1、陽 明 病 實 證傷寒教研室 王保華目的與要求三承氣湯證病機、證治和方藥陽明三急下證 背誦213、214、250、220、241、242、239、215、238、252、253、254、255條。 調胃承氣湯證陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。(207)太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。(248)傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。(249) 汗(248)、吐（249）、下損傷津液，胃中干燥，轉屬陽明胃中燥熱，未經誤治而邪入里化燥成實。病因蒸蒸發熱（身熱汗出）（248）熱聚于里，氣蒸于外不吐不下（便秘）（207）邪熱內結心煩（甚則譫語）（207）胃熱擾亂神明腹脹滿

2、（249）燥熱內結，氣滯不通主證病機：陽明腑實初結，氣滯不甚。治法：瀉熱和胃，軟堅潤燥方藥：調胃承氣湯調胃承氣湯方甘草二兩（炙） 芒硝（半升）大黃四兩（清酒洗）上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。硝黃配甘草，不用枳樸之攻破，取其“微和胃氣”以緩下。小承氣湯證陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復服。（213）小承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚樸二兩（炙，去皮） 枳實三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。陽明病，其人多汗

3、胃熱熏蒸、津液外出胃中燥，大便必硬津傷腸燥、腑氣不通 硬則譫語胃熱上蒸、擾亂神明“多汗是胃燥之因，便硬是譫語之根” 柯韻伯 “譫語由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，層層相因，病情顯著。” 徐靈胎 陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（214） 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）主證譫語腑氣不通，濁熱上擾心神潮熱陽明實熱之邪深陷胃腸 脈滑而疾熱尚盛，燥實結聚未牢，津傷不重治療：小承氣湯輕下熱結，微和胃氣觀察證情：與承氣湯一

4、升腹中轉氣，更服一升不轉氣者，勿更與之禁例明日又不大便，脈反微澀（氣血虧虛）邪實正虛難治，不可與承氣湯（耗傷正氣）陽明病陽明腑實輕證證治太陽病誤治導致熱結成實太陽病若吐若下若發汗耗傷津液轉屬陽明微煩小便數大便硬燥結在里，尚未成實治療：輕下熱結-小承氣湯大承氣湯證陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）大承氣湯方大黃四兩（酒洗） 厚樸半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒消三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。陽明病下之下法不當，熱重藥輕，燥結

5、未去心中懊惱而煩腑熱未去，上擾心神胃中有燥屎者腹滿譫語，腑實復聚證候可攻腹微滿非燥屎阻結（初頭硬，后必溏）不可攻診斷：若有燥屎腑熱實結（參考其他癥）治療：大承氣湯峻下熱結陽明病可攻與否及證治（238條） 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。（215） 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241） 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）陽明燥屎形成之辯證（239、21

6、5、241、242）燥屎內結之外候（239條）證候不大便五六日燥熱內結繞臍痛燥屎壅結，腑氣不通煩躁濁熱上擾，神志不寧發作有時腹痛煩躁，時時陣發診斷：此有燥屎燥屎內結，故不大便病人能食與否判斷燥屎是否形成（215）陽明病證候譫語陽明濁熱上擾心神潮熱陽明之氣盛于申酉之時能食大便雖硬，未至燥結堅硬診斷不能食燥屎內結，腑氣壅滯不通治療大承氣湯峻下熱結下后燥屎復結（241條）治療經過：大下后雖經大下，熱實未盡證候六七日不大便數日之后，熱邪復聚煩不解邪熱上擾腹滿痛腑實壅滯診斷：有燥屎病因：所以然者，本有宿食宿食未盡，燥實復結治療：宜大承氣湯峻下燥結，邪去正復陽明病燥屎形成另一證候（242條）小便不利熱壅氣

7、機大便乍難燥結阻滯，排便困難乍易津液入腸，燥結得潤微熱邪熱深伏喘冒腑氣不通，肺失肅降，邪熱上擾清竅不能臥氣喘，頭重，睡臥不寧證候診斷：有燥屎治療：宜承氣湯峻下熱結判斷燥屎已成指征一、反不能食。即惡聞食臭，格食于上。是燥屎阻結腑氣不通，濁熱上熏胃口所致。二、繞臍痛或腹滿痛。是燥屎阻結，腑氣內閉，不通則痛。三、大便乍難乍易。即熱結旁流，是燥屎阻結，迫津旁流，所謂結者自結，流者自流。四、腹痛煩躁發作有時。是胃腸之氣欲傳導之，而燥屎阻結不動，故呈陣發性的腹部攻沖作痛和煩躁不安。 胃家實傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不

8、安。微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。(212)陽明腑實重證證治預后（212)病因：治療失當，病仍不解五六日，上至十余日不大便（便秘）腸腑燥實 日晡所發潮熱燥屎已成（陽明于申時） 獨語如見鬼狀（譫語）燥熱上干神明 證候可攻重癥發則不識人循衣摸床（神昏） 惕而不安，微喘直視 津傷陰竭預后脈弦陰氣未竭，尚有生機（脈弦者生）脈澀陰氣已竭，已難挽救（澀者死），宜攻補兼施 汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。(217) 二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者

9、，下之則愈，宜大承氣湯。(220) 腑實兼表證治汗出（發熱、惡寒、頭痛等）太陽表虛證 譫語（腹滿、便秘等）陽明腑實證表里同病證候治療：表解乃可治里（過經）誤治：過早使用下法，必導致邪熱內陷，里實更甚而語言錯亂 二陽并病，轉屬陽明腑實的證治 但發潮熱，手足漐漐汗出腸腑燥實 大便難熱結津傷 譫語熱擾心神轉變：太陽證罷表證已解證候治療：下之則愈大承氣湯二陽并病陽明三急下證（252、253、254）傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。（252）陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）急下：

10、指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下證，需緊急攻下，刻不容緩（病情）急下存陰：急引火熱之邪從大腸而出，使津液不致盡劫1.陽明腑實見“目中不了了，睛不和”目中不了了睛不和燥熱熾盛，灼爍灼陰，五臟六府之津氣將竭 ，不能上榮于目大便難燥屎內阻身微熱熱潛于里，外反微熱 無表里證無明顯的表證及里實證 病機：燥熱亢極，真陰枯竭治療：急下證候發熱（持續性）汗多（大汗淋漓）里熱亢極，逼津外亡2.陽明腑實見發熱、汗多3.誤汗傷津，見腹滿痛發展迅速，病程短病情重，硬滿疼痛拒按熱熾津竭，來勢兇猛汗后不解腹滿痛共性：邪熱灼陰，陰液將竭。 腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255） 陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，爲順也。負者，失也，互相克賊，名爲負也。脈滑而數者，