1、心律失常治療進展 正常心律傳導路徑心律失常概念心律失常是指心臟激動地起源、頻率、節律、傳導速度和傳導順序等異常。心律失常并不是一種獨立的疾病，而是眾多心內外疾患或生理情況下引起的心肌細胞電生理異常。少數情況下以綜合征形式出現：預激綜合征、病態竇房結綜合征、長QT綜合征、短QT綜合征。心律失常的病因與誘因一.某些生理情況 （一般不引起明顯血流動力學改變）二.器質性心臟病 缺血性心臟病、HF、心源性休克較易引起嚴重心律失常。非心源性疾病 電解質紊亂和酸堿平衡失調物理和化學因素的作用與中毒 醫源性因素是一種特殊類型的致心律失常原因 如殺蟲藥、抗腫瘤藥、強心藥、心血管受體藥、特別是抗心律失常藥物的致心

2、律失常作用心律失常的分類(按發病機制)沖動起源異常 竇性心律失常 異位心律 觸發性沖動異常沖動傳導異常（折返激動、傳導阻滯） 生理性干擾及房室分離 病理性SAB；AVB；室內阻滯 房室間傳導途徑異常預激綜合征 心律失常的分類(按心率變化)快速性：早搏、陣發性心動過速、撲動和顫動緩慢性：竇緩、病竇、逸搏、AVB心律失常的診斷病史：病因與誘因發作頻率與終止方式病人的感受和對血流動力學影響。體格檢查：輔助檢查：常規ECG 運動心電圖 動態心電圖 心電向量圖 體表信號平均心電圖、體表電位標測圖、經食道心電生理檢查、心內電生理檢查、心肌細胞單相動作電位記錄。心律失常的治療原則目的1.緩解消除心律失常引起

3、的癥狀2.及時糾正心律失常引起的血流動力學障礙3.立即終止致命性心律失常4.阻止心律失常對心臟和人體的進一步損害（電重構，栓塞）心律失常的治療原則1.病因治療和消除誘因2.應立即采取有力措施終止心律失常引起嚴重的血流動力學障礙（極快室率Af、持續性VT、尖端扭轉型VT、VF、Vf、全心停搏）3.選擇抗心律失常治療方法應個體化良性（功能性）潛在惡性（有害）惡性（嚴重）心律失常的治療方法快速性心律失常藥物：非藥物：剌激迷走神經手法、超速抑制、電復律/除顫、射頻消融、ICD緩慢性心律失常藥物：非藥物：起搏導管室存在問題： 1）有一定的適用范圍 2）受經濟、技術條件等因素限制 非藥物療法：消融、除顫、

4、起搏應用發展迅速，但也有局限性心律失常的藥物治療地位：藥物是預防和治療快速心律失常的主要方法問題：AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質，只是一種對癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用CAST試驗心律失常藥物治療的困境兩難境地心梗后患者使用類藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏結果：室性早搏減少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788抗心律失常藥物電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化治療不治療： 癥狀明顯，影響生活質量； 病情惡化等副作用心律失常藥物治療的困境兩難境地心律失常治療目的及適應證目的：緩解癥狀，改善病人的生活質量改善預后，降低病人的死亡率

5、適應證：有癥狀的心律失常致命性或潛在致命性的心律失常抗心律失常藥物分類類：鈉通道阻滯劑 A類：如奎尼丁、普魯卡因胺 B類：如利多卡因、美西律（慢心律） C類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪類：受體阻滯劑類：鉀復極電流阻滯劑 如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特類：鈣拮抗劑 如維拉帕米、地爾硫卓鈉通道阻滯劑增加死亡率-阻滯劑減少死亡率胺碘酮不增加死亡率*研究對象：主要為心梗后、心衰患者各類抗心律失常藥物治療對病死率的影響各類抗心律失常藥物的臨床應用評價 I 類藥： 包括IA、IB、IC三個亞類對病態心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌，有致心律失常和負性肌力作用，易誘發致命性VT/VF，可能增加患者的

6、死亡率，對心梗后或心功能不全病人不宜使用。但可安全地用于無明顯器質心臟病的患者。I類抗心律失常藥物普羅帕酮為C類藥物，鈉通道阻滯作用強，有良好廣譜抗心律失常作用，臨床應用廣泛。不宜用于明顯器質性心臟病和Brugada綜合征患者。無器質性心臟病和心功能正常者，下列情況可使用：終止陣發性室上速、近期房顫的復律、室早、非持續性室速。I類抗心律失常藥物利多卡因屬B類藥，終止AMI的VT有效，對房性心律失常無效。在AMI患者中不推薦常規預防性應用下列情況胺碘酮療效優于利多卡因：AMI伴血流動力學穩定VT，無脈搏VT/VF、心臟停搏復蘇，慢性心衰并室性心律失常/VT。類抗心律失常藥物(受體阻滯劑)通過阻滯

7、受體、對抗交感活性，起到廣泛的離子通道阻滯作用（減少Na+、Ca+內流和K+外流) ；有抗室顫和降低猝死作用，目前已作為心梗后和心衰病人的基本用藥；尤其適用于交感神經激活狀態和交感風暴時。類抗心律失常藥物(受體阻滯劑) 適用于下列與交感活性升高有關的心律失常：AMI、心衰、圍手術期、甲亢、體力和精神負荷所致的心律失常；缺血性心臟病、心梗后、心衰SCD的預防；控制房顫的心室率，預防房顫復發；減少陣發室上速發作，減慢不恰當竇性心動過速的心率；用于洋地黃過量引起的快速心律，長QT綜合征，二尖瓣脫垂引起的室性心律失常。類抗心律失常藥物(鉀復極電流阻滯劑)胺碘酮：無明顯負性肌力作用和致心律失常作用適用于

8、伴有器質性心臟病的復雜室性心律失常，特別適用于有心功能不全者；可用于SCD的二級預防和植入ICD者減少放電次數。可用于房顫的復律和竇律的維持。但是胺碘酮總的長期生存益處還有爭議。長期應用胺碘酮帶來復雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用也不容忽視。類抗心律失常藥物索他洛爾：索他洛爾和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，對預防房顫也有效，但致心律失常作用較強，沒有明顯的改善生存的作用。新型類抗心律失常藥物ibutilide和dofetilide已被美國FDA批準用于臨床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正處于臨床前試驗階段

9、。 此類藥物主要特點藥理作用更為單純，主要通過阻斷延遲整流鉀電流（Ik）或瞬間外向鉀電流（Ito）而延長動作電位時程及心肌組織的有效不應期；無心臟抑制作用；主要副作用是尖端扭轉室速(TdP)，多發生在用藥早期，應早期監護下用藥及根據腎功能調整劑量。新型類抗心律失常藥物伊布利特(Ibutilide) 1995年12月獲FDA批準，1996年在美國上市。國內已有產品上市。用于治療急性房顫與房撲，靜脈給藥，80%患者給藥后在30分鐘內見效，房撲轉復成功率為48%70%，房顫為22%43%，療效優于傳統藥物；具有增加房顫經胸電復律成功率的作用。主要副作用是尖端扭轉室速(TdP)，沒有負性肌力作用，也沒

10、有胺碘酮的毒性反應。新型類抗心律失常藥物多非利特(Dofetilide)由美國輝瑞公司研制開發，獲得FDA批準后于2000年在美國首次上市。對于房顫和房撲的復律和竇律的維持有較好效果。該藥口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期713小時。可用于充血性心衰患者。新型類抗心律失常藥物Dronedarone為不含碘的苯比呋喃類衍生物，其結構和特征與胺碘酮類似，因其組成部分中無碘元素，故臨床應用可能更為安全。目前已經完成從基礎到臨床的前期工作，進入臨床試驗階段。臨床研究結果表明，其用于房顫復律及竇律的維持有效且安全，不良反應少。 類抗心律失常藥物(鈣通道阻滯劑)維拉帕米和地爾硫卓終止陣發性室上速有效可

11、有效控制房撲、房顫的心室率并對轉律后竇性心律的維持部分有效用于終止觸發活動引起的特發性室速和聯律間期極短的TDP有效負性肌力作用弱于受體阻滯劑，伴高血壓、冠心病及合并輕中度心功能受損者可優先考慮使用，禁用于預激伴旁路前傳的房撲、房顫心房顫動治療的目標和策略三個目標：控制心室率恢復和維持竇性心律預防血栓栓塞兩個策略：心率控制：控制心室率，而不予復律；節律控制：試圖復律和/或維持竇性心律兩種策略均應注意血栓栓塞的預防房顫的藥物治療控制心室率：建議用阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑在緊急情況下，無預激的患者推薦靜脈應用阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但低血壓或心衰者慎用。對無附加旁路的房顫合并心衰的患者，

12、推薦靜脈應用地高辛或胺碘酮。對活動時伴有癥狀的房顫患者，評估運動時的心室率，調整藥物以保持心率在生理范圍。口服地高辛用于控制房顫患者靜息時的心室率，尤其適于合并心衰、活動較少的患者。 房顫的藥物治療復律治療藥物復律：建議使用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特。直流電復律： 快速心室率房顫如藥物治療無效，血流動力學不穩定時，建議立即同步直流電復律。 對于血流動力學穩定但癥狀不能耐受的病人建議直流電復律治療。在開始抗心律失常藥物治療前，建議針對房顫的誘因或可逆原因進行治療。室性心律失常的藥物治療治療前，應對心律失常病因和機制、心律失常本身的風險和治療的風險得益比進行評估。阻滯劑應作為室性心律失常

13、的基礎用藥：可抑制室性心律失常，減少SCD，無論是否合并心功能不全的心臟病患者均可應用。除阻滯劑外，抗心律失常藥物不應作為治療室性心律失常和預防SCD的首選方法。室性心律失常的藥物治療在特殊的情況下可以考慮胺碘酮治療，胺碘酮聯合阻滯劑可能獲得生存益處。索他洛爾、胺碘酮、阿齊利特可以減少安裝ICD的患者適當或不適當電擊的危險。伴有室性快速心律失常，沒有達到安裝ICD標準的患者阻滯劑是一線治療藥物，但是如果達到最大治療劑量還是無效，那么可以在監測其副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾。室性心律失常的藥物治療應加強針對基礎心臟病的治療在心梗后的病人應充分使用阿司匹林、ACE抑制劑、 阻滯劑、他汀類降脂藥物；在慢性心力衰竭病人用好ACE抑制劑/ARB、阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑等。糾正電解質異常：補鉀、補鎂抗心律失常藥物研究方向尋找安全有效的抗心律失常藥物阻滯劑既改善電生理基質，又具有廣譜抗心律失常作用。胺碘酮療效較好，其對心臟多個離子通道有不同程度的調控作用。奎尼丁等由于對某一作用靶點抑制過強，則易致心律失常。“一個理想的抗心律失常藥物應對最佳靶點有作用，且至少對兩種或兩種以上的離子通道有作用”但中藥具有多通道調節作用，可以使失調的最佳靶點功能恢復平