1、主講人：xxxKnowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents腦出血護理查房及案例分析Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, cha

2、nge the picture, and have a good time.contents01.案例病史介紹03.護理問題及措施02.診療過程及用藥04.護理總結評價目 錄第壹部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents01 案例病史介紹姓名：方XX性別：女年齡：62歲主訴：突發

3、意識障礙4小時入院時間：20 xx年x月x日由急診收入我科既往史：高血壓 家族史：無遺傳病史，無類似患者患者于4小時前，無明顯誘因突發意識障礙，呼之不應；伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，后癥狀進行性加重；無肢體抽搐、口角抽搐、大小便失禁；急診送往我院，查頭顱CT提示： 1. 腦干腦出血。 2. 雙側基底節區、放射冠區多發腔隙性梗塞灶。 3. 腦萎縮。 4. 腦白質脫髓鞘樣變。患者基本信息患者現病史患者入院診斷：入院診斷：腦干出血，專科體查及一般情況。神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側I級；肌張力正常；急診帶入尿管。入院護

4、理評估：營養狀態：NRS2002評分為3 分，BMI19.22， 留置胃管；皮膚黏膜：破損，壓瘡風險評分23分；DVT風險評估：Autar深靜脈血栓風險評分為15分；排泄：留置尿管，入院前大便正常；ADL評分：0分,重度依賴；精神狀態：昏迷。第貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.cont

5、ents02 診療過程及用藥病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級， 右側I級；入院后嘔吐兩次， Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L；對癥處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日07:1010月19日11:50病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側II級，右側I級； Bp：149-151/98-100mmHg；對癥處理：持續控制血壓。予停留胃管。10月20日病人情況：GCS為10分，肌力：左側III級，右上肢II級，右下肢I級； 血壓為132-142/92-98mmHg；T：38.7；

6、 對癥處理 ：暫停硝酸甘油，尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0。病人情況：GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。 對癥處理：予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月24日10月28日病人情況：GCS為14分，左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力II級。示意頭部脹痛。 對癥處理：予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。10月29日10月30日病人情況及處理：間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體 訓練； 病人情況及處理 ：患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請疼痛科會診。

7、脫水藥：20%甘露醇 降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養神經：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星 護胃藥：奧美拉唑其他： 氯化鉀緩釋片 硝苯地平片 氟哌噻噸美利曲辛片 氨酚羥考酮用藥情況 項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.891264.2878.943.63.11452015-1-203.6143.02015-1-213.4143.22015-1-233.6141.92015-

8、1-273.6139.32015-1-288.951123.79實驗室指標提示存在感染及電解質紊亂第貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents03 護理問題及措施入院時急需解決的問題意識障礙潛在并發癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態改變尿潴留誤吸的風險DVT風險潛在問題有皮膚完整性

9、受損的危險營養失調低于機體需要量廢用性肌萎縮危險長期目標自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏19日，GCS評分3分，四肢肌力I級-II級； CT顯示為腦干出血，出血量為5ml。潛在并發癥：再出血，腦疝。病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監測有無顱高壓的表現：頭痛，噴射性嘔吐；遵醫囑：予甘露醇脫水、止血等處理；控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩定在132-142/92-98mmHg；避免誘發腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環境安靜；搖高床頭15-30促進頸靜脈回流。患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分 ；29日，MRI顯示腦干水腫較前吸收，

10、但仍腫脹；無再出血。依據問題護理結果19日，血鉀為3.1mmol/L。電解質紊亂：與低鉀血癥有關。與胃管內注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；觀察患者心電圖的表現、觀察有無腹脹；動態關注電解質情況。23日，血鉀為3.6mmol/L依據問題護理結果19日，Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45。有下肢深靜脈血栓的風險。密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；指導患者家屬行預防DVT發生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量；監測患者的D-二聚體及凝血四項的結果；建議患者家屬購買彈力襪；與主管醫師聯系行四肢靜脈血管彩超。家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法；患者四肢彩超沒有發生深靜脈血

11、栓；26日二聚體為587。依據問題護理結果19日，患者昏迷，小便失禁。排尿障礙。停留尿管常規護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；24日拔出尿管后患者可自排小便一次后出現膀胱脹，予再次留置尿管；28日再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規正常；仍未拔出尿管。依據問題護理結果19日，患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低。有便秘的風險。遵醫囑予補鉀；次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml；指導患者進行腹部順時針環形按摩，每日2-3次

12、，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準；3天內未排便，予開塞露注肛；與主管醫師溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。21日起，每1-2日排成型大便1次。依據問題護理結果19日，左上肢I級，左下肢II級，右側I級；Barthel指數評分0軀體移動障礙；廢用性肌萎縮。入院第一天給予良肢位擺放 ，防止下肢屈曲攣縮和足下垂；入院第二天生命體征平穩后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練；第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次；28日請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉；29日坐位訓練；鼓勵患者左手做力所能及的

13、日常生活活動：洗臉、梳頭等。每1-2日排成型大便1次。依據問題護理結果19日，左上肢I級，左下肢II級，右側I級；Barthel指數評分0軀體移動障礙；廢用性肌萎縮。用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次。專科護士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應采用逐漸增加角度的被動坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起1h/2-3次/天。每1-2日排成型大便1次。依據問題護理結果

14、19日，患者左面癱，患者左側面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質嘶啞、洼田飲水V。吞咽障礙：與疾病有關。顏面部按摩；口腔操、鼓腮；請康復科會診；指導家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓練患者的吞咽功能；床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）。患者能配合吞咽功能訓練。依據問題護理結果20日，NRS2002評分為3分。營養失調的風險。予力全平持續胃管泵入，現滴速65ml/h；每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；指導患者買益力佳，每天加6勺。28日，血紅蛋白為112g/L,紅細胞總數為3.79*109/L。依據問題護理結果27日，患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛；夜間睡眠差；

15、數字疼痛評分為8分。疼痛。播放輕音樂分散患者的注意力；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制家人的視頻與其分享；使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d；30日，患者疼痛評分為6分。依據問題護理結果27日，患者表現出心情低落；面部表情少露微笑；拒絕打針；想拔除胃管經口進食。焦慮。主動與患者溝通，鼓勵其內心的想法，對疾病預后以及身體缺陷的看法；向患者和家屬講解康復程度；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制家人的視頻與其分享；藥物：使用黛力新并注意其不良反應，10月30日與主管醫生溝通，加用奧氮平。患者積極配合治療，間中情緒不佳。依據問題護理結果第

16、貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents04 護理總結評價 時間 護理問題 解決程度 19日至30日 意識障礙 患者GCS評分由3分改善為14分 有誤吸的風險 患者未發生誤吸，但未拔除胃管 排便型態改變-便秘 已解決 排尿異常-與泌尿系感染有關 仍留置尿管 有營養失調的風險 血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風險 自理能力缺陷、移動障礙 ADL評分由0分-25分，患者的左上肢I級，左下肢II級，右側I 級改善為左側肢體肌力IV級，右側肢體