1、腰椎間孔的解剖與臨床2021/4/261要點提示熟悉椎間孔的解剖構成掌握椎間管內神經通道及內/外口概念掌握椎間孔韌帶解剖及相鄰組織結構理解椎管及側隱窩和盤黃間隙的概念熟悉造成椎管狹窄的病理因素了解與椎間孔相關的臨床意義2021/4/262【腰椎的功能】腰椎具有支持、活動和保護三大功能支持功能由椎體承擔,鄰近韌帶輔助完成,形成腰椎乃至整個脊柱良好的支撐框架活動功能主要由上下椎體間的椎間盤和小關節等完成,椎間盤和左右兩個小關節統稱為三關節復合體保護功能主要是指椎管、椎間孔等對鄰近神經、血管和內臟等所起的保護作用2021/4/2632021/4/2642021/4/2652021/4/2662021

2、/4/267椎管:脊柱的全部椎孔借助韌帶等組織相連,組成椎管脊髓和馬尾神經、脊神經等神經傳導系統從腰椎的椎管內由內向外通過椎管病變會導致腰與脊神經支配區痛L1以下無脊髓，僅為馬尾神經2021/4/268椎 管椎管由椎孔連接而成, 分中央區、側區、后區和椎間孔四部分椎管是脊髓/硬膜囊/神經根/腦脊液/硬膜外脂肪和動脈和靜脈叢等所占據的骨纖維性管道2021/4/2692021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/

3、11/2022 10:54:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022

4、/7/117/11/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/11側隱窩側隱窩: 椎管向側方延伸的狹窄間隙，主要存在于三葉形椎管，存在于下位兩個腰椎 側隱窩分為上下兩部分，上部為骨關節部，下部為骨性部 側隱窩上部為骨關節部(盤-黃間隙)前為纖維環、椎體上后緣 后為上關節突/關節囊/黃韌帶及下關節突前緣,外為椎間孔，內向硬脊膜囊開放 側隱窩下部為骨性部,前為椎體后面;后為椎板峽部;內為硬膜囊;外為椎弓根;外下椎間孔內口,呈一扁

5、三角間隙 側隱窩內含有離開硬膜囊后穿出椎間孔前的一段神經2021/4/2612側隱窩、椎間孔正好在相鄰兩個椎體間盤同一水平。腰神經根起始部于側隱窩正常其橫切面構成一個近/等邊三角形側隱窩及神經根通道有足夠空間, 神經根不會受擠壓或刺激2021/4/2613腰盤黃間隙腰椎管的兩側部分平對椎間盤者稱盤黃間隙,平對椎體者稱側隱窩,其中央部分稱中央管盤黃間隙的前壁為椎間盤側部,后壁為上關節突及其前的黃韌帶,向外通連椎間管,向下續側隱窩有人稱之為椎間盤后間隙,有人稱之為側隱窩上份盤黃間隙內主要是硬膜囊側部及其包容的馬尾神經盤黃間隙可因椎間盤后突/黃韌帶增厚或上關節突骨贅內聚而縮窄,這時受壓迫的是下1位甚

6、至是2位的馬尾神經,即神經根硬膜囊內段2021/4/26142021/4/2615椎間孔上、下界為椎弓根,前界為椎體和椎間盤后外側面,后界為椎間關節囊,黃韌帶外側緣構成部分椎間孔后界椎間孔呈上寬下窄耳狀形,自上而下逐漸變小中立位到屈曲，椎間孔面積增大，而從中立位到背伸，椎間孔面積減少 本孔為腰神經根和供應椎管內軟組織和骨結構血運的血管、神經出椎管處2021/4/2616正常椎間孔高度2030mm,上部有效寬度810mm,面積40160mm2腰椎間孔上下徑小于15mm時可壓迫脊神經根.椎間孔上下徑均明顯大于相應椎間孔前后徑, 加之椎弓根上下緣很少骨質增生,故椎間孔狹窄自上下方向壓迫脊神經根機率低

7、于前后方向 2021/4/26172021/4/2618各部椎間孔大小,深淺各異, 椎間孔均呈短管狀.椎間孔一詞并不確切,稱椎間管合適椎間管分四壁二口,上壁為上位椎弓根的下緣,下壁為下位椎弓根的上緣,前壁或內側壁在各部不完全相同腰椎間管前壁:上部為上位椎體后緣,下部為下位椎體后緣.三者高度比例,上位椎體占距最多, 下位椎體占距最少,椎間盤占距介上述二者之間。后壁:為椎間關節和關節囊前黃韌帶。腰黃韌帶最厚面積大,達椎間關節囊前壁。二口:內口朝向椎管,外口朝向脊柱外側面2021/4/26192021/4/2620 上關節突棘是成人胸腰椎骨性結構，腰椎上關節突棘除參與腰段椎管后外側壁外，還參與椎間孔

8、內口后壁的構成。此外，椎間孔骨刺是一種正常變異可類似于鐘乳石樣由峽部伸出, 或類似于石筍狀由椎弓根發出、進入神經孔 椎間盤的高度直接影響椎間孔的高度與面積。在椎間盤高度變化的同時，椎間孔的尺徑、面積和形態也隨之發生變化 2021/4/2621神經通道腰段的神經通道分為盤黃間隙/側隱窩/椎間管和脊神經后支通道等腰神經出椎間管后即分為前支和后支,后支及其分支在行程中有數處穿過骨性纖維管,在其內可受到卡壓腰神經(1-4)后支骨性纖維管,位于椎間孔后外方,橫突根部上緣處.L5神經后支的骨性纖維管分前后兩段2021/4/2622神經根管位于椎間側方的椎間孔,為神經根穿出的骨纖維性管道,腰段前壁為上一椎體

9、和其下方椎間盤,后壁為上位椎骨的椎弓下切跡,下壁為下位椎骨的椎弓上切跡腰神經根管前為椎體后面和椎間盤，后為黃韌帶和關節突關節，上、下分別為椎上切跡和椎下切跡 2021/4/2623腰神經根管上腰部(Ll-3)神經根管分兩段:(1)椎管內段:L1-3神經根在相應椎體的下中l/3水平從硬膜囊發出,在橢圓形椎管的側部,以大于45的傾斜角行向外下,至相應椎弓根下緣入椎間孔,其整個椎管內行程長46mm,直徑細,前后間隙大(2)椎間孔段:神經根繞相應椎弓根的下緣,從椎間孔寬大的上份走出,盡管較粗大的神經節位于神經根將要出椎間孔部,但在椎間孔內,神經根周圍間隙仍較大2021/4/2624椎間孔處的神經根通道

10、下位腰神經根行程長,毗鄰結構復雜.穿經的孔道為“骨纖維性管”,包括內側份的側隱窩和外側份的椎間孔有人將神經根管分三部分:椎間盤后間隙、側隱窩和椎間孔也有人將神經根管分A、B、C三段還有將椎間孔分為三個區，由內向外分別為入口區、中央區和出口區神經根由內向外分別穿過各區或段2021/4/2625腰椎間孔前后徑從上到下依次變小,腰神經根的橫斷面大,腰椎間孔長度較長,腰神經根斜行穿過椎間孔, 故腰神經根在椎間孔的長度較椎間孔長神經根管分A、B、C三段, 神經根從硬膜囊發出至椎弓峽部內緣為A段,B段為椎間管,C段為椎間孔外口周圍的區域椎間孔內有神經根/伴行血管/脂肪組織/骨膜及軟組織2021/4/262

11、62021/4/26272021/4/2628以上、下椎弓根的內側緣連線和外側緣連線為界限，將椎間孔分為三個區，由內向外分別為入口區、中央區和出口區，神經根由內向外分別穿過各區2021/4/26292021/4/26302021/4/26312021/4/26322021/4/2633神經根自硬膜囊到出椎間孔的孔道稱神經根管神經根管可分椎管內及椎間管內兩部分, 近部即臨床上的側隱窩部, 是自硬膜囊到椎弓峽部段, 其后壁是上關節突、椎板、黃韌帶, 外側為椎弓根, 前壁則是椎體的后外側部及間盤組織遠部為椎間管部, 上下界為椎弓根, 底為上位椎體后下緣/椎間盤和下位椎體的后上緣, 頂部為黃韌帶組織腰

12、神經管是由不動的骨結構(椎體/椎弓/椎板)及可動的非骨性結構(椎間盤/黃韌帶/關節囊等)共同構成2021/4/26342021/4/26352021/4/26362021/4/26372021/4/26382021/4/2639椎間孔內韌帶椎間孔內韌帶是骨膜或椎管內和椎弓根膜性結構的延續。直到2000年才確認了它們在組織學上屬于韌帶組織。椎間孔中央區內附著于神經根周圍的韌帶結構統稱為椎間孔內韌帶椎間孔中央區韌帶和出口區橫韌帶主要成分為致密的結締組織，以膠原纖維為主，呈波浪形、排列緊密，膠原纖維中含有大量的彈性纖維2021/4/2640椎間孔韌帶椎間孔韌帶是指位于椎間孔內外的韌帶結構。1969年

13、Golub與Silverman首先較為詳細地研究了椎間孔韌帶。椎間孔韌帶分類：包括橫孔韌帶及體橫韌帶。前者是指椎間孔內的韌帶, 根據其在椎間孔內部位不同可分橫孔上韌帶、橫孔下韌帶, 以橫孔下韌帶多見。橫孔上韌帶起自椎弓根與橫突的夾角處, 止于同位椎體的外下緣或椎間盤的側壁, 有動靜脈分支和交感神經從內上方的孔隙中通過; 橫孔下韌帶橫跨于椎上切跡, 起自上關節突前面的骨緣, 水平向前走行, 橫孔上下韌帶中有脊神經通過體橫韌帶位于椎間孔的外面,從橫突連于椎體或椎間盤,分為體橫上韌帶和體橫下韌帶。前者指從橫突的下面斜向前下至椎體、椎間盤或下位椎體的外上緣,后者指從橫突的上面斜向前至椎體或椎間盤202

14、1/4/2641腰椎間孔韌帶是由腰方肌筋膜延續凝聚而成，也可能來自后縱韌帶，即為后縱韌帶在椎間管處的延續。體橫下韌帶L1無，而L5最多橫孔韌帶與體橫韌帶是最常見的兩種椎間孔韌帶這些韌帶將椎間孔分為上下兩部分, 腰神經根常在其上部分穿出通常認為椎間孔韌帶是人體正常的組織結構2021/4/2642橫孔下韌帶恒定存在,其分布于L1L3椎間孔內,L4和L5椎間孔內未發現橫孔下韌帶把位于孔內的韌帶命名為橫孔韌帶，其中橫過椎下切跡的稱橫孔上韌帶，橫過椎上切跡的稱橫孔下韌帶，位于椎間孔外面的韌帶為體橫韌帶，并依其位置分為體橫上韌帶和體橫下韌帶 體橫下韌帶來源可能為周圍肌肉筋膜的延續凝聚而成 2021/4/2

15、643椎間孔出口區橫韌帶位于椎間孔出口區，前方附于椎間盤側后面和上位椎體下緣側后，后方附于小關節囊，兩頭寬、中間窄。椎間孔出口區橫韌帶出現率73%椎間孔出口區橫韌帶將椎間孔出口區橫行劃分成上下兩個間隔，神經根從韌帶下間隔通過神經根和椎間孔出口區橫韌帶間沒有直接的接觸和附著，但該韌帶的存在減少了神經根通道在椎間孔出口區的截面積 2021/4/2644神經根斜行穿過椎間孔時,在椎間孔中央區的矢狀面上有膜性結構將神經根外膜鞘與椎間孔的內緣相連,呈環行,此膜性結構局部增厚形成韌帶,共4條4條韌帶圍繞著神經根，以神經根為中心在椎間孔中央區呈放射狀分布.韌帶具有一定的張力,將神經根從不同方向栓系在椎間孔的

16、內緣4條韌帶各自獨立,彼此通過間膜連成環形,在椎間孔中央區形成一個完整椎管內外的分隔但成一體2021/4/2645分布：體橫韌帶與橫孔韌帶出現不恒定,椎間孔內韌帶分布廣泛,上位椎間孔內韌帶分布較多,但無對稱性;橫孔韌帶、體橫韌帶的分布有各自特點,橫孔韌帶多位于上位腰椎,體橫韌帶多分布于下位腰椎幼兒時腰椎間孔也存在大量韌帶結構，故椎間孔韌帶是一種先天性結構,屬正常生理組織體橫韌帶是指位于椎間孔外面,覆蓋在神經根上的韌帶樣結構.正常情況下,覆蓋在椎間孔和神經根外,神經根從體橫韌帶的下方穿出椎間孔椎間孔韌帶存在變異與分叉,如變異為多個細小的纖維索,這些發育不全的纖維索將椎間孔分為多個細小的間隙,勢必

17、增加對椎間孔內組織結構的固定與限制作用2021/4/26462021/4/2647腰5骶1椎間孔區的韌帶 腰骶韌帶和腰骶弓狀筋膜恒定;椎體橫突韌帶少見,堅韌, 形似索狀.L5神經前支在后者深面的下方穿出椎間孔 腰骶韌帶是一片連接在L5橫突前下緣與髂翼上后間的致密結締組織帶,相當于橫突間韌帶,近似冠狀位。其內側緣游離, 與S1上關節突圍成一個向后開放的骨纖維孔,孔內有L5神經后支穿行。腰骶韌帶前面與L5神經前支及伴行血管毗鄰腰骶弓狀筋膜是一片覆蓋在L5S1椎間孔外側的扁闊筋膜。向上以兩束纖維分別附著于L5橫突前下緣和椎體后外側面;向前以一片寬闊的纖維附著在L5椎體、L5S1椎間盤和S1外側面;向

18、后下方,筋膜固定在腰骶韌帶前.腰骶弓狀筋膜下緣弓形向上游離L5S1椎間孔被筋膜分割成三個大小不同的小孔2021/4/2648 A. 橫孔韌帶橫孔韌帶包括橫孔上韌帶和橫孔下韌帶主要出現在上腰椎，即L1-32021/4/2649 B. 體橫韌帶、腰骶弓狀筋膜 二者主要出現在L5椎間孔2021/4/2650C. 橫突間韌帶腱弓 在L5椎間孔，腱弓與腰骶韌帶融合2021/4/2651L5/S1椎間孔2021/4/26522021/4/26532021/4/2654髂腰動脈腰支、L4動脈降支 L5椎間孔一般由髂腰動脈腰支或L4動脈降支供應。2021/4/2655腰椎間孔處動脈腰部為腰動脈及髂腰動脈, 在

19、盆部為骶正中動脈和骶外側動脈這些節段動脈發出的分支經椎間孔進入椎管, 一般在椎間孔處分為三支：一支向前到椎體, 一支向后到椎弓, 中間的一支沿脊神經根走行稱根動脈根動脈又分為前根動脈和后根動脈，供應脊神經前、后根和脊神經節的營養2021/4/26562021/4/26572021/4/2658脊支和背側支在椎間孔區先后發出,橫跨椎間孔.脊支發出細小分支進入神經根及椎間孔內,靠近椎間孔時,發出背側支.背側支繼續后行在橫突下, 供給后部骨骼和脊旁肌.在L4/5椎間孔上1/3處, 應注意L4A分支, 避免損傷.椎間孔下1/3區, 動脈分支相對少而細,故在該區操作出血相對較少 腰A從椎間孔前緣向外后內

20、發出分支在椎間孔外區,后支主干及其分支與出口腰神經前支的關系密切,血管呈“樹叉”狀從外側將神經包繞緊貼腰椎峽部外緣, 將后支血管及其分支推向外側, 是安全方法2021/4/2659腹側節段腰動脈根動脈（脊支）交通支）橫突前支脊神經節竇椎神經2021/4/26602021/4/2661腰椎間孔及其外側的靜脈 2021/4/2662椎管內外靜脈通過椎間孔交通2021/4/26632021/4/2664 椎間靜脈下支在L5椎間孔往往缺乏 椎間靜脈2021/4/2665腰靜脈和腰升靜脈 2021/4/2666髂腰靜脈腰支 2021/4/2667椎間孔內結締組織2021/4/2668椎間孔及其外側結構眾

21、多椎間盤2021/4/2669椎間孔內及外側結構神經根腰動脈前支根靜脈竇椎神經淋巴管脂肪結締組織2021/4/2670椎間孔入路臨床技術進展常用Yeung經Kambin安全三角區進入椎間盤內行間接椎間盤減壓YESS和經椎間孔進入椎管內行直接神經根松解和減壓TESSYSYESS手術視野下經單通道可完成直視下間盤切除和神經根減壓，也可看見硬膜外間隙、纖維環內外側壁和椎間盤內間隙。經椎間孔內Kambin安全三角區進入椎間盤，由椎間盤內向外逐步切除椎間盤組織。手術操作較安全、簡單和易掌握，但適應證相對狹窄，難以摘除脫出和游離椎間盤Hoogland通過逐級鉸除上關節突前下緣骨質,擴大椎間孔,將導管直接置

22、入椎管,在內窺鏡下,經硬脊膜前間隙直視下取出腰椎間盤.該技術能處理各種類型椎間盤突出,還能直接取出游離椎間盤,并可同時行椎間孔擴大成形.由于是經擴大后椎間孔進入椎管,套管易置入,不經Kambin三角進入盤內,可避免和降低穿刺與置管過程中對神經根和背根神經節損傷2021/4/2671示意圖由脊神經前后支、上關節突和橫突根上緣構成2021/4/2672安全三角區（橫突上緣三角工作區）椎間孔下1/3處臨床應用多通常稱三角工作區或Kambin三角脊神經前后支、上關節突和橫突根上緣構成73 2021/4/267312%三角工作區出現腰升靜脈或(和)椎間靜脈下支至腰靜脈的交通支 2021/4/267420

23、21/4/26751、橫突2、腰交感神經節3、腹腔交感神經4、交感神經交通支5、交感神經6、神經根7、前支8、后支9、竇椎神經10下位神經根11、下位后支12、乳突13、棘突骨板14、棘間韌帶15、棘上韌帶2021/4/26762021/4/26772021/4/26782021/4/26792021/4/26802021/4/26812021/4/26822021/4/26832021/4/2684小 結下位腰椎的椎間孔應視為椎間管，椎間管呈內小外大的喇叭狀，有內外二口及上下前后四壁椎間管韌帶屬正常組織結構，保護著出入椎間管的神經根神經根通道在A和B段易受卡壓，而C段較為寬大，不易卡壓椎間孔位置深在,盲視下切割易損傷其組織結構椎間孔出口有眾多組織結構封閉，主要為神經根及血管，安全三角并非百分之百安全建立安全通道的導航可視化微創是今后的方向2021/4/26852021/4/26869、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:54:26 PM11、人總是珍惜為得到。11-7月-22*Jul-