1、精神性紅斑狼瘡神經精神性狼瘡是中樞或周圍神經系統的彌漫性或局灶性或混合性損害的后果，也被稱為狼瘡性腦病或狼瘡性周圍神經病。這些病癥有些是SLE本身引起的，有些則繼發于如尿毒癥、感染、高血壓、藥物等原因。神經精神性狼瘡的發病率從7.371%不等，一般大宗病例報告發病率較低。系統性紅斑狼瘡的神經精神癥狀多在發病1年內出現，以精神癥狀為首發癥狀的不足5%。神經精神性狼瘡的病理神經精神性狼瘡的病理最多見的顯微鏡下改變為出血，梗死，腦內感染，伴發血管病變，包括血管透明性變，血管周圍炎癥及內皮增生，血管炎少見。 神經精神性狼瘡的病因及發病機制 遺傳學及基因學 目前已有較多關于狼瘡基因的研究，但是神經精神狼

2、瘡的易感基因尚不十分明確。謝尚葵等發現人類白細胞抗原 組等位基因： 與神經精神癥狀正相關，與陽性狼瘡細胞負相關，但是通過何種途徑致病尚不清楚。 神經精神性狼瘡的病因及發病機制 遺傳學及基因學在以往回顧性的研究中發現 患者血漿同型半胱氨酸的水平升高，高 會直接損害動脈血管壁內皮細胞，刺激淋巴細胞和單核巨噬細胞氧化應激，參與動脈粥樣硬化的發病，與動脈血栓形成有關。導致 代謝異常最常見的基因缺陷是一種 ， 亞甲基四氫葉酸還原酶的基因突變。 等的研究發現該基因在 和非 的癲癇病人中都有不同程度的純合子雜合子的變異，而且與 神經癥狀的癲癇發作有關，在種族分布中以高加索人最常見。神經精神性狼瘡的病因及發病

3、機制 神經特異性抗體 目前普遍認為， 發生機制主要是直接間接的多種免疫機制作用的結果。 患者體內存在著以神經組織作為靶抗原的自身抗體，如抗神經元細胞膜、胞質和胞核抗體，抗灰、白質抗體等，它們可局部產生（如鞘內分泌）或通過削弱病變的血腦屏障進入中樞。這些特異性自身抗體結合于神經細胞，促進分泌細胞因子，繼發炎癥反應，可能導致廣泛的神經組織受損（包括神經元和軸索），與臨床上 的“彌漫型”有密切關系。 神經精神性狼瘡的病因及發病機制 抗磷脂抗體與血栓形成抗磷脂抗體（）并非直接與心磷脂結合，而是必須在磷脂結合蛋白 糖蛋白存在的情況下才能與心磷脂結合。及抗 抗體介導相關的血栓引起中小血管病變，其中腦動脈缺

4、血性損害發生率僅次于常見的深靜脈血栓，包括腦梗死、短暫性腦缺血、心源性栓塞。一般認為 與“局灶型”病變有關?？沽字贵w綜合征（ ）表現在神經系統方面的癥候群近年受到高度認識。如：腦血管疾病、舞蹈病全身狂躍癥、癜癇發作、頭痛、認知功能損害等等。 神經精神性狼瘡的病因及發病機制 免疫復合物和細胞因子參與神經系統的免疫損傷 近年來發現 患者 中存在免疫復合物和補體成分 明顯降低，是鞘內補體系統激活的指標，補體系統的激活迅速促發一系列反應，包括白細胞趨化、促進吞噬作用、使平滑肌和毛細血管通透性增加。 神經精神性狼瘡的病因及發病機制 特征性的小血管炎癥 中樞不同部位（皮層、腦干、脊髓）和外周神經的小血管

5、病變包括血管結構破壞、類纖維素性或透明變性伴壞死，合并有小血管增殖性改變伴有閉塞等。推測小血管炎癥通過以下途徑引起神經病變.神經精神性狼瘡的病因及發病機制 小血管炎導致 的單多顱神經病變：顱神經病變有累及動眼、外展、面神經，三叉神經核性損傷等。多組報道證實，顱內小血管炎、終末小血管的阻塞，是顱神經病變的重要原因之一。 神經精神性狼瘡的病因及發病機制 小血管炎致血腦屏障的破壞：血腦屏障的基本構成包括毛細血管內皮細胞、基膜和星形膠質細胞的足突，其通透性的改變與“彌漫性的中樞狼瘡病變”密切相關， 基本的病理累及小動脈和毛細血管，炎癥過程中免疫復合物形成，細胞因子 、腫瘤壞死因子釋放激活內皮細胞，以及

6、抗內皮細胞抗體的作用等病理過程都可能增加血腦屏障的通透性，為神經元抗體進入腦實質提供便利 神經精神性狼瘡的病因及發病機制 小血管炎致 周圍神經病變: 的周圍神經系統病變的發病機制以小血管的免疫損害為主，網狀血管結構雖然保證了周圍神經豐富的血液供應，但彌散性小血管病變仍可引起缺血性周圍神經損傷，脫髓鞘及軸索變性，患者有肢體麻木刺痛感，腕、足下垂。肌電圖符合周圍神經病變，多見纖顫波.神經精神性狼瘡的臨床表現 一、精神障礙1精神病樣反應：是指病人的現實感受到損害，因而不能完成日常生活中最基本的要求，主要為思維障礙，如產生幻覺、妄想、被控制感、被洞悉感等精神分裂癥樣的癥狀。2器質性腦病綜合征：主要指意

7、識障礙、定向力障礙、注意力渙散或減退、記憶差、智能缺損、不能計算等，有時可伴異常行為，如沖動、傷人、自傷、緘默、木僵等。3情感障礙和神經癥反應：包括躁狂、抑郁以及癔癥、強迫癥、焦慮癥、疑病癥和神經衰弱。 神經精神性狼瘡的臨床表現 二、神經系統損害1癲癇：癲癇是神經精神性狼瘡最常見的表現，發作類型多樣，可以是大發作、小發作、精神運動性發作、局灶性發作或杰克森發作。 癲癇發作的原因多數是由于大腦皮層小血管炎引起血管閉塞，或是小血管、蛛網膜下腔出血。也可繼發由高血壓、尿毒癥、腦水腫或顱內壓增高引起。 癲癇可以發作在先，也可在病程中出現。癲病發作后數天至1個月內大多數病人死亡，所以是系統性紅斑狼瘡終末

8、期的表現，也是SLE病人的主要死因之一。神經精神性狼瘡的臨床表現2腦血管?。嚎杀憩F為偏癱、偏輕癱、偏身感覺減退、視野缺損、失語等。血小板減低可引起顱內或腦內出血，是由于狼瘡性腦部小血管炎造成血管閉塞、血管破裂出血引起,而高血壓、尿毒癥本身也可造成高血壓腦病、腦水腫或腦出血。3腦神經麻痹：可能是供應腦神經的小血管發生血管炎所致，常在疾病活動期發生。多數腦神經均可受累，以運動性腦神經為主，如第、對，感覺神經性腦神經偶見，如、?？杀憩F有復視、眼球震顫、上瞼下垂、三叉神經痛、面肌無力、眩暈、吞咽困難、視力減退、視野缺損、面部感覺減退等。 神經精神性狼瘡的臨床表現4顱內壓增高：無菌性腦膜炎是SLE常見的

9、神經系統合并癥之一。免疫復合物沉積于腦內小血管而使血管通透性增加，導致腦水腫、顱內壓增高。除眼底視乳頭水腫外，無其他體征，腦脊液檢查僅壓力增高。5周圍神經?。憾酁槎喟l性單周圍神經病，少數為多發性神經炎。周圍神經分布區感覺減退或消失、肌萎縮、無力、腕或足下垂等。癥狀對稱或不對稱。神經精神性狼瘡的臨床表現6橫貫性脊髓炎：SLE合并脊髓損害少見，由于脊髓血管炎，導致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見，表現為雙下肢無力，受損水平以下感覺減退或消失，甚至截癱。本病預后很差，多繼發性感染而死亡。7運動障礙：為小血管炎致小腦和（或）基底節病變，引起小腦性共濟失調、舞蹈指劃樣運動。偏側投擲癥等。8頭痛：常見。

10、臨床表現因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。 神經精神性狼瘡的診斷 神經精神性狼瘡的診斷如系統性紅斑狼瘡已明確診斷則不難，若以神經精神癥狀為首發較難明確診斷。神經精神癥狀多出現在系統性紅斑狼瘡的疾病活動期，需全面檢查評估狼瘡活動性。一些特殊檢查結果，如血清中抗神經元抗體、抗神經絲抗體、抗核糖體P蛋白抗體和抗磷脂抗體陽性。腦脊液中壓力增高，細胞數、蛋白、免疫復合物和IgG增加，葡萄糖與C4降低，抗神經元抗體水平升高，均有助于神經精神性狼瘡的診斷。腦電圖檢查對癲癇發作和局灶性病變有診斷意義。影象學檢查可以發現腦部結構性病變，如梗死、出血和腦萎縮。影像學診斷CT：CT檢查發現NPSLE

11、皮質萎縮發生率為27%-71%，CT還可檢出基底節及側腦室鈣化及硬膜下積液、大腦內出血、腦水腫等，還可排除腦膿腫。MRI：可發現NPSLE的梗死及灰白質密度增加，對發現局灶的缺損性病變較為敏感。T 2信號提示在彌漫性病變中有腦水腫的改變。APS中75%患者MRI表現異常，T2加權像，許多病人顯示有室周和皮層下白質信號增強的小點狀損害，即小梗死。MRI也是診斷橫斷性脊髓炎的依據。影像學診斷MRI對腦水腫、梗死及出血的診斷較CT更敏感，應盡可能用MRI代替CT。SPECT：敏感性較高，可發現大的局限缺損以及無癥狀的低灌注，而低灌注常見于有頭痛、認知功能受損的病人?？捎糜诜直鎻浡曰蚓衷钚訬PSLE

12、。神經精神性狼瘡的治療治療策略：對癥治療、抗凝治療、免疫抑制神經精神性狼瘡的治療 輕癥患者：可使用非甾類消炎止痛藥減輕頭痛、偏頭痛；對焦慮、抑郁癥患者，可選用三環抗抑郁藥或氟西汀等進行對癥治療。神經精神性狼瘡的治療 癲癇的治療：雖然抗癲癇藥可能引起藥物性狼瘡，但對已確診的SLE，并不會加重病情，相反，具有治療作用。對有腦血管疾病，腦電圖有永久改變的患者需進行長期的抗癲癇治療。部分發作的患者用卡馬西平、苯妥英鈉，大發作者用丙戊酸鈉、莫三嗪等神經精神性狼瘡的治療重癥患者：主張甲強龍500-1000mg靜滴，連用三天，再用強的松維持，無效者加用環磷酰胺，或可以甲氨喋磷加地塞米松鞘內注射。神經精神性狼瘡的治療抗凝治療：研究發現，抗磷脂抗體與舞蹈病、橫貫性脊髓炎、TIA等表現有關，aPL滴度和血漿中持續時間對抗凝治療方案