1、心律失常的分類、病因、發(fā)生機制和治療方案學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)1講述心律失常的分類、病因、發(fā)生機制2認識各種常見心律失常的心電圖特點3記住各種常見心律失常的臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點4.能對常見心律失常做出診斷并制定初步治療方案 定義 心律失常是指由于各種原因?qū)е滦呐K激動的起源、頻率、節(jié)律及激動傳導(dǎo)速度與順序的異常。第一節(jié) 概 述 一、 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負責(zé)正常激動形成和傳導(dǎo)的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和浦肯野纖維 網(wǎng)等幾個部分。 二、分類按產(chǎn)生原理自律性異常折返形成觸發(fā)激動傳導(dǎo)異常按起源部位竇性、房性、房室交界性室性 按心律失常心率的快慢 快速性心律失

2、常 緩慢性心律失常 根據(jù)心律失常時循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后 良性 惡性 三、心律失常的發(fā)病機制 心律失常發(fā)生的基本機制包括激動形成改變、激動傳導(dǎo)異常或兩者兼有之。 四、心律失常的診斷 1.病史 病史通常能提供對診斷有用的線索 心律失常的存在與否及其類型；心律失常的誘因：煙、咖啡、運動及精神刺激等；心律失常頻繁程度、起病方式；心律失常對病人造成的影響。 (二) 體格檢查 1心率的快慢、是否整齊 整齊的心律多為竇性節(jié)律、完全性房室傳導(dǎo)阻滯；期前收縮、心房顫動則心律不規(guī)則。 2心音強度改變 對心律失常也有重要幫助，如期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等均有心音強弱的改變。 (三) 心電圖檢查 心電圖檢

3、查是目前診斷心律失常最重要的檢查技術(shù)，應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。并記錄清楚顯示P波導(dǎo)聯(lián)的心電圖長條以備分析，通常選擇導(dǎo)聯(lián)或V1導(dǎo)聯(lián)。 常規(guī)心電圖 (四) 動態(tài)心電圖 動態(tài)心電圖可了解心悸與暈厥的發(fā)生是否和心律失常有關(guān)；心律失常或心肌缺血與日常活動的關(guān)系以及晝夜分布特征，協(xié)助評價抗心律失常藥物的療效，起搏器療效及是否出現(xiàn)功能障礙等。 動 態(tài) 心 電 圖 (Holter) (五) 其他 如經(jīng)食管心電圖、臨床心電生理檢查等。 食 道 調(diào) 搏 心內(nèi)電生理檢查五、心律失常的治療（一）一般治療原則 心律失常的治療應(yīng)包括發(fā)作時治療與預(yù)防發(fā)作。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。(二) 治療方法1心

4、理治療 病人多有心悸不適感而產(chǎn)生焦慮、緊張，因此，需給予安慰和解釋。心理因素和外周環(huán)境對心律失常的影響，是一項不可忽視的治療措施，可酌用鎮(zhèn)靜藥物。2病因治療 是治療心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失常可消除。3抗心律失常藥物 為心律失常最常選用的治療方法。 4機械刺激 通常用刺激咽部誘發(fā)惡心、嘔吐；做Valsalva動作；按壓頸動脈竇；壓迫眼球等以刺激迷走神經(jīng)使其張力增加達到治療陣發(fā)性室上性心動過速的目的。5電復(fù)律 抗心律失常藥物未能收到滿意療效，許多異位性快速性心律失常可行直流電復(fù)律；非同步直流電復(fù)律則用于心室撲動和心室顫動。6.介入性治療 包括人工心臟起搏器、經(jīng)導(dǎo)管電消融術(shù)、外科手

5、術(shù)治療。第二節(jié) 竇性心律失常一、竇性心動過速 成人竇性心率超過100次/分，稱為竇性心動過速。(一) 病因1生理性 吸煙、飲茶、咖啡、體力活動、情緒激動等。2病理性 發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3藥物作用 阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等。(二) 心電圖特點1P波 、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2P-R間期 秒。3P-P間距差 不超過秒。4頻率 大多在100160次/分。 竇性心動過速(三) 治療1一般不必治療。2治療針對病因及誘發(fā)因素。3. 受體阻滯劑 如普萘洛爾、美托洛爾等可用于減慢心率。二、 竇性心動過緩 成人竇性心律低于60次/分，稱為竇性心動過緩。(

6、一) 病因1生理性 長期體育鍛煉或重體力勞動者、老年人、睡眠時等。2病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，傷寒等。3藥物作用 洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、擬膽堿藥物、胺碘酮等。(二) 心電圖特點 1P波 、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。2P-R間期 秒。3P-P間距差 不超過秒。頻率 大多4060次/分。竇性心動過緩(三) 治療1主要治療基本病因。2藥物治療 可用阿托品、異丙腎上腺素等。3持久嚴(yán)重的竇性心動過緩則應(yīng)考慮安裝永久性心臟起搏器治療。第三節(jié) 期 前 收 縮 期前收縮是最常見的心律失常，多為異位起搏點興奮性增高形成折返激動引起。按異位起搏點

7、部位的不同，可分為房性、房室交界區(qū)性、室性三種，其中以室性期前收縮最為常見，房性次之，房室交界區(qū)性較少見。 (一) 病因1生理性 見于情緒激動、大量吸煙、飲酒、濃茶、咖啡等。2病理性 見于各種心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。3藥物作用 如洋地黃、腎上腺素、異丙腎上腺素等。4其他 如缺氧、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鈣血癥等)、心臟手術(shù)和心導(dǎo)管檢查等。(二) 臨床表現(xiàn)1癥狀(1) 原發(fā)病癥狀。(2) 偶發(fā)期前收縮或病人不敏感時，可無癥狀，或偶有心臟停搏感。(3) 頻發(fā)或病人敏感時可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、頭暈等；如原有腦血管或冠狀動脈粥樣硬化的病人，甚至可引起暈厥或心絞痛。2體征(1

8、) 原發(fā)病體征。(2) 脈搏脫漏。(3) 聽診 在基本心律之間，可發(fā)現(xiàn)提前的第一心音增強、第二心音減弱的現(xiàn)象，其后有一較長的間歇。(三) 心電圖特點1.房性期前收縮(1) 提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。(2) P-R間期秒。(3) QRS波群正常，也可因差異傳導(dǎo)而寬大畸形；未下傳的房性期前收縮則P波后無QRS波群。(4) 不完全性代償間歇。X 50次/分，則傳導(dǎo)阻滯本身無需治療，但應(yīng)避免使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物。3二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯的治療(1) 首選治療 可用異丙腎上腺素、麻黃堿以提高心室率，預(yù)防阿-斯綜合征的發(fā)生。(2) 內(nèi)科治療無效或反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征者，應(yīng)安裝人工心臟起搏器。目標(biāo)檢測一、 單選題1逆行的P波是指：A P波、aVF直立,aVR倒置 B P波 aVR直立, 、aVF倒置C P波振幅大于0.25 mV D P-R大于0.12 秒E P波增寬大于秒2引起心房顫動最常見的原因是A 心肌炎 B 風(fēng)心病二尖瓣狹窄C 冠心病 D 甲亢性心臟病E 高血