1、慢性咳嗽分類和診治方式一、概 述咳嗽是最常見呼吸道癥狀之一；咳嗽原因眾多（不僅僅限于呼吸系統(tǒng)）；診治難度較大；誤診、誤治嚴重（5年以上，“支氣管炎”，重復檢查，抗生素濫用）；越來越重視，診療指南；需要加強多學科的協(xié)作。 咳嗽的診治指南意義重大克服以往的思維局限，全面、系統(tǒng)地認識咳嗽 ；規(guī)范了慢性咳嗽合理的診治程序；對不同類型的咳嗽給予了具體的診療指導方案。二、咳嗽的分類 根據(jù)咳嗽病程急性：8周三、慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類:1. 初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2. 胸部X線無明顯異常,即通常所說的不明原因慢性咳嗽： 以咳嗽為主要或惟一癥狀 咳嗽時間8周

2、胸部X線檢查無明顯異常四、慢性咳嗽的病因和治療慢性咳嗽的常見病因包括：1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）；2. 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又稱鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）；4. 嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;5. 變異性咳嗽（atoptic cough，AC）。 其他病因：氣

3、管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴張癥ACEI 誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。1. CVA定義：CVA 是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應性。診斷標準:慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率20%;支氣管擴張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加受體激動劑即可, 很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時間不少于8 周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA

4、可能有效，不推薦一線治療。預后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/31/2患者進展為典型哮喘。2. UACS / PNDS定義: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美國咳嗽診治指南建議用UACS 替代PNDS。病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常見病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。臨床表現(xiàn)：1. 癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應性鼻炎表現(xiàn);

5、鼻鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2. 體征：變應性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫， 鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;非變應性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變; 部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3. 輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。診斷: 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病， 癥狀

6、及體征差異較大， 且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無合并下氣道疾病、GERC 等復合病因的情況。治療：原則：依據(jù)導致PNDs 的基礎(chǔ)疾病而定非變應性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑。變應性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血劑。細菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延長使用時間；長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用;同時聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3 個月以上。第一代抗組胺劑3周

7、,鼻用減充血劑1周。必要時手術(shù)。4. EB定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標準: EB 臨床表現(xiàn)缺乏特征性, 部分表現(xiàn)類似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常；痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例2.5%；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療：對糖皮質(zhì)激素治療反應良好,支氣管擴張劑治療無效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可

8、聯(lián)合應用潑尼松口服,每天1020mg,持續(xù)37d。3. GERC定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管, 導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應。 GERD：1. 非糜爛性反流病（NERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占5080%；2. 糜爛性食管炎（EE）；3. Barrett食管（BE）。診斷標準: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主；24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分（國內(nèi)標準，歐美為）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）75%；

9、排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀， 但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。診斷性治療：對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。治療: 調(diào)整生活

10、方式: 減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食； 避免進食酸性、油膩食物及飲料； 避免飲用咖啡及吸煙； 高枕臥位, 升高床頭。制酸藥: 時間要求3個月以上,一般需24周方顯療效。 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 首選； H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動力藥胃粘膜保護劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮。5. AC診斷：目前尚無公認的標準，以下標準供參考：1. 慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2. 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；3. 具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史； 變應原皮試陽性；血清總IgE 或特異性IgE 增高；咳嗽

11、敏感性增高。治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（37天）口服糖皮質(zhì)激素。其他病因：氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國內(nèi)并不罕見，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X 線胸片無明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。ACEI 誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在1030，占慢性咳嗽病因的13。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復雜；先常見病，后少見病；診斷和治療應同步或順序進行；條件

12、不具備時，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進行診斷性治療；部分有效應考慮咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因診斷程序1. 詢問病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2. X 線胸片檢查；3. 肺功能檢查；4. 通氣功能正常、BPT陰性，進行誘導痰檢查，以診斷EB。5. 存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACS/PNDS 治療； 治療12 周癥狀 無改善者，可攝鼻竇CT 或行鼻咽鏡檢查。6. 如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進行24h食管pH值 監(jiān)測;無條件者可進行經(jīng)驗性治療。7. 懷疑變應性咳嗽者，可行變應原皮試、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測。8. 通過上述檢查仍不能確診，應考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查；9. 經(jīng)相應治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立；10 . 部分患者可同時存在多種病因。2005版慢性咳嗽診斷程序2009版慢性咳嗽診斷程序六、診斷性治療 CVAUACSEBAC GERC病史和體格檢查胸部X線檢查戒煙或停用ACEI，觀察4周肺功能+氣道高反應性鼻竇平片、變應評價誘導痰檢查24小時食道pH值測定纖支鏡、肺CT、鼻竇CT或非侵入性心臟檢查美國：慢性咳嗽的病因確診率88100%。根據(jù)診斷進行特異性治療，成功率為8498%Irwin RS.et al. N Engl