1、浮腫及血尿查因2021/4/260病史介紹 患兒，女，11歲因“雙下肢浮腫10天，血尿3天”于2017-07-06入院。患兒入院10余天前因上呼吸道感染后出現浮腫，眼瞼浮腫不明顯，以雙下肢為甚，非凹陷性，伴頭暈，偶有嘔吐，偶有腰痛。3天前出現肉眼血尿，呈棕紅色，伴少尿，無尿頻、尿急、尿痛，無發熱。于長沙市三醫院就診，考慮“急性腎小球腎炎”，予以“阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、硝苯地平降血壓、利尿”等對癥處理，患兒頭暈、嘔吐、浮腫較前好轉，仍有肉眼血尿，為求進一步診治來我院。患兒自起病以來精神、食欲尚可，大便正常，體重較前增加2kg.2021/4/261既往史：反復“化膿性扁桃體炎”病史，余無特殊。

2、個人史：G1P1，孕足月平產，生長發育與同齡兒相符。久居長沙市，否認血吸蟲疫水接觸史，否認毒物接觸史 。家族史：父母體健，無近親婚配，無類似病史可詢，否認家族性遺傳病史。病史介紹2021/4/262入院查體體溫：36.5，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：112/66mmHg，體重：46kg 發育正常，查體合作。雙眼瞼無明顯浮腫，咽部稍充血，扁桃體腫大，少許膜狀膿性分泌物。頸軟，呼吸規整，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心率80次分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及。左腎區輕叩擊痛，右腎無叩痛。腸鳴音4次/分。病理征未引出

3、。2021/4/263輔助檢查 門診檢查結果：PPD皮試（2017-07-03長沙市三醫院）：大小約0.5cm1.2cm,伴瘙癢；尿常規（2017-07-03長沙市三醫院）：尿潛血：2+，尿蛋白1+，紅細胞96個/HP，余均陰性。抗“O”（2017-07-03長沙市三醫院）：1110IU/ML。胸片（2017-07-03長沙市三醫院）：肺紋理增粗，未見明顯實質性病變。心隔影正常；腹部B超（2017-07-04長沙市三醫院）:肝脾大小請結合臨床，腎臟未見明顯異常。2021/4/264入院診斷浮腫、血尿查因：1）急性腎小球腎炎 2） IGA腎病？ 3）風濕結締組織疾病？ 2021/4/265入院后

4、檢查（7.7）尿常規：顏色血尿，濁度渾濁，白細胞1429.90個/ul，紅細胞3607.00個/ul，管型3.27個/ul，隱血3+，白細胞3+，尿蛋白3+，紅細胞3+/HPF，白細胞3+/HPF，病理管型0-3/HPF，余均陰性。（7.7）免疫風濕全套：免疫球蛋白A2.96G/L，免疫球蛋白G14.4G/L，免疫球蛋白M1.38G/L，補體C30.22G/L，補體C40.28G/L，類風濕因子11.5IU/ml，抗O2450IU/ml，高敏C反應蛋白0.78mg/l.（7.12）免疫全套：補體C3 0.59G/L，余均正常。（7.7）尿沉渣：顏色棕紅色，濁度混濁，潛血3+，蛋白質3+，紅細胞

5、總數2185/ul，白細胞總數107/ul，紅細胞總數滿視野/ml，均一形15%，變異形85%，白細胞10-30/HP，蛋白質定性3+，余均陰性。(7.8) 24小時尿蛋白定量為：14.5mg/kgEB病毒抗體：EB-VCA-IgG127U/ml，EB-VCA-IgM10.0U/ml，EB-EA-IgG8.68U/mL，EB-NA-IgG550U/mL。 EB病毒DNA2.46E+02CopIes.血脂：總膽固醇5.80mmol/L，余均陰性。白蛋白35.1g/l。總IgE104.45IU/ML, ESR:36ml/h2021/4/266入院后檢查（7.6）直接抗人球蛋白實驗IgG:+，對照:

6、陰性；C3:陰性，對照:陰性；多特:+，對照:陰性;（7.14）直接抗人球蛋白實驗IgG:+ 對照:陰性，C3:陰性 對照:陰性，多特:+ 對照:陰性； （7.7）B-R：WBC8.06109/L，ANC%:57.6%，L%:27.6%，HGB109g/L，PLT322109/L。 （7.8）B-R：WBC:8.82109/L，ANC%:56.4%，L%:31.8%，HGB：103g/L，PLT:276109/L，； （7.12）B-R:WBC:7.37109/L，ANC%:48.8%，L%:34.1%118g/L，PLT248109/L，網織紅細胞百分率0.78%，網織紅細胞絕對值34.21

7、09/L ； 血清鐵蛋白、血清維生素未見明顯異常；2021/4/267入院后檢查狼瘡全套、肺炎支衣原體抗體、巨細胞病毒、結核感染T細胞檢測、凝血功能、電解質、肝腎功能、血糖、心肌酶、24小時尿鈣、大便常規未見明顯異常。左腎“胡桃夾”征陽性。心臟彩超未見明顯異常。2021/4/268病例特點患兒，女，11歲。反復扁桃體化膿，10天前有上呼吸道感染。浮腫10天，血尿3天。最高血壓140/70mmHg;抗O：2450IU/ml, ESR：36ml/h； (7.7)補體C3:0.22G/L,(7.12)補體C3：0.59G/L；兩次直接抗人球蛋白實驗均呈強陽性；兩次Coombs試驗陽性原因？進一步檢查

8、2021/4/2699、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/12202

9、2/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12概念：是一組急性起病，以兩側腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎癥為主要病理特征的疾病，常為感染后免疫反應引起。分型：急性鏈球菌感染后腎小

10、球腎炎 （acute poststreptococcal glomerulnephrius）非鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（non- poststreptococcal acute glomerulonephritis）急性腎小球腎炎2021/4/26119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-

11、Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個

12、人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12急性腎小球腎炎概念病因不一發病機理不一起病急臨床：血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低檢查 2021/4/2613病因感染是AGN的主要原因，常見于上呼吸道和皮膚感染。1.細菌2.病毒3.支原體、立克次體等。急性腎小球腎炎2021/4/2614 發病機理病因尚不清楚免疫介導損傷：循環免疫復合物（CIC） 原位免疫復合物致病 抗基底膜抗體 自身抗體 細胞免疫異常參與。2021/4/2615臨床表現前驅感染和一般表現血尿、蛋白尿水腫（部位、性質、程度）高血壓、少尿及氮質血癥2021/4

13、/2616實驗室檢查1.尿常規2.血液檢查：稀釋性貧血、血沉升高3.腎功能4.鏈球菌感染診治：ASO升高5.血清補體：C3降低2021/4/2617診斷與鑒別診斷典型鏈球菌感染后腎炎診斷鏈球菌感染史臨床癥狀實驗室檢查：ASO升高、C3降低2021/4/2618其他病原體引起的感染后腎炎慢性腎炎急性發作急進性腎炎腎病綜合癥鑒別診斷2021/4/2619原則：對癥治療為主的綜合性治療措施 重癥處理防治并發癥保護腎功能促進自然恢復治療2021/4/2620病程與預后2021/4/2621患兒VCUG下攝片12021/4/2622VCUG結論 該患兒排尿性膀胱尿道造影（ VCUG ）示：膀胱內可見大量

14、高密度造影劑充填，膀胱顯影良好，形態規則，膀胱壁清晰光整，左側輸尿管、腎盂、腎盞內可見大量造影劑進入，管壁光整，管腔稍擴張，管腔內未見明顯造影劑充盈缺損，右側輸尿管內未見明顯造影劑進入。診斷結論：提示膀胱-左側輸尿管返流（級） 2021/4/2623膀胱輸尿管返流示意圖2021/4/2624VCUG的影像評價返流的分級依賴于排泄性膀胱尿道造影檢查。：僅尿液返流入輸尿管，輸尿管及腎盞形態正常：尿液返流進入無擴張的腎盞，輸尿管及腎盞形態正常：尿液返流入腎集合系統，伴腎盞邊緣變鈍（失去正常腎盞的“尖釘樣”外觀）：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹窿角完全消失，大多數腎盞保持乳頭壓跡：輸尿管

15、嚴重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴重擴張，大多數腎盞不顯乳頭壓跡 2021/4/26252021/4/2626VUR分級2021/4/2627腎動態顯像2021/4/2628腎動態顯像“彈丸”式靜脈注射99mTc-DTPA后即刻行動態顯像一、腎動態灌注現象：雙腎血流灌注正常，灌注高峰存二、腎動態現象：雙腎顯影，位置、形態大小均未見異常，邊緣尚完整雙腎皮質攝取及排泄顯像劑速率正常，腎實質內放射性分布尚均勻。膀胱可見顯影。三、DTPA腎圖：雙腎圖未見明顯異常。四、CFR：左腎：196.53ml/min，右腎：130.54ml/min。診斷意見：雙腎血流灌注及濾過功能未見明顯異常。 2021/4/2629

16、最終診斷1.膀胱-左側輸尿管返流（ 級） 2.尿路感染（大腸埃希菌）3.化膿性扁桃體炎2021/4/2630VUR治療1歲以內： 均予持續抗生素預防 頻繁的UTI外科或內鏡糾正VUR是首選 持續高級別返流應考慮外科治療1-5歲： 所有擴張性返流（-）抗生素預防為首選，高級別返流或腎實質異常，可選擇外科修復 無癥狀低級別返流，可密切監視2021/4/2631隨訪管理 兒童膀胱輸尿管返流患者的管理：有必要持續監測兒童的整體健康，有關VUR具體測試將取決于臨床情況和下面描述的任何因素可能表明持續或進行性腎損傷的可能。準則適用于所有的兒童，不論年齡臨床： 1：每年一般性評價，包括血壓、身高、體重的監測

17、。 2：每年進行蛋白尿和菌尿尿液分析，包括尿培養及藥敏如果尿檢提示感染2021/4/2632隨訪管理影像檢查 每12個月進行超聲檢查，以監測腎發育及任何實質性瘢痕。排尿性膀胱尿道造影：推薦12個月和24個月之間。有證據表明間隔時間較長的病人在隨訪研究中的自發緩解率更低（即那些高等級的VUR分級III-V返流，膀胱或腸道功能障礙，及年長兒童）2021/4/263334Thank You 2021/4/26349、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:35:27

18、PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 2022*12-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 22*12-7月-22*12 July 202216、業余生活要有意義，不要越軌。*7/12/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*12-7月-22謝謝大家2021/4/26359、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:27 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生