1、重慶醫科大學附屬第一醫院綦江醫院重慶市綦江區人民醫院質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的合理應用綦江區人民醫院藥學部 一、質子泵抑制劑（proton-pump inhibitors,PPIs）概述 抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷貝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%PPIs的藥理作用 抑制胃酸 奧美拉唑20-40mg/d 蘭索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷貝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%PPIs的藥理作用 不同藥物的抑酸能力重慶市綦

2、江區人民醫院 抗酸藥：胃內PH大于4的時間僅為4小時 H2受體拮抗劑：胃內PH大于4的時間僅為8小時 質子泵抑制劑：胃內PH大于4的時間為18小時 PPIs的臨床應用重慶市綦江區人民醫院藥物疾病胃潰瘍十二指腸潰瘍反流性食管炎根除HP上消化道出血奧美拉唑（口服、注射）20-40mg20-40mg20-60mg20-40mg首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。蘭索拉唑（口服）30mg30mg30mg30-60mg泮托拉唑（口服、注射）40mg40mg40mg40mg雷貝拉唑（口服）20mg10-20mg20mg埃索美拉唑（口服、注射）20-40mg20mg首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h

3、維持。 對CYP2C19的抑制作用 CYP2C19抑制劑中，PPIs效果由強至弱排泄依次為：奧美拉唑蘭索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑（最弱）。重慶市綦江區人民醫院 PPI在特殊人群中的應用人群奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥C(禁用)BB（國內禁用）BB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童不推薦使用。嬰幼兒禁用。國外用于1歲以上兒童。不推薦使用，國外用于1歲以上兒童。無臨床資料，嬰幼兒禁用。國外用于1歲以上兒童。不推薦使用無臨床資料，國外用于1歲以上兒童。老年人無需調整15mg/日無需調整無需調整無需調整腎功能不全者無需調整15mg/日無需調整無需調整嚴重者慎用肝功能不全者

4、嚴重者酌情減量，不超過20mg/日15mg/日嚴重者慎用，不超過20mg/日嚴重者慎用慎用，嚴重者日劑量20mg。PPIs的不良反應長期應用（1年）胃嗜鉻細胞增生和類癌形成血清鐵、VitB12和白細胞等下降。髖骨骨折常見消化系統（腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心、腸道菌群紊亂）中樞神經系統：頭痛、頭暈泌尿、內分泌、造血等嚴重和新的橫紋肌溶解致幻覺1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發生變化，影響其他藥物吸收。如奧美拉唑20mg po qd+琥珀酸亞鐵0.2g po tid奧美拉唑20mg po qd+多潘立酮10mg po tid2.主要通過cyp450酶代謝，影響其他藥物的代謝。如奧美拉唑與氯吡格雷

5、的相互作用PPIs的藥物相互作用二、質子泵抑制劑預防應激性潰瘍(stress ulcer,SU)的應用應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機體在各類嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。因而，預防SU的救治危重癥患者不可忽視的環節。應激性潰瘍 （1）嚴重顱腦、頸脊髓外傷（又稱Cushing潰瘍） （2）嚴重燒傷，燒傷面積30%（又稱Curling潰瘍） （3）嚴重創傷、多發傷（創傷嚴重度評分16分） （4）各種困難、復雜的手術（如復雜肝臟手術、器官移植術，手術時

6、間在3小時以上者） （5）膿毒癥 （6）多臟器功能障礙綜合征（MODS) （7）休克或持續低血壓、心、肺、腦復蘇術后 （8）嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等 （9）心腦血管意外誘發SU最常見的應激源應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫學雜志2015.95（20）1555.15571、具有以下一項高危因素應使用預防藥物；（1）呼吸衰竭（機械通氣時間48h);（2）凝血機制障礙：國際標準化比值（INR）1.5,血小板正常值2倍；（3）1年內有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴重顱腦、勁脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分10分）；（5）嚴重燒傷（燒傷面積30%）；（6）嚴

7、重創傷、多發燒（創傷程度評分16）；應激ICU危重患者預防su的指征應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫學雜志2015.95（20）1555.1557應激性粘膜病變預防與治療-中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志20151、具有以下一項高危因素應使用預防藥物；（7）各種困難、復雜的手術，如復雜肝臟手術、器官移植、手術時間較長(3h)等；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)；（10）休克或持續低血壓（持續低血壓30min指收縮壓40mmHg）；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊

8、張等。ICU危重患者預防su的指征應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫學雜志2015.95（20）1555.1557應激性粘膜病變預防與治療-中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志20152、具有以下任意兩項高危因素時也應考慮使用預防藥物：（1）ICU住院時間1周；（2）糞便隱血持續時間3d;（3）大劑量使用糖皮質激素（劑量氫化可的松250mg/d）（4）合并使用非甾體類抗炎藥ICU危重患者預防su的指征1. 積極處理基礎疾病和危險因素，消除應激源。2.加強胃腸道監護：可插入胃管，定期定時監測胃液PH值，必要時進行24h胃內PH監測，并定期監測血紅蛋白水平及

9、糞便隱血試驗。3.應盡早腸內營養：早期腸內營養對于危重癥患者不僅具有營養支持作用，持續的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜屏障功能，可能對預防su有重要作用。預防SU的策略和措施4.高度重視圍手術期處理，盡量去除應激性潰瘍的危險因素，并采用快速康復措施減輕手術應激；對于需要急診手術的嚴重創傷、嚴重感染或感染性休克病人，應遵循損傷控制外科理念，避免在危重癥基礎上增加過重的手術應激，爭取以最小的創傷控制病情，待病情穩定后再擇期進行確定性手術。5.藥物預防的目標是控制胃內ph4。研究證實質子泵抑制劑（ppi）能夠迅速改變胃內酸性環境（ph6）。預防SU的策略和措施可選擇的藥物包括：抗酸藥、

10、胃粘膜保護劑、組胺-2受體拮抗劑（H2RA）、質子泵抑制劑（PPI）等。1.具備應激源但不具備高危因素的低風險人群： H2RA類：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均1次/d（藥效可持續12h）。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。預防SU的藥物選擇2.具備應激源同時具備一個高危因素的高風險人群：（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg， qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg， qd，雷貝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑20-40mg， qd， 首選口服，不能口服者才考慮靜脈

11、給予。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。對于非ICU的中高危人群，應在危險因素出現后，按照上述方法給藥。預防su的藥物選擇預防SU的藥物選擇3.具備應激源同時具備兩個或兩個以上高危因素的高風險人群： 靜脈給予奧美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg,q12h。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。 對于非ICU的高危人群，應在危險因素出現后靜脈注射或滴注PPI，使胃內PH迅速上升至4以上，藥物的用法同上。4.對擬做重大手術的患者，估計術后有并發SU可能者： 手術前開始應用口服PPI或H2RA以提高胃內PH值。（1）H2RA類：法莫替丁20mg，

12、雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-20mg，qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據藥物經濟學原則選擇藥物。預防su的藥物選擇發生SU的藥物治療 一旦發生su出血，應積極治療原發病，同時立即采取各種措施控制出血：推薦使用PPI針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。視情況可聯合應用生長抑素類藥物、止血藥物。 目前尚無明確的預防SU停藥指征，建議以患者臨床出血的風險降低，可耐受腸道營養、臨床癥狀開始好

13、轉或轉入普通病房為預防SU停藥時機。 對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術、嚴重燒傷）的患者，建議至能經口進食滿足所需營養時停藥。預防su的停藥時間抗血小板藥物非甾體抗炎藥糖皮質激素藥物相關性胃腸黏膜損害的質子泵抑制劑應用抗血小板藥物相關胃腸粘膜損害的PPIs預防應用的建議 PPIS是預防抗血小板藥物相關消化道損傷的首選藥物優，于米索前列醇等黏膜保護劑和H2RA。 建議根據患者具體情況，決定PPI聯合應用的時間，高危患者可在抗血小板藥物治療的前6個月聯合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。 2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯合應用，但是不

14、包括其他PPI。抗血小板藥物相關胃腸黏膜損害的PPIs預防應用的建議 約15%-30%應用NSAIDs和阿司匹林的患者會發生消化性潰瘍，其中2%-4%的患者可能發生潰瘍出血或穿孔。NSAIDs潰瘍并發癥預防建議NSAIDs潰瘍并發癥預防建議風險等級危險因素預防建議高風險1.曾有特別是近期發生潰瘍并發癥停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，則選用選擇性COX-2抑制劑加高劑量PPI2.存在2個以上危險因素中風險（1-2個危險因素）1.年齡65歲單獨選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加PPI2.高劑量NSAID和阿司匹林（包括低劑量）治療，或聯用兩種以上的NSAIDs3.有潰瘍病史但無并發癥4.合并應用NSAIDs和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質激素低風險（無