1、原發(fā)性肝癌 河南中醫(yī)學(xué)院趙長(zhǎng)普肝臟在人體中的部位肝臟大部分位于人體的右上腹部，小部分位于左上腹，是人體最大的實(shí)質(zhì)性重要臟器，是最大的消化腺。肝臟一般重約1200克-1600克，是腹腔中最大的器官消化系統(tǒng)總圖肝臟解剖圖（前面觀）肝臟解剖圖（下面觀）肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟肝臟在人體中的作用具體可概括為以下幾方面代謝功能膽汁生成、排泄解毒作用血液凝固功能 免疫功能概 述 原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌我國(guó)每年約有11萬人死于肝癌，占

2、全球肝癌死亡數(shù)的45本病可發(fā)生于任何年齡，以4049歲為最多，男女之比為241病因和發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān) 病因和發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎原發(fā)性肝癌患者約1/3有慢性肝炎史 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎標(biāo)志的陽性率可達(dá)90 研究表明，丙型病毒性肝炎亦與肝癌的發(fā)病密切相關(guān) 病毒性肝炎占原發(fā)性肝癌的1/3肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性率肝癌患者陽性率90 病因和發(fā)病機(jī)制黃曲霉毒被黃曲霉菌污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生能致肝癌 黃曲霉毒素B1(AFB1) AFBl與HBV感染有協(xié)同作用

3、病因和發(fā)病機(jī)制肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090 病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化 丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化的比例較高歐美國(guó)家，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化基礎(chǔ)上 血吸蟲病性肝纖維化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān) 病因和發(fā)病機(jī)制其他因素 飲用水污染 池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻 一些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等 嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性 病理 分型轉(zhuǎn)移途徑 大體形態(tài)分型 塊狀型 最多見癌塊直徑在5cm以上，大于l0cm者稱巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng) 結(jié)節(jié)型一般直徑不超過5cm，多數(shù)在肝右葉 彌漫型肝大不明顯，甚至反可縮小 小癌型 孤

4、立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm 結(jié)節(jié)型為最常見，為單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，常伴有肝硬化巨塊型肝癌呈單發(fā)的大塊狀，也可由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，直徑常在10cm以上，中央有壞死和出血彌漫型肝癌最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)組織學(xué)分型 肝細(xì)胞型 約占肝癌的90癌細(xì)胞呈多角形或圓形 膽管細(xì)胞型此型少見癌細(xì)胞呈立方形或柱狀 混合型 上述二型同時(shí)存在，或呈過渡形態(tài) 更少見肝細(xì)胞癌最多見，鏡下為多形性和明顯異型性，癌細(xì)胞呈多角型，核大，核仁明顯，可見多核巨細(xì)胞，癌細(xì)胞排列呈束狀或團(tuán)塊狀，構(gòu)成實(shí)體性癌巢 膽管細(xì)胞癌較少見，鏡下癌細(xì)胞呈柱狀或立方狀，多排列呈不典型的腺管狀結(jié)

5、構(gòu)，管腔內(nèi)或癌細(xì)胞漿內(nèi)常有粘液而無膽汁，間質(zhì)纖維組織較多混合型肝癌極少見，鏡下肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌可同時(shí)存在，但以肝細(xì)胞癌成分居多轉(zhuǎn)移途徑 血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見 肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的幾達(dá)半數(shù) 淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多 種植轉(zhuǎn)移較少見 血性腹水、胸水 卵巢腫瘤臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：占半數(shù)以上多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛 肝腫大：90以上 肝臟呈進(jìn)行性大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛 肝硬化征象：脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán) 黃疸：在晚期出現(xiàn) 全身性表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 轉(zhuǎn)移灶癥狀 并發(fā)癥 肝性

6、腦?。焊伟┙K末期的并發(fā)癥 上消化道出血：約占肝癌死亡原因的15 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死 繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腸道感染 實(shí)驗(yàn)室或其檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)超聲顯像 電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT） X線肝血管造影 磁共振顯像（MRI）檢查 肝穿刺活檢 剖腹探查 腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)甲胎蛋白(AFP) AFP大于500ug/L持續(xù)4周AFP由低濃度逐漸升高不降A(chǔ)FP在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周 注：活動(dòng)性慢性肝炎和肝硬化病例有2045的AFP呈低濃度陽性，多不超過200gL 腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶(GGT2) GGT在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可提高

7、到90，特異性達(dá) 腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)異常凝血酶原(AP) 250ug/L為陽性 肝細(xì)胞癌患者的陽性率為67 腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)-L-巖藻糖苷酶(AFU) 肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高超過1l0nkatL 注：肝硬化、慢性肝炎時(shí)假陽性較高 腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)其他酸性同工鐵蛋白(AIF)醛縮酶A（ALD-A）5核苷酸磷酸二脂酶同工酶V（5NPDV） 診斷對(duì)凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選做上述其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn) 2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)如下 AFP

8、400g/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫快的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者 AFP400g/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物（AP、GGT2、AFP、AFU等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者 鑒別診斷 繼發(fā)性肝癌確診的關(guān)鍵在于病理檢查和找到肝外原發(fā)癌的證據(jù) 肝硬化活動(dòng)性肝病肝膿腫 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 肝非癌

9、性占位性病變 肝血管瘤、多囊肝、包蟲病 治療 肝癌的治療目標(biāo)有三點(diǎn)根治延長(zhǎng)生存期減輕痛苦，提高生存質(zhì)量 我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌變小肝癌再切除治療原則：早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。治療方案首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞:經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)肝動(dòng)脈插管化療32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射(PEI)微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT)中西結(jié)合、免疫治療、基因治療手術(shù)治療 目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法 手術(shù)適應(yīng)證為患者全身情況良好，無嚴(yán)重心、腎、脾功能的損害

10、肝功能代償良好無明顯黃疸、腹水，下肢無水腫無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)腫瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治療者較小或局限的復(fù)發(fā)性肝癌有切除的可能者肝內(nèi)占位經(jīng)各種檢查不能完全排除惡性腫瘤而又易于切除者 全身化療 常用順鉑(DDP)、阿霉素類、絲裂霉素、5一Fu等藥物近年新藥如去氧氟尿苷、卡培他濱為5FU的前體，可經(jīng)腫瘤內(nèi)酶的代謝作用轉(zhuǎn)化為5FU，大大提高腫瘤內(nèi)的5FU濃度 放射治療 原發(fā)性肝癌對(duì)放射治療不甚敏感 近年由于定位方法和放射能源的改進(jìn)，療效有所提高 60Co和直線加速器 局部治療 經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法(PEI)是用無水乙醇(酒精)直接注射到腫瘤中，使癌細(xì)胞脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生效果 射頻消融(RFA)、氬氦刀、微波凝固、激光、高功率超聲聚焦 (PMcT)、電化學(xué)療法(EcT) 以上均為通過物理方法局部高溫或低溫冷凍能使腫瘤組織凝固壞死達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的 肝動(dòng)脈化療栓塞治療 （TACE） 對(duì)肝癌有很好的療效，可明顯提高患者的3年生存率，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 生物和免疫治療 干擾素腫瘤壞死因子（TNF）白細(xì)胞介素2（IL2） 中醫(yī)治療 辨證施治、攻補(bǔ)兼施 活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒 中藥與化療、放療合用時(shí)，以扶正、健脾、滋陰為主 并發(fā)癥的治療 肝癌結(jié)節(jié)破裂 肝動(dòng)脈結(jié)扎、大網(wǎng)膜包裹填塞、噴灑止血藥或緊急肝動(dòng)脈栓塞