1、2021年新版GOLD指南要點(diǎn)解讀主講人：程繼榮關(guān)于GOLD1998年，在美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織協(xié)作下，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)防治全球建議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)開始啟動(dòng)實(shí)施。其目的是為了提高對(duì)慢阻肺的認(rèn)知、管理和重視。并于2001年發(fā)表了第一份報(bào)告，即慢阻肺診斷、治療和預(yù)防的全球建議。10余年來(lái)，GOLD科學(xué)委員會(huì)通過(guò)檢索和篩選出有影響力的研究結(jié)果，對(duì)GOLD報(bào)告進(jìn)行了不斷的更新。自2021年1月至12月，在新檢索出的312篇學(xué)術(shù)論文中，GOLD科學(xué)委員會(huì)認(rèn)

2、為其中有31篇對(duì)2021年1月發(fā)布的GOLD報(bào)告產(chǎn)生影響。基于這些最新研究，發(fā)布于2021年1月的GOLD更新報(bào)告在延續(xù)原有的框架和中心內(nèi)容的根底上對(duì)其有些內(nèi)容進(jìn)行了修改和增加，而有關(guān)慢阻肺的定義、病情評(píng)估、穩(wěn)定期及加重期的治療，與2021年發(fā)布的報(bào)告相比，并無(wú)原那么上的變動(dòng)。一、哮喘-慢阻肺重疊綜合征以全文形式再次予以發(fā)布2021年GOLD和全球哮喘防治建議(GINA)科學(xué)委員會(huì)共同商定并正式提出哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)的名稱，在GOLD 2021年報(bào)告中只做了簡(jiǎn)要的背景摘要，在GINA 2021年報(bào)告正式全文發(fā)表。此次，GOLD 2021年更新版專門設(shè)附錄以全文形式介紹了ACOS

3、，包括定義、臨床特征描述、臨床上如何分步確定ACOS(五步法)等。與GINA 2021年報(bào)告的ACOS局部相比，GOLD 2021年更新版并未做任何修訂和更新。ACOS以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特征，又有慢阻肺的一些特征。當(dāng)患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的條目數(shù)量相似時(shí)，就應(yīng)該考慮ACOS的診斷。繼而，如果吸入支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)的比值，同時(shí)伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限時(shí)，那么符合ACOS診斷。ACOS的提出具有臨床實(shí)際意義，當(dāng)患者同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的特點(diǎn)時(shí)，至少專家共識(shí)給我們提出了一個(gè)可接受的疾病名稱。而且該局部患者病情重，肺

4、功能下降快，預(yù)后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應(yīng)引起高度重視。但是，ACOS仍然存在很多問(wèn)題有待解決：(1)由于我們此前進(jìn)行的所有哮喘和慢阻肺的臨床試驗(yàn)，ACOS患者都是盡量被排除在外的，目前對(duì)ACOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完全統(tǒng)一，因此，ACOS章節(jié)的制訂大多基于專家共識(shí)，而不是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(2)ACOS是在哮喘和慢阻肺各自定義的根底上提出的一種對(duì)其臨床特征的描述，而并非一個(gè)正式的定義。ACOS是哮喘和慢阻肺的合并存在，還是慢性氣流受限疾病中的一個(gè)特殊亞型？對(duì)此問(wèn)題指南并未提及。(3)有關(guān)病情評(píng)估和治療方面，ACOS患者的病情評(píng)估是按照慢阻肺的病情評(píng)估體系(ABCD分組)還是按照哮喘病程監(jiān)測(cè)體系？治

5、療策略是按照ABCD分組結(jié)果選擇治療方案還是按照哮喘的3個(gè)環(huán)節(jié)5個(gè)階段進(jìn)行治療？這些問(wèn)題目前尚不清楚。(4)從2021年1月GOLD正式提出ACOS至今已一年過(guò)去，ACOS未做任何修訂和更新，令人略感失望，但也說(shuō)明很多問(wèn)題還有待進(jìn)一步深入研究二、吸入糖皮質(zhì)激素的使用及撤除依照慢阻肺防治全球策略，目前不主張慢阻肺患者單獨(dú)吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)治療，臨床多與長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，如受體沖動(dòng)劑聯(lián)合使用。對(duì)于FEV160%預(yù)計(jì)值的患者，ICS能改善病癥、提高生活質(zhì)量，減少急性加重頻率(A類證據(jù))，目前推薦慢阻肺C級(jí)和D級(jí)患者使用。但由于ICS存在一定的副作用，尤其是近年來(lái)報(bào)道可導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。在G

6、OLD 2021年報(bào)告中提到，局部患者突然停用ICS可能導(dǎo)致急性加重。GOLD 2021更新版中新增加引用一篇發(fā)表于2021年?新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志?的文獻(xiàn)，也稱為WISDOM研究。該研究結(jié)果顯示：重度和極重度穩(wěn)定期慢阻肺患者分別接受噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松(1 000 g/d)三藥聯(lián)合吸入治療6周，隨后局部患者在12周內(nèi)逐漸停用氟替卡松后，雖然肺功能明顯下降(FEV1谷值在18周時(shí)下降38 ml，在52周時(shí)下降43 ml)，但并不增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于吸入激素有顧慮的患者或出現(xiàn)明顯不良反響的患者，可考慮在34個(gè)月內(nèi)逐步停用ICS，但可能同時(shí)需應(yīng)用兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。在慢阻肺治療中如何

7、均衡保存與撤除吸入激素的利弊，還需綜合考慮。三、中國(guó)慢阻肺循證醫(yī)學(xué)研究逐漸走向世界氧化應(yīng)激和黏液高分泌在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。乙酰半胱氨酸是一種的有效黏液溶解劑，可降低痰液黏度和彈性，改善黏液纖毛去除功能并調(diào)節(jié)炎癥反響，還具有直接和間接抗氧化特性。GOLD2021年更新版報(bào)告中新增加引用一篇發(fā)表于2021年?柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)?的文獻(xiàn)，并明確提出：對(duì)于GOLD 2級(jí)患者，大劑量N-乙酰半胱氨酸(1200 mg/d)可以明顯降低其急性加重頻率。這項(xiàng)研究是迄今為止乙酰半胱氨酸在慢阻肺長(zhǎng)期應(yīng)用最大的一項(xiàng)前瞻性、分層-隨機(jī)化、雙盲、撫慰劑平行對(duì)照、多中心研究的臨床試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱PANTHEON研究)，

8、由我國(guó)鐘南山院士牽頭，34家中國(guó)醫(yī)院參與，共入選了1006例中重度慢阻肺患者。這也是繼羧甲司坦的PEACE研究之后，我國(guó)的臨床試驗(yàn)再次作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被GOLD引用，顯示出我國(guó)臨床試驗(yàn)研究的日趨進(jìn)步。四、慢阻肺穩(wěn)定期、COPD病癥評(píng)估 、COPD綜合評(píng)估 、COPD穩(wěn)定期的藥物治療 、COPD穩(wěn)定期的其他治療、COPD非藥物治療方案、 COPD病癥評(píng)估 、COPD綜合評(píng)估患者分組首選建議替代建議其他可用選擇ASA毒蕈堿受體拮抗劑,pm;或SA 2受體激動(dòng)劑,pmLa毒蕈堿受體拮抗劑;或LA2受體激動(dòng)劑；或SA2受體激動(dòng)劑+SA毒蕈堿受體拮抗劑茶堿類BLA毒蕈堿受體拮抗劑;或LA2 受體激動(dòng)劑L

9、A毒蕈堿受體拮抗劑LA2受體激動(dòng)劑 SA2受體激動(dòng)劑和/或SA毒蕈堿受體拮抗劑; 茶堿類CICSLA 2受體激動(dòng)劑或LA毒蕈堿受體拮抗劑LA毒蕈堿受體拮抗劑+LA2受體激動(dòng)劑;或LA毒蕈堿受體拮抗劑+PDE-4抑制劑;或LA2受體激動(dòng)劑PDE-4抑制劑DICSLA2受體激動(dòng)劑和/或LA毒蕈堿受體拮抗劑 ICSLA 2受體激動(dòng)劑LA毒蕈堿受體拮抗劑;或ICSLA 2受體激動(dòng)劑PDE-4抑制劑;或LA毒蕈堿受體拮抗劑LA 2受體激動(dòng)劑;或LA毒蕈堿受體拮抗劑PDE-4抑制劑 羧甲半胱胺酸;SA=2受體激動(dòng)劑和/或SA毒蕈堿受體拮抗劑；茶堿類藥物 、COPD穩(wěn)定期的藥物治療1、支氣管舒張劑COPD患

10、者病癥管理的核心1優(yōu)先推薦吸入制劑2無(wú)論選擇2受體沖動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕┙o情況和每一個(gè)患者的反響比方病癥緩解的程度、副作用等來(lái)決定3支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕病癥。4長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者病癥上更加有效。5長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其病癥和健康狀況。6與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。2、吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善病癥、提高肺

11、功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期維持治療。3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療對(duì)于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的根底上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。4、口服糖皮質(zhì)激素不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。5、磷酸二酯酶4抑制劑對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管

12、炎病癥且處于GOLD3、4期的患者，磷酸二酯酶4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。6、甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，甲基黃嘌呤類藥物與撫慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和病癥獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1增加更多，并且減輕患者的氣促病癥。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使

13、用支氣管舒張劑后患者的肺功能。 、COPD穩(wěn)定期的其他治療1、新型長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑以及復(fù)合制劑：支氣管擴(kuò)張劑一直是治療慢阻肺的核心藥物，繼GOLD2021把兩種新型長(zhǎng)效抗膽堿能包括阿地溴銨和格隆溴銨列入慢阻肺的藥物治療表之后，GOLD2021更新版又新增加了另外一種新型長(zhǎng)效抗膽堿能藥蕪地溴銨(Umeclidinium)，推薦吸入劑量為g，1次/d。Umeclidinium干粉劑(商品名Incruse)，已獲得歐盟、加拿大、美國(guó)和日本等國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的批準(zhǔn)用于治療慢阻肺，可更好地改善患者肺功能，減少短效2受體沖動(dòng)劑的應(yīng)用。此外，關(guān)于2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥的復(fù)合制劑，我們一直應(yīng)

14、用的是短效藥物沙丁胺醇/異丙托溴銨的復(fù)方制劑，而在GOLD2021更新版首次把長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑(LABA)與長(zhǎng)效抗膽堿能藥(LAMA)的復(fù)合制劑(即將兩種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑置于同一個(gè)吸入裝置)，列入慢阻肺的藥物治療表中，包括印達(dá)特羅/格隆溴銨復(fù)合制劑(85/43g)和維蘭特羅/蕪地溴銨復(fù)合制劑(25/62.5g)。2、維生素D：維生素D原本是人們與佝僂癥抗?fàn)幍陌l(fā)現(xiàn)，而近年來(lái)越來(lái)越多的證據(jù)說(shuō)明，低水平的維生素D和腫瘤、糖尿病、心臟病，以及呼吸系統(tǒng)疾病中的肺結(jié)核、吸煙相關(guān)肺損害、兒童呼吸道感染密切相關(guān)。很多慢阻肺患者確實(shí)存在血清25-羥維生素D水平降低。Lehouck等8的研究顯示，中度極重度慢阻肺

15、患者，每4周補(bǔ)充10萬(wàn)U維生素D，維持1年。對(duì)患者首次急性加重的時(shí)間、急性加重頻率、肺功能、生活質(zhì)量、病死率均無(wú)顯著影響。GOLD2021年更新版明確提出，目前尚沒有證據(jù)顯示補(bǔ)充維生素D會(huì)對(duì)慢阻肺急性加重產(chǎn)生影響；但是，該研究中30例血清25-羥維生素D水平嚴(yán)重降低(10g/L)的慢阻肺患者，補(bǔ)充維生素D后，慢阻肺急性加重率明顯下降。而且該臨床試驗(yàn)不是多中心研究，樣本量不夠大(182例)。因此，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行亞組分析，可能會(huì)帶來(lái)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。3、他汀類降脂藥：他汀類藥物獨(dú)立于降脂作用之外的多效性如抗炎、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡和改善血管內(nèi)皮功能等效應(yīng)，近年來(lái)日益受到重視。一項(xiàng)納入885

16、例患者、45個(gè)中心的前瞻性隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照研究(STATCOPE研究)結(jié)果顯示：辛伐他汀(40mg/d)口服1236個(gè)月，雖可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和總膽固醇水平明顯下降，但對(duì)急性加重頻率沒有影響比次/(人年)，P0.549。這一陰性結(jié)果也被明確寫入GOLD 2021年更新版中。4、西地那非：GOLD2021年更新版新增一項(xiàng)有關(guān)西地那非的隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究，其結(jié)果顯示：對(duì)于慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的患者，西地那非(20mg，3次/d)，同時(shí)聯(lián)合康復(fù)治療3個(gè)月，對(duì)患者活動(dòng)耐量無(wú)顯著影響10。5、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：對(duì)于慢阻肺并發(fā)慢性高碳酸血癥的患者，有時(shí)臨床醫(yī)師可能會(huì)推薦長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣。鑒于

17、2021年發(fā)表的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在健康狀況和生存率方面得出不一致的結(jié)果11,12，GOLD2021年更新版指出，目前的證據(jù)尚缺乏以對(duì)此項(xiàng)治療制定推薦意見。6、經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)：隨著呼吸介入技術(shù)的開展，采用支氣管鏡肺減容術(shù)(如活瓣、膠、彈簧圈)治療非均質(zhì)性肺氣腫一度成為追逐的熱點(diǎn)。但GOLD2021年報(bào)告中明確提出：目前尚沒有足夠的證據(jù)確定支氣管鏡肺減容術(shù)在以肺氣腫為主的慢阻肺患者中的治療地位，無(wú)法確定其風(fēng)險(xiǎn)效益比和本錢效益比。這些技術(shù)在獲得更多的數(shù)據(jù)資料支持之前，不應(yīng)該用于超出臨床試驗(yàn)之外。7、綜合保健方案：GOLD 2021年報(bào)告首次提出綜合保健方案(Integrate CareProgr

18、am)的概念。慢阻肺是一個(gè)復(fù)雜的疾病，需要醫(yī)療保健人士的多方面密切合作和綜合管理。從原那么上講，采用正式的結(jié)構(gòu)式方案，明確每一個(gè)局部的職責(zé)，可以使得方案更加高效和有效。一項(xiàng)對(duì)26項(xiàng)小型研究的Meta分析結(jié)果顯示，綜合保健方案雖然可更好改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量，減少住院次數(shù)和住院時(shí)間，但并不影響其病死率。而另一項(xiàng)大規(guī)模多中心研究那么未能證實(shí)這個(gè)結(jié)論。該研究入組的1086例患者，一組進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療護(hù)理，一組由全科醫(yī)師、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和專業(yè)的物理治療師組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行急性加重的早期識(shí)別和自我管理、戒煙、物理療法、監(jiān)測(cè)藥物依從性等綜合的管理干預(yù)，隨訪24個(gè)月后結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，綜

19、合保健組患者呼吸困難病癥、生活質(zhì)量、急性加重頻率均未見明顯改善。基于以上研究，GOLD2021報(bào)告認(rèn)為目前組織良好的綜合保健方案很重要，但作為正式工程未必能使所有患者均有所獲益。 、COPD非藥物治療方案五、慢阻肺急性加重(AECOPD)AECOPD是慢阻肺病程的重要組成局部。GOLD 2021中新增加了對(duì)AECOPD的危害以及影響因素的描述：因AECOPD導(dǎo)致住院的患者長(zhǎng)期預(yù)后不佳，5年內(nèi)病死率約50%。導(dǎo)致預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：高齡、低體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并癥(如心血管疾病或肺癌)，既往因AECOPD住院史、AECOPD的嚴(yán)重程度，以及出院后仍需長(zhǎng)期氧療等。呼吸道病癥重、生活質(zhì)量差、

20、肺功能差、活動(dòng)耐量低、CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚，也是影響AECOPD后遠(yuǎn)期生存率的危險(xiǎn)因素。1、如何評(píng)估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度1動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估使用于院內(nèi)患者：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO260mmHg，伴或不伴PaCO26.7 kpa50mmHg，提示為呼吸衰竭。2胸部X線影像對(duì)于排除其它診斷很有幫助。3心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查1全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無(wú)紅細(xì)胞增多癥或出血。2膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。3生化檢查有助于明確患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營(yíng)養(yǎng)不良。不建議在急性加重發(fā)作時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榇祟惢颊唠y以完成該項(xiàng)檢查，

21、且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。2、治療1氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為88%-92%。2支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。3全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能FEV1及動(dòng)脈低氧血癥PaO2；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：潑尼松40mg/天，療程5天。4抗生素：適用于具有以下3種主要病癥者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要病癥；需要機(jī)械通氣者。5輔助治療：可根據(jù)患者的病情適中選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡

22、對(duì)于使用利尿劑者尤須注意；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營(yíng)養(yǎng)支持等。AECOPD患者需要進(jìn)行住院評(píng)估或收住院情況癥狀明顯加重存在的嚴(yán)重COPD有新的體征出現(xiàn)急性加重發(fā)作且經(jīng)初始治療失敗存在嚴(yán)重的合并癥存在頻繁的急性加重發(fā)作高齡家庭支持不足六、慢阻肺與合并癥1、心血管疾病包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓：COPD的主要合并癥，也是COPD最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性受體阻滯劑不應(yīng)在COPD患者中使用。3認(rèn)知功能受損：GOLD2021年更新版中在第六章節(jié)慢阻肺與合并癥的末尾，新增加了慢阻肺與認(rèn)知功能受損的相關(guān)內(nèi)容：認(rèn)知功能受損是慢阻肺的特征之一，慢阻肺患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)增高。目

23、前對(duì)這一局部患者的治療獲益尚無(wú)研究證據(jù)，但當(dāng)伴有原發(fā)性癡呆時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估和治療2胃食管反流病(GERD)：GOLD2021年更新版中在第六章節(jié)“慢阻肺與合并癥的代謝綜合征局部，新增加了慢阻肺與GERD的相關(guān)內(nèi)容：GERD是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致慢阻肺患者生活質(zhì)量下降。GERD是一種全身性合并癥，會(huì)對(duì)F肺部病變?cè)斐捎绊懀渚唧w機(jī)制尚不清楚，可能不僅是單純的胃內(nèi)酸性物質(zhì)反流所致。質(zhì)子泵抑制劑是用來(lái)治療GERD的常用藥物，但對(duì)于合并慢阻肺的GERD，還需進(jìn)一步研究來(lái)確定其療效。此段內(nèi)容來(lái)自于COPDGene的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果：29%的慢阻肺患者合并有GERD，女性占50.9%；與

24、無(wú)GERD的患者相比，合并GERD的患者更多伴有慢性支氣管炎病癥和既往心血管事件，且呼吸困難程度更嚴(yán)重(MMRC評(píng)分比1.8)，生活質(zhì)量更差(SGRQ評(píng)分比)。多變量模型分析顯示，GERD與患者較差的生活質(zhì)量、既往頻繁的急性加重相關(guān)；同時(shí)，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，即使患者使用了質(zhì)子泵抑制劑，GERD也與遠(yuǎn)期頻繁的急性加重相關(guān)。眾所周知，GERD可誘發(fā)或加重哮喘，而GERD與慢阻肺的關(guān)系并沒有受到我們的足夠重視，以后還需進(jìn)一步研究。GOLD 關(guān)于單用 LAMA 有效性的描述： LAMA 是唯一 一個(gè) B、C、D 組慢阻肺患者的共同首選用藥，且不需要與其他藥物聯(lián)用。 在 C, D 組慢阻肺患者中，LABA

25、需與 ICS 聯(lián)用，且 ICS 的副作用明顯。 LAMA 是 A 組慢阻肺患者的備選藥物。 阿地溴銨和格隆溴銨在改善肺功能及呼吸困難方面與噻托溴銨有相似的成效，然而在其他效果方面那么缺乏更多的數(shù)據(jù)支持。 GOLD 關(guān)于 LAMA 加用其他藥物的描述： 極重度慢阻肺患者中，噻托溴銨加用 LABA/ICS三聯(lián)療法可有額外獲益，可能改善患者肺功能、生活質(zhì)量，減少急性加重發(fā)作頻率。 在預(yù)防急性加重方面，聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑是否比單獨(dú)應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物更有效，仍缺乏足夠證據(jù)。 GOLD 關(guān)于 LAMA 平安性的描述： LAMA 局部給藥全身吸收少，廣泛應(yīng)用藥物耐受性良好。 其主要的不良反響是口干。 思力華在 2021 年進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，是慢阻肺治療的一線用藥。布地奈德福莫特