàn) Clinical presentation （三）肝觸診

10、 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)、纖維化程度有關(guān) 質(zhì)硬、通常無觸痛，在肝細(xì)胞壞死或炎癥時可有壓痛并發(fā)癥 （脾臟觸診）臨床表現(xiàn)并發(fā)癥Complications一、上消化道出血（最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。）二、肝性腦病（是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見的死亡原因）三、感染（抵抗力低，細(xì)菌感染-肺炎、膽道感染、大腸桿菌、 敗血癥、自發(fā)性腹膜炎） 四、肝腎綜合癥（有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布，出現(xiàn)功能性腎衰竭）五、肝肺綜合征（嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征。）六、原發(fā)性肝癌（肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹

11、水等）七、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 實驗室及其它檢查Laboratory tests and investigations 診斷標(biāo)準(zhǔn)病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成并發(fā)癥檢查治療Treatment 無特效治療，采用綜合治療措施 關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長代償期；對失代償期主要是對癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。 *一般治療 *藥物治療 *腹水的治療治 療 Treatment *門靜脈高壓的手術(shù)治療 *并發(fā)癥治療 *肝移植手術(shù)一、一般治療1. 休息 代償期：宜適當(dāng)減少活動，可參加輕工作 失代償期：

12、應(yīng)臥床休息治 療Treatment2. 飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食 * 腹水：應(yīng)少鹽或無鹽治 療Treatment3. 支持治療 失代償期: *靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液、Vc、In、Kcl *維持水、電解質(zhì)平衡 *病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血治 療Treatment二、藥物治療 目前尚無特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶 水飛薊素：有保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙堿：抗炎、抗纖維化，對代償期肝硬化有一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副

13、作用：胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少 中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證施治。治 療Treatment三、腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入 約15%患者通過鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。 限鈉：給無鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg (g) 限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。治 療Treatment2. 利尿劑 主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿) 聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用 兩者比例： 螺內(nèi)酯：速尿=100mg：40mg 最大劑量： 螺內(nèi)酯 400mg/天 呋塞米 160mg/kg 治 療Treatment3. 放腹水加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時改善癥狀，2-3天后既恢復(fù)原狀。 *放腹水+輸注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同時輸注白蛋白40-60g * 。 治 療Treatment 4. 提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水消退* 。 治 療Treatment5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水 方法：放腹水