1、醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查表醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查表尊敬的患者朋友：為提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，營造更好的就醫(yī)環(huán)境，我們敬請您利用幾分鐘 時(shí)間填寫本問卷的每一個(gè)問題。請您根據(jù)親身感受，對您接觸的醫(yī)護(hù)人員的服務(wù) 進(jìn)行評價(jià)。如果您不方便，可由您的親友或監(jiān)護(hù)人協(xié)助您填寫本問卷。本問卷采 取不記名方式，對您的個(gè)人資料絕對保密，敬請放心做答。答完后請交給我們的 工作人員。敬祝您早日康復(fù)！感謝您的支持！-般情況填寫請?jiān)谶x擇的答案前面 口”內(nèi)打W”，請?jiān)谟袡M線處填寫具體內(nèi)容。第一部分個(gè)人一般情況就診科室：住院時(shí)間：年月日填表時(shí)間：年月 日聯(lián)系電話：住址：性別:口男女年齡： 18 歲 口1825 歲 口2635 歲 口36

2、50 歲 口5160 歲 口大于61歲婚姻狀況：口未婚口已婚口離異或分居口喪偶其它職業(yè)：工人口公務(wù)員事業(yè)單位人員農(nóng)民/農(nóng)民工口企業(yè)職員個(gè)體工商戶口專業(yè)技術(shù)人員軍人口自由職業(yè)者離退休人員學(xué)生無職業(yè)者其他文化程度：口研究生及以上本科、大專口中專、中技、高中初中口小學(xué)及以下其他居住地：口城鎮(zhèn)口鄉(xiāng)村付費(fèi)類別：口公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)口自費(fèi)其它（請寫出）第二部分就醫(yī)背景您是否是第一次來這家醫(yī)院看病？口是 不是如果不是，大約是第幾次？次您選擇該院就醫(yī)的最主要原因（最多選三項(xiàng)）:口醫(yī)療水平高口服務(wù)態(tài)度好口就近方便交通便利口費(fèi)用低口醫(yī)療設(shè)備好其它醫(yī)院轉(zhuǎn)診環(huán)境整潔、優(yōu)美醫(yī)院名 氣大口醫(yī)保定點(diǎn)親朋好

3、友推薦醫(yī)院有熟人其它門診醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查所有題目均為單選題，請?jiān)谒x擇的題項(xiàng)序號上打W”，請?jiān)谟袡M線處填 寫具體內(nèi)容一、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施您對門診（候診區(qū)、診室）的舒適情況很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對門診（候診區(qū)、診室）的衛(wèi)生情況（干凈、整潔）1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)院的指示牌和門牌1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)院食堂飯菜的質(zhì)量1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解二工作人員的服務(wù)態(tài)度您對1樓大廳導(dǎo)診人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳

4、艮滿意您對門診掛號、收費(fèi)人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意您對就醫(yī)樓層的分診人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意您對接診醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意門診藥房人員（1樓）的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解10.您對醫(yī)院食堂工作人員的服務(wù)態(tài)度很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您在哪些科室做了檢查或治療？口檢驗(yàn)科放射科口日超科康復(fù)科您對此科室工作人員的服務(wù)態(tài)度1

5、.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對此科室工作人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對此科室工作人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對此科室工作人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對此科室工作人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對此科室工作人員的服務(wù)態(tài)度很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解口.您對此科室工作人員的服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解

6、三、等待時(shí)間方面您對等待掛號的時(shí)間1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對等待看病的時(shí)間1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對等待檢查的時(shí)間1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對等待檢查結(jié)果的時(shí)間1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對在藥房等待拿藥的時(shí)間1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對等待收費(fèi)的時(shí)間1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)師傾聽病人病情的耐心程度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您

7、對醫(yī)師檢查的仔細(xì)程度、說明病情的詳細(xì)程度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)師的治療效果1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)生在決定檢查和治療方式前征求病人或家屬的意見1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)護(hù)人員說明所開藥物的作用和注意事項(xiàng)的詳細(xì)程度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)護(hù)人員解釋所有檢查結(jié)果的詳細(xì)程度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解當(dāng)病人或家

8、屬呼叫時(shí)，醫(yī)護(hù)人員為您診治的及時(shí)程度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對當(dāng)病人或家屬抱怨時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員答復(fù)的及時(shí)程度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對護(hù)士的抽血技術(shù)1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對護(hù)士的打針（肌注、靜脈滴注）技術(shù)1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解五、服務(wù)結(jié)果您對病情的改善情況1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)院的總體技術(shù)水平1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您對醫(yī)院的總體服務(wù)態(tài)度1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解您已花費(fèi)門診費(fèi)用元。您對醫(yī)院收費(fèi)的總體印象1.很不滿意2.不滿意3. 一般4.滿意5.彳艮滿意6.不了解六、其它方面如果您下次需要看病，還會來這家醫(yī)院看病嗎？1、肯定來2、很可能來3、可能來4、很可能不來5、肯定不來