1、上海市社區高血壓疾病細節管理模式的探討和實踐 朱鼎良上海市高血壓研究所、上海瑞金醫院高血壓科盧偉 李新建上海市疾病預防控制中心120041998200019961992、1994腦防辦、心腦防辦相繼成立衛七項目實施市-區疾控-社區醫院網絡形成人民政府下發慢病中長期規劃衛生局下發社區高血壓防治指南2細節管理人力資源: 結構、質量、數量信息網絡: 反饋、共享醫生素質: 知識、技能、醫患關系管理銜接: 臨床診療、隨訪管理雙向轉診： 運作干預手段： 個體化 資源開發: 自我效能、家庭支持3 上海社區高血壓疾病細節管理項目（DMaP-Shanghai Study, 2006-2008年） 研究目的探討具

2、有上海特色，且可進一步推廣的高血壓社區管理模式從社區高血壓管理細節入手，提高管理效率從管理方法入手，提高血壓控制水平4組織結構圖領導組 專家組管理組區衛生局區疾病預防控制中心社區衛生服務中心患者5研究設計 多中心、開放、對照、非藥物隨訪研究上海市區4個社區衛生服務中心，各設1個管理組和1個對照組 高血壓患者，至少有1項可改變的心血管危險因素，血壓未達標 管理組按項目規定的細節管理要求、對照組按現行的管理方式進行隨訪管理 隨訪一年6研究終點主要終點：血壓達標率及平均血壓的改變 次要重點：高血壓患者可改變的心血管危險因素如腰圍，BMI，血脂及吸煙達標率及與基線相比的改變 ，心血管危險分級的變化，高

3、血壓患者藥物治療依從率及其改變，高血壓患者從社區醫院向上級醫院的應轉診率及轉診模式7 第三方評估項目中期（6個月）和末期（12個月）評估報告（干預效果和衛生經濟學） 臨床觀察評估報告 成本效果分析報告 滿意度調查報告 膳食習慣調查分析報告 運動干預分析報告由項目第三方分別評估并出具報告 8細節管理內容 (管理組)開展心血管危險分層設立社區健康管理專員使用為本項目開發的疾病管理信息系統個體化干預、自我管理和家庭支持加強社區醫生培訓加強雙向轉診9一、開展心血管危險分層樹立按多種危險因素分層進行綜合管理的理念分層依據 病史 （性別、年齡、家族史、吸煙） 體檢 （身高、體重、腰圍、血壓） 實驗室檢查

4、血尿常規、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心電圖 隨防頻度依據危險分層（低、中、高和很高危）10二、健康管理專員設置1. 每個社區設置2名健康管理專員（管理組）2. 條件; 具有良好的溝通技巧和合作意識、較為熟練的計算機操作技能、積極負責的工作態度和敬業精神、基本的項目管理知識和能力3. 招募: 優先在熟悉本社區情況的醫護人員中招募11健康管理專員職責 在患者與醫生間建立溝通橋梁 1. 協助社區分管醫生完成患者入組，提醒入組患者按時隨訪，及時將患者隨訪信息卡的資料錄入數據庫2. 幫助患者了解和執行本項目,尤其要求患者關注血壓及各種危險因素是否達標3. 采用電話或上門等方式進行健康教育,督促患者按

5、時服藥、改善不良生活方式，提高患者依從性4. 了解患者在執行干預方案時遇到的問題和困難，及時向分管醫生反映5. 對需要轉診的患者，幫助他們與上級醫院醫生約診12健康管理專員培訓行為指導技巧營養、運動指導煙草、壓力控制服務技巧電話隨訪隨訪溝通人際風格臨床治療基本診斷和治療藥物使用原則合并其他疾病的治療專員44講管理技巧自我管理家庭支持健康教育基本技能基礎體檢軟件操作疾病管理理念理念培養國外經驗介紹專員角色發展13三、疾病管理信息系統實時、動態、全程化管理（建擋、危險度評估、制定干預方案、實施和反饋、轉診記錄）信息共享 (醫生、管理專員、患者、項目組）健康管理專員工作平臺（信息登記、隨訪提醒、考核

6、）患者自我管理、互動和參與平臺（健康教育）整體管理平臺（人群信息匯總、數據分析、指標變化圖表）14每季度訪視1次，調整藥物治療方案以社區為單位開展多種形式的干預活動（健康教育大課堂、有獎問答、智力竟賽等）四、個體化干預、自我管理和家庭支持15五、加強社區醫生培訓14堂講座 內容：高血壓診斷、高血壓藥物治療、高血壓非藥物治療、高血壓并發癥處理、老年高血壓治療、高血壓社區防治策略等3級醫院醫生定期下社區16六、加強雙向轉診 制定轉診上級醫院的標準患者需要開始高血壓藥物治療懷疑繼發性高血壓重度高血壓經治療血壓未能控制達2-3月或控制后再復發懷疑出現新的并發癥或有靶器官損傷高血壓危象或其他高血壓急診1

7、7臨床觀察評估1442名高血壓患者來自上海市4家社區衛生服務中心（失訪46人, 隨訪率96.8%）管理組922人對照組474人18血壓 (管理后) 134142150140130120100 90 808286管理組 對照組SBPmmHg血壓水平 100 80 60 40 20 8134管理組 對照組 血壓達標率 收縮壓 舒張壓19血壓 (管理前后變化) 0 4 8 12 16 SBP, mmHg13.06.2 SBPP0.001管理組 對照組02468 DBP, mmHg7.93.6 DBPP0.001管理組 對照組 收縮壓 舒張壓 20血清膽固醇5.35.25.15.04.9 TC, mm

8、ol/L5.075.23TCP=0.001管理組 對照組 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TC, mmol/L0.240.07 TCP=0.002管理組 對照組 管理后水平 管理前后變化21血清甘油三酯2.12.01.91.81.7 TG, mmol/L1.842.03TGP=0.015管理組 對照組 -0.05 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TG mmol/L0.22-0.002 TGP=0.004管理組 對照組 管理后水平 管理前后變化22體重指數 (BMI） 管理后 管理前后變化25.225.024.824.624.4 BMI, kg/m22

9、4.625.1BMIP=0.006管理組 對照組 -0.10 0 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 BMI,kg/m20.29-0.08 BMIP0.001管理組 對照組23 腰圍 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 腰圍, cm1.78-0.05 腰圍P0.001管理后 管理前后變化腰圍, cm86.187.2腰圍P=0.017管理組 對照組管理組 對照組24吸煙（管理后） 支數/天 達標率141210 8 6 吸煙支數/天8.612.6P=0.005管理組 對照組n=142 n=6184.6%87.1%管理組 對照組吸煙達標率P =0.20425治療依從性

10、和轉診率與基線比較,管理組的末期藥物治療依從性有提高(P0.001），而對照組無變化；管理組末期藥物治療依從性(87.85%)高于對照組(72.78%, P0.001）管理組及對照組的末期轉診率均比基線有提高（P值均小于0.001），末期的“社區向上級醫院的轉診率”2組間無統計學差別。 管理組對照組基線末期變化基線末期變化完全依從性75.71%85.29% 73.84%72.78%-管理組及對照組完全依從性的自身比較 26膳食習慣（管理后）膳食習慣管理組對照組進餐規律96.50%*80.90%飲酒習慣8.60%*25.00%選食肥肉3.80%*20.60%油炸、煎9.20%*24.80%堅果2

11、4.80%*30.10%攝鹽習慣20.00%*31.40%選擇豆制品74.90%*61.70%選擇奶制品習慣69.10%*52.10%選擇海產品51.50%*36.70%選擇菌類食物71.70%*49.40%擇白肉食物69.20%*52.50%* 代表: P0.0527運動習慣高中低管理前后不同運動水平構成28運動習慣管理前后每周運動頻率5天變化量比較29滿意度管理組 對照組 10090807060 96.5基線 半年 末期9587.981.6百分比10090807060 95.5基線 半年 末期95.28783.2百分比醫生回答提問的解答態度醫生主動介紹疾病防治知識半年和末期的滿意度（比較滿

12、意+非常滿意）管理組對照組30滿意度調查離家近和醫生服務態度好是去社區就診的主要原因病人的主觀滿意度提高社區醫生能幫助患者了解自身的疾病情況，對患者提出的問題能耐心解答醫師服務態度和服務質量方面的改善，增強了社區醫生對病人的反應性31降壓成本效果管理組對照組管理-對照每年每例管理成本(元）968.8740.6228.2降低收縮壓（mmHg）12.956.186.77每降低1mmHg收縮壓的成本（元）74.81119.84-45.03降低舒張壓（mmHg）7.893.64.29每降低1mmHg舒張壓的成本（元）122.8205.7-82.9每降低1mmHg收縮壓或舒張壓的增量成本管理組更低！32成本效果分析項目節省了醫療衛生費用管理組總成本較高管理組增量成本較低每降低1mmHg 收縮壓，節省成本45元每降低1mmHg 舒張壓，節省成本83元33總結取得了良好的臨床效果血壓、體重、血脂等指標建立健康的膳食和運動行為建立良好膳食習慣，增加了運動量和運動頻率患者滿意度增加節約了醫療費用34高血壓細節管理項目的擴展擴大試點、延長干預周期，觀察遠期效果探索上海社區高血