1、 糖皮質激素的臨床使用 總 論 腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥糖皮質激素應用的不良反響及處理對策腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么糖皮質激素在風濕科疾病的合理應用 糖皮質激素的臨床使用 腎上腺皮質激素來源天然的腎上腺皮質激素(adrenocortical hormones) 腎上腺皮質細胞利用血中膽固醇合成C21甾體 屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質激素,分為兩類: 與天然結構類似的化合物 對天然產物進行改構的化合物外源性糖皮質激素糖皮質激素活性4

2、鹽皮質激素活性 C1=C2雙鍵結構無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質活性 20鹽皮質活性 0糖皮質活性鹽皮質活性親脂性增加糖皮質活性5鹽皮質活性腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么糖皮質激素在風濕科疾病的合理應用 人工合成的腎上腺糖皮質激素的特點與血漿皮質激素結合球蛋白(CBG)結合較少，游離局部多；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質激素強，增強了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反響。腎上腺皮質激素分類人

3、工合成的腎上腺鹽皮質激素 醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質酮(deoxycortone acetate) 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為鹽皮質激素而無明顯糖皮質激 素作用 抗炎作用為氫化可的松的15倍 水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍腎上腺糖皮質激素分類按作用持續時間分類短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物 甲強龍、潑尼松、潑尼松龍、 作用時間為12-36小時長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖

4、皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么腎上腺糖皮質激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質激素維持生命, 影響糖、蛋白質、脂肪、水、電解質等物質代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝-機體調節糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機制： 抑制外周組織對葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過程 腎上腺糖皮質激素過多可出現類固醇性糖尿病, 缺乏那么可發生低血糖反響腎上腺糖皮質激素的生理作用蛋白質代謝 促進蛋白質分解代謝 抑制蛋白質

5、合成，導致負氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長脂肪代謝 促進脂肪分解- 直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，增加體內 總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺糖皮質激素的生理作用水和電解質代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質激素過多時與11-羥類固醇脫氫酶結合達飽和,故可與鹽皮質激素受體結合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導致水、鈉潴留和鉀喪失腎上腺糖皮質激素過多使組織蛋

6、白質分解增強,使鉀從細胞內釋出腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么糖皮質激素在風濕科疾病的合理應用腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗炎作用-藥理劑量 抑制感染性和非感染性炎性反響 對抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反響 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和 炎癥細胞浸潤 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕 形成腎上腺糖皮質激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗 原的反響抑制細胞介導的免疫反響和遲發性過敏反響減少T淋巴

7、細胞、單核細胞、嗜酸性細胞數目， 降低免疫球蛋白與細胞外表受體的結合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細胞向淋 巴母細胞轉化，抑制原發免疫反響的擴展腎上腺糖皮質激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復合物通過基底膜，減少補體成分及 免疫球蛋白濃度動物實驗 小劑量腎上腺糖皮質激素主要抑制細胞免疫 大劑量腎上腺糖皮質激素抑制B淋巴細胞轉化 成漿細胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、 抑制細胞因子降低機體防御功能，可致感染擴散加重腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性， 改善微循環穩定溶酶體膜，提高機體對細菌內毒素的耐 受力廣泛應用于各種嚴重休克

8、，特別是感染性休克的治療腎上腺糖皮質激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變血細胞與基質細胞的相互作用，改變粒細胞在骨 髓與外周血的相比照例，使外周血粒細胞數增多大劑量糖皮質激素可溶解淋巴細胞，減少淋巴細胞及 嗜酸性粒細胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時間提高中樞神經系統興奮性，出現欣快、沖動、失眠； 可誘發精神失常，兒童服用大劑量時可發生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大劑量可誘發或加重消化道潰瘍激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 軸抑制時間(天)短效可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松1

9、.68 - 121.25 - 1.50中效潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲強龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮質激素半衰期(血漿和生物) 皮質激素激素結合蛋白白蛋白可的松90（激素結合蛋白飽和后，與白蛋白結合）氫化可的松90（激素結合蛋白飽和后，與白蛋白結合）潑尼松70潑尼松龍70-90（與激素結合蛋白結合力強，可與內源性激素競爭結合，飽和后與白蛋白結合）甲強龍 174倍他米松 1 64地塞米松 1 7

10、7 糖皮質激素蛋白結合作用藥物名稱抗炎強度水鈉潴留強度等效劑量(mg)短效糖皮質激素( t1/2 36h )地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質激素糖鹽代謝作用不同糖皮質激素抗炎強度與免疫抑制強度相關性的研究 Langhoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強度優于其他同類藥物Erik Langhoff et al. Int. J. Immunopharmac, Vol 9,No.4,469-473,1987甲強龍地塞米松潑尼松龍 氫化可的松可的松 11 2.2 0.6 1 0腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺

11、糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么腎上腺糖皮質激素類藥物適應證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病 系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、原發性枯燥綜合征、多發性肌病/皮肌炎、系統性硬化癥和系統性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最根本治療免疫相關性疾病 風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性關節炎、特發性肺間質纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應性肺泡炎以及過敏性休克等腎上腺糖皮質激素類藥物適應證器官移植異體器官移植后免

12、疫排斥反響的預防及治療異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療嚴重感染或炎性反響嚴重細菌性疾病如中毒性細菌性痢疾、爆發型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質激素類藥物治療時，都要注意嚴格掌握適應證腎上腺糖皮質激素類藥物適應證預防某些炎性反響后遺癥早期應用可預防某些炎性反響后遺癥的發生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補充性應用糖皮質激素類藥物治療血液系統疾病特發性血小板減少性紫癜、

13、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯合化療，用于淋巴細胞腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤等疾病腎上腺糖皮質激素類藥物適應證內分泌性疾病補充或替代治療 治療原發性或繼發性(垂體性)腎上腺皮質功能減退癥 生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補充治療 增加劑量可作為腎上腺皮質功能減退癥的危象治療 治療合成腎上腺糖皮質激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性腎上腺皮質增生癥 21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷 治療甲狀腺危象、嚴重的Graves眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎 高鈣血癥腎上腺糖皮質激素類藥物適應證眼病虹膜炎、角膜炎、視網膜炎和視神經炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎

14、、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結節病、腦水腫、特發性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關節勞損等腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥糖皮質激素應用的不良反響及處理對策腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么糖皮質激素在風濕科疾病的合理應用腎上腺糖皮質激素類藥物使用慎用庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養不良患者及手術后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩定或有

15、精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發育，故兒童應慎用腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌對腎上腺糖皮質激素類藥物過敏者既往或現在患有嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術后、骨折、創傷修復期、單純皰疹性角、結膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應禁用。如必須用腎上腺糖皮質激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發性疾病，嚴密監測上述病情變化的

16、同時慎重使用腎上腺糖皮質激素類藥物。腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥糖皮質激素應用的不良反響及處理對策腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么GCs副作用的受累器官 腎上腺萎縮與藥物對HPA軸抑制有關 代謝糖尿病， Cushings綜合征，脂代謝異常 心血管系統高血壓 、血栓形成、血管炎 消化系統消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經系統行為、認知、情緒改變 免疫系統廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統骨質疏松和骨壞死，肌肉萎縮與藥物對HPA軸抑制有關，生長停滯 腎臟排鉀、保鈉

17、 皮膚痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口 愈合延遲 眼青光眼，白內障皮質激素對HPA 軸的抑制作用HPA 軸抑制時間(天)氫化考的松11.25 1.50強的松41.25 1.50強的松龍41.25 1.50甲強龍51.25 1.50氟羥強的松龍52.25貝他米松503.25地塞米松502.75糖皮質激素對HPA軸的抑制10倍8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮質醇晝夜節律隔天用美卓樂用地塞米松正常生物 18 - 36 h生物 36 - 54 hGCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushin

18、gs綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質疏松、壞死GCs主要副作用的發生機理(1)骨骼改變GCs主要副作用的發生機理(2)心血管系統鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素和兒茶酚胺反應增加高血壓GCs主要副作用的發生機理(3) 糖尿病促進肝糖異生蛋白質與脂肪分解血糖、血脂升高GCs主要副作用的發生機理(4) 免疫抑制淋巴細胞具有GCs高親和力受體GR, GC與GR結合后激活核酸內切酶， DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡GCs主要副作用的發生機理(5)消化道出血GCs 抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍

19、不愈、加重;GCs 促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血GCs引起的副作用與服用劑量的關系據英國Panoulas等報告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%. 其中： 281例未曾服用或服用GC少于3個月者，189例67.3%患有高血壓。 58例 每日服用 日、持續6個月以上者, 41例70.7% 發生高血壓；而59例每日服用 Prednisolone日、持續6個月以上者50例84.7% 發生高血壓。 (Rheumatology, 2021 47(1): 72-75)關于噴霧吸入GCs的副作用文獻報告：每日吸入 GCs 量 1.5mg 同樣會出現全身副作用 B. L

20、ipworth, Arch. Int Med, 1999腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么糖皮質激素在風濕科疾病的合理應用藥物治療相關影響因素有效性平安性具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質激素作用對HPA軸抑制作用小具有較強的抗炎活性治療指數高起效快藥效平穩肝功能不全是否適用激素名稱抗炎活性HPA軸抑制作用肝功能不全中效潑尼松中等 (4)較弱可長期使用潑尼松龍中等 (4) 較弱可長期使用甲強龍中等 (5)較弱可長期使用長效地塞米松強效(20-30

21、)最強不能長期使用倍他米松強效(25-30)最強不能長期使用腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么 應按不同治療目的選擇生理性 或藥理性的不同劑量生理劑量腎上腺糖皮質激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋白質、糖、脂肪、水、電解質代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應用劑量范圍很寬. 腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么腎上腺皮質激素類藥物的給藥途徑全身用藥(口服、注射)局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病， 應根據疾病種類及病情輕重程度選擇不同的 給藥途徑 根據病情變化適時改換給藥途徑 腎上腺皮質激素類藥物臨

22、床應用的根本原那么腎上腺皮質激素類藥物的不良反響應用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反響；應用藥理劑量時，不良反響多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關系。 應注意藥理劑量的不良反響 腎上腺糖皮質激素類藥物使用本卷須知劑量從足量開始長期使用后撤、停時逐漸減量長期用藥應尋找最適合的最小維持量出現反跳現象與藥物的血漿去除率有關應及時處理密切監測腎上腺糖皮質激素類藥物的不良反響防止GCs副作用的原那么嚴格掌握適應證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關的疾病時，慎重衡量應用 GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用預防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸

23、鹽抗酸藥或質子泵抑制劑合理膳食防止與肝素、NSAID類藥同時應用戒煙、酒一旦發生嚴重副作用，及時減、停GCs腎上腺糖皮質激素類藥物使用的本卷須知因服用后有抑制免疫系統的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應特別注意用藥期間應定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質、糞潛血，并進行眼科檢查長期大劑量應用時，還應注意定期行雙側髖關節X線片檢查及骨密度測定，必要時行MRI檢查以便早期發現股骨頭壞死及骨質疏松如需長期使用糖皮質激素應補充鈣和維生素D,以防止骨質疏松和骨折的發生對感染包括結核感染者，應定期行胸部X線片等相關檢查，并同時使用有效抗生素GCs撤停綜合征在長期服用GCs后，減量或停用時出現乏力、困倦

24、、納差、周身不適等病癥，為“激素撤停綜合征。注意與GCs副作用或疾病復發相鑒別 無指征濫用 有指征不敢用 品種和劑量的錯誤選擇 使用方法及療程的不合理安排 使用中忽略了嚴重副作用 不合理使用導致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命腎上腺糖皮質激素類藥物使用的不合理現象腎上腺皮質激素來源腎上腺皮質激素分類腎上腺糖皮質激素的生理作用腎上腺糖皮質激素的藥理作用腎上腺糖皮質激素類藥物適應證腎上腺糖皮質激素類藥物使用禁忌癥糖皮質激素應用的不良反響及處理對策腎上腺皮質激素類藥物臨床應用的根本原那么糖皮質激素在風濕科疾病的合理應用 糖皮質激素的臨床使用 SLE 大劑量糖皮質激素的臨床應用問題類風濕

25、性關節炎 糖皮質激素的臨床應用問題糖皮質激素在經典風濕性疾病中的臨床應用小劑量： 甲潑尼龍6mgd1以下 中劑量： 甲潑尼龍6mgd1 24mgd1 大劑量： 甲潑尼龍大于24mgd1 沖擊療法： 甲基潑尼松龍1gd1， 靜脈注，連用3天 維持治療量： 甲潑尼龍8mgd1以下 糖皮質激素的用量大劑量糖皮質激素沖擊療法1970年，廣泛應用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反響后應用于SLE或血管炎嚴重并發癥一般使用甲基潑尼松龍MEPMEP 1g/d3d，臨床反響可持續412周甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法IVMP)指的是短期內3-5天、大劑量每日10-20mg/kg或500-1,000mg應用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。靜脈沖擊(IV) MEP適應征適用于有嚴重器官損傷和/或危及生命臨床表現的SLE如： 神經精神狼瘡 肺出血 嚴重血液疾患 心肌病變 血管炎 急性腎功能損害等 SLE結論平安性IV MEP出現的不良反響：大多數為感染低白蛋白血癥的患者發生嚴重感染的風險大標準用法1g/d3d可引起嚴重感染并發癥 Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Se