1、WORD格式PAGE1 / NUMPAGES57ICU中血液凈化的應用指南2010-10-28點擊：1710ICU中血液凈化的應用指南血液凈化(bloodpurification)技術指各種連續或間斷清除體內過多水分、溶質方法的總稱，該技術是在腎臟替代治療技術的基礎上逐步發展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態。本指南僅對ICU中應用最多的腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)進行討論并提出建議。血液凈化概念和常見種類上世紀70年代末，RRT主要用于治療重癥急

2、性腎功能衰竭患者。隨著技術不斷發展，近30年，RRT已用于全身過度炎癥反應(如嚴重創傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發的特殊情況，如嚴重電解質紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫師應予掌握的基本技術。基于此，國內ICU有關專家根據循證醫學證據制定本指南。制定本指南的意義循證醫學證據按照Delphi分級標準(見表1)。循證醫學證據時間跨度為1999年1月至2009年3月；數據主要來自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、Lippinco

3、ttWilliams&Wilkins(LWW)和萬方數據庫等4個數據庫。主題詞采用以下幾個：hemofiltration；dialysis；renalreplacementtherapy；continuousrenalreplacementtherapy；criticalillness；acuterenalfailureDelphi循證醫學分級標準指導建議分級A至少有2項級研究結果支持B僅有1項級結果支持C僅有級研究結果支持D至少有1項級研究結果支持E僅有級或級研究結果支持研究文獻分級大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的

4、風險較高非隨機，同期對照研究非隨機，歷史對照研究和專家意見系列病例報道，非對照研究和專家意見制定指南的方法第一部分血液凈化的相關概念一相關概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasmaexchange，PE）等，其中RRT是本指南重點。HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復合物及毒素等物質，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。下

5、面重點闡述RRT的有關概念。進一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點討論RRTRRT是利用血液凈化技術清除溶質，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法1，基本模式有三類，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液濾過（hemofiltration，HF）和血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通過彌散機制清除物質，小分子物質清除效率較高；HF主要通過對流機制清除溶質和水分，對炎癥介質等中分子物質的清除效率優于透析；HDF可通過彌散和對流兩種機制清除溶質。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質清除機制，部分炎癥介質、內素素、藥物和毒物可能通過該作

6、用清除2,3。臨床上一般將單次治療持續時間24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)；將治療持續時間24h的RRT稱為連續性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時血液濾過(SVVH)等；CRRT主要包括持續血液透析（CHD）、持續血液濾過（CHF）、持續血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續超濾（SCUF）等。各種治療模式的主要

7、特點見表2、3。RRT的概念、機制和常見模式治療劑量，指RRT過程中凈化血液的總量，但實際應用中無法計量。臨床上只能按置換液速率/透析液速率（mL/kgh）給予處方，實際并不能精確反映治療劑量4,5。IHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率，t指治療時間，V為分布容積6。CRRT的治療劑量35mL（/kgh）相當于IHD1.4Kt/（Vd）7。治療劑量二RRT的模式1.各種模式的名稱和分類見圖12.各種模式的要點和主要特點見表2，3圖1RRT模式的名稱和分類第二部分CRRT處方的主要元素一、血管通路的建立：重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置

8、管而不是動靜脈瘺。為滿足RRT血流量的要求，置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈，動脈置管因并發癥較多已較少采用。鎖骨下靜脈導管的優點是發生導管相關感染（catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBI）的幾率較低，缺點是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，因此血栓形成風險較其他部位的導管高；壓迫止血法效果差、出血并發癥較多，因此CRRT應盡可能避免鎖骨下靜脈置管。頸內靜脈導管沒有上述缺點，且對患者活動限制少，因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選，但缺點是CRBI發生率相對較高8,9V級。股靜脈置管的優點是壓迫止血效果好，血腫發生率低，且其CRBI的發生率并不比頸

9、內靜脈高10I級，穿刺方便、技術要求低11；可為ICU患者血流動力學監測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈。因此ICU患者應首選股靜脈置管12V級。頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優缺點，建議首選股靜脈導管宜選擇生物相容性好的材質，如聚氨酯和硅酮。直徑1014F、長度2535cm的股靜脈導管可提供充足的血流量13。如采用雙腔導管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導引下進行，有助于降低穿刺相關的并發癥8,14。導管材料選擇和穿刺正確管理留置導管，遵循導管護理規X對延長留置時間和降低并發癥具有重要意義。應特別注意以下問題：留置期間應臥床休息以免導管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用

10、空針吸盡導管內殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導管，禁止再次插入體內；不應經由留置的血濾用血管導管采血和輸液15。RRT結束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導管總容量的120%為宜，約需1.21.4mL，并應定期采用肝素生理鹽水給血管導管進行正壓沖洗16。導管護理：防止脫落、禁止采血、封管方法推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。B級二、置換液及透析液的成分以及配制置換液配制原則置換液的配制應遵循以下原則：無致熱原；電解質濃度應保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質紊亂，可根據治療目標作個體化調節；緩沖系統可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；置換液或透

11、析液的滲透壓要保持在生理X圍內，一般不采用低滲或高滲配方17。置換液配方選擇3種配方的特點，推薦碳酸氫鈉配方HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補充。可直接或間接提供HCO-的常用3配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-，但HCO-易分解，故需臨3時配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發生結晶18級證據，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發生率較低的優點19級證據。乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經肝臟代

12、謝產生HCO3-，間接補充RRT過程丟-失的HCO3，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正常患者。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導致高乳酸血癥，干擾乳酸監測對患者組織灌注的評估20級證據。檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經肝臟代謝產生HCO3-，間接補充RRT過程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風險患者的RRT治療-，可作為置換液用于高出血風險患者的RRT治療21級證據推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級三、濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。纖維素膜的價格低廉，但通量低、生物相容性較

13、差，經修飾的纖維素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、篩漏系數高、生物相容性良好的優點，成為目前重癥患者CRRT治療中應用最多的膜材料。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，應用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。濾膜的分類、特點和常見類型通透性是濾器性能的重要指標之一。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質，顯著恢復膿毒癥患者外周血單核細胞增殖22級證據；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾

14、器清除循環IL-6和IL-1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關23級證據。血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質清除。C級合成膜的吸附作用是CRRT清除細胞因子的機制之一，但濾器的吸附作用在一定時間內可到達飽和。一項使用PAN膜濾器的研究24級顯示，每3小時更換血濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項使用PMMA膜濾器的研究也發現每24小時更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質水平，并改善臨床表現25,26級。所以感染性休克患者接受RRT時應當定期更換血濾器以增加細胞因子的清除。更換濾器的另外一個原因是治療過

15、程中濾器中可發生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預沖與維護保證體外管路通暢是RRT順利進行的關鍵。為防止血液在管路內凝血，在CRRT前常采用500010000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進行預沖洗。但一項納入11例患者的隨機交叉研究顯示，用2000IU/L、10000IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗28管路，其血栓發生率無顯著差異級證據。由于該研究樣本量較小，且未對管路的壽命進行比較，故不能據此排除肝素預沖管路的效果。體外管路采用肝素生理鹽水預沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷

16、生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達到目的28級證據29級證據。不僅如此，反復多次管路沖洗還可增加血流感染的風險。管路使用過程中的護理，間斷沖洗推薦意見4應用抗凝劑的CRRT，不建議常規應用生理鹽水間斷沖洗管路。C級五、置換液輸注方式置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動脈端血液混合后再進入濾器)和后稀釋(置換液和經濾器凈化過的血液混合后回流到體內)。一般認為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低30級證據。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異31級證據。另一項隨機對照交叉試驗提示，體外管路血栓發生率在前、后稀釋方式無顯著差異3

17、2級。置換液前后稀釋對血栓和溶質清除無差異六、RRT的抗凝問題如無出血風險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；對高出血風險9/L、INR2、APTT60s或24h的患者，如存在活動性出血、血小板6010內曾發生出血者在接受RRT治療時，應首先考慮局部抗凝。如無相關技術和條件時可采取無抗凝劑方法。普通肝素抗凝普通肝素的分子量在530ku，半衰期在11.5h33，不能被濾器清除34，可被魚精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有較高出血風險、誘導血小板減少的風險(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)，且AT缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應用受到一定限制；但肝素易獲得、

18、抗凝效果容易監測、價格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應用較多。1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風險（無活動性出血且基線凝血指標基本正常）的患者。一般首次負荷劑量20005000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h35；或負荷劑量2530IU/kg靜注，然后以510IU/（kgh）的速度持續靜脈輸注36,37。需每46h監測APTT，據此調整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍38。肝素抗凝方法和監測方法推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據APTT或ACT調整劑量E級2.局

19、部抗凝：對有出血風險的患者可采用局部抗凝；有人認為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異39級證據，但也有研究認為肝素局部抗凝的濾器30。肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h濾器壽命較低分子量肝素短前持續輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續輸注30,39,40級證據魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s肝素局部抗凝方法和療效：低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為29ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期34h，出血風險較低，常用于全身抗凝。與肝素抗凝效

20、果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費用較高41級證據。低分子量肝素全身抗凝的檢測指標推薦應用抗a活性，目標維持在0.250.35IU/mL38。低分子量肝素也可誘發HIT，因此對普通肝素誘發的HIT，同樣不能應用低分子肝素42級證據。低分子量肝素特點和監測方法以及與肝素的療效無差異前列腺素可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有擴X血管而致低血壓的作用，故一般不單獨用于重癥患者RRT的抗凝43級證據。其與肝素44聯合應用可延長濾器壽命和緩解血小板降低級證據。為提高抗凝效果，可與肝素聯合應用于高凝患者，但不適用于血流動力學不穩定的患者。前列腺素也可抗凝，但注意

21、血液動力學檸檬酸鈉檸檬酸鈉用于局部抗凝時，一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內前加入鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性，應使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.250.4mmol/L45,46級證據。文獻報道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發生率47級證據。因此，有出血風險患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全21級證據。方法和監測以及適應征推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監測離子鈣濃度。A級其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。無抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT應

22、注意肝素生理鹽水預沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200300mL/min），以減少凝血可能。采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風險48級證據。在APTT延長和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用無抗凝策略可獲得與LMWH、肝素和魚精蛋白局部抗凝相同的管路壽命49級證據50級證據。無抗凝的指征、方法和療效推薦意見7高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。D級第三部分CRRT治療決策一、治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態，主要用于器官功能不全支持、穩定內環境

23、、免疫調節等。兩大類二、治療時機、模式和劑量急性腎功能衰竭1.治療時機：2000年初期，Ronco和Bellomo51,52提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)、藥物應用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關的心內膜炎、腦病、神經系統病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或39.5)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標準中任何1項，即可開始CRRT，而符合2項時必須開始CRRT。但是，上述建議沒有確切的循證醫學依據。多數文獻認為

24、早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標準并不一致。RIFLE分級標準誕生后，贊同采用該標準定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案53。專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級采用的兩個指標。采用尿量和（或）肌酐作為指標決定RRT時機究竟孰優孰劣，尚無定論。根據一項對560名腎臟病和ICU專家的問卷調查發現，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開始的指征54。Bou-manC等對合并ARF的重癥患者(n=106例)進行的RCT研究顯示，早期血濾組(持續少尿12h)的28d存活率和腎功能恢復率與晚期血濾組尿素40mmol/L和（或）氧合指數150mmHg，PEEP10cmH

25、2O的差異無統計學顯著性意義55（級證據）。該研究的晚期血濾組有半數患者血清BUN水平未達40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設計中的缺陷可能是影響結果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起存活率降低。在一項心臟手術后接受CVVH治療的回顧性隊列研究中觀察到，以利尿劑應用后8h內尿量少于100ml為指標行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期(無論尿量多少，BUN30mmol/L、Cr250mol/L或胰島素-葡萄糖治療后血K+仍6mmol/L)CVVH治療組，提示以少尿為指標的早期CVVH有利于改善預后56級證據。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結論，

26、他在1992年到1996年期間，將心臟手術后血肌酐超過443mol/L或應用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過5.5mmol/L，而無論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術后連續8小時尿量少于100ml，給速尿50mg無效即行CVVHDF，結果發現，后組開始CVVHDF治療的時間明顯提前，ICU留滯天數、病死率和住院病死率、平均住院天數均顯著縮短57級證據。然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標，結果顯示，血肌酐309mol/L時接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐309mol/L接受RRT的患者58級證據。以BUN作為RRT開始指標的創傷患者（n=100）回顧性研究表

27、明，早期組（平均BUN15mmol/L時接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN43mmol/L時接受RRT）(39%vs20%)，然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點59級。以腎衰時間為指標的研究，顯示腎衰發生時間5天接受RRT治療的效果。不一而足，采用何種指標，如何界定，仍無結論，然而，所有研究結果都認定早接受CRRT的療效優于晚接受治療60。定義早期RRT的指標：尿量、BUN、Cr和時間推薦意見8急性腎功能衰竭發生后，宜盡早行RRT治療。D級2.模式選擇ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續模式和IHD等間斷模式。瑞典一

28、項ARF的多中心回顧性隊列研究中，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒有差異，但是腎功能恢復率前者顯著增高61級證據，而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動力學不穩定的患者，而IHD的優點主要是快速清除電解質和代謝產物62級證據。Augustine等在一項80例并發ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣CVVHD較IHD在穩定血液動力學和清除體液方面更加有效，只是總體住院病死率和腎功能恢復率無差異63級證據。上述3個研究比較了單一清除溶質機制對預后的影響，結果發現，模式對死亡率無影響，CRRT在腎功能恢復率、穩定血液動力學和清除過多的體液方面更加有優勢。Mehta則比較了CV

29、VHDF和IHD的療效，結果發現，腎功能恢復率無差異，然而接受了足夠治療劑量的存活患者，CVVHDF的腎臟功能完全恢復率(92.3%)顯著高于IHD(59.4%)；進一步交叉試驗顯示，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復率(44.7%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)64級證據。Jacka的研究也得出相同的結論，CVVHDF的腎功能恢復率(87.5%)顯著高于IHD(35.7%)65級證據。另外一項研究顯示，盡管兩個模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時間、ICU留置時間和住院天數無差異，但是CVVHDF低血壓的發生率低于IHD66級證據。200

30、2年Kellum67級證據的研究是唯一認為CRRT可以降低ARF患者死亡率的薈萃分析：在對疾病的嚴重度和研究質量進行調整后，顯示CRRT的死亡率顯著低于IRRT；在其中6個疾病嚴重度相似的研究中，CRRT死亡率也顯著降低。同一年Tonelli的薈萃分析卻得出不同的結論：CRRT與IRRT的存活率無差異68級。其后隨著新的研究出現，2007年后的3個薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預后69-71級。上述循證醫學證據顯示，雖然CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復率、穩定血液動力學和清除過多體液方面的療效優于IRRT。因為ICU的患者往

31、往伴有血液動力學的紊亂和毛細血管滲漏導致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。比較CRRT和IRRT的優缺點，CVVH優于IHD；CVVHDF優于IHD；CRRT優于IRRT。盡管生存率無影響，但是CRRT在腎功能恢復率、穩定血液動力學和清除過多體液方面的療效優于IRRT推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。D級持續低效血液透析(Slowextendeddailydialysis/sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)是近來發展起來的一個模式。2004年，Kumar研究發現，SLED在穩定血液動力學和清除小分子溶質方面比CVV

32、HD更有效15,72，而且SLED的濾器或管路內凝血發生率顯著低于CVVHD，但是循證醫學證據較少，其對重癥患者的療效難以肯定。介紹一種較新的模式SLED3.治療劑量目前對治療劑量的研究主要是針對CVVH、CVVHDF和IHD。分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量(1)CVVH治療劑量在Ronco等一項多中心、大樣本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h3組，采用后稀釋法，結果發現20ml/kg/h組的患者存活率顯著低于后2組，提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h4級證據。另一項

33、RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發ARF的患者，也發現高劑量CVVH（6L/h）可以降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動脈壓在目標水平73。目前，ARF接受35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。CVVH的治療劑量不低于35推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應低于35ml/kg/h。B級(2)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對流與彌散清除溶質，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(1-2.5L/h,25ml/kg/h)基礎上加1-1.5L/h透析劑量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其

34、28天、90天生存率顯著高于單純CVVH75I級證據，這個研究的缺點是兩個不同模式下比較治療劑量難以得出一定是因為治療劑量升高導致生存率提高的結論。2008年的一項RCT(1124例)研究探討了治療劑量對預后影響，結果顯示，接受加強治療劑量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率與標準治療劑量(22ml/kg/h)的患者無顯著差異(51.2%vs48%)。然而，這些患者接受的RRT模式不同，血液動力學穩定的患者接受IHD，不穩定的患者接受CVVHDF或SLED76I級證據。該研究納入的均是重癥患者，而對流和彌散機制在清除溶質方面是不同的，所以在不同模式下進行比較治療劑量不能排除受此影響，故

35、其證據力度明顯降低。Tolwani研究(200例)比較CVVHDF不同治療劑量的效果表明，35ml/kg/h治療劑量的30天存活率(49%)與20ml/kg/h的存活率(56%)無統計學差異；高治療劑量患者的院內存活率和腎功能恢復率(69%)與標準治療劑量(80%)無統計學意77義級證據。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭議。不同模式進行比較治療劑量，不恰當；同一模式比較劑量對存活率無差異。(3)IHD血液透析的治療劑量用尿素清除指數Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治療時間，V是分布容積6。146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示78I級證據，每天接受IHD可更好的控制氮質血癥，多元

36、回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨立危險因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者。35ml/kg/h的CVVH治療劑量相當于單次IHD1.4Kt/V/day7。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預后，但是恰當的治療劑量尚無循證醫學證據。IHD治療劑量表示方法，無合適劑量推薦全身感染治療指征血液濾過可以清除過多的炎癥介質，因此已用于全身感染的治療79-81，但是支持這一觀點的多數文獻是非對照研究，需進一步RCT研究82。200274級證據認為，CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，年，RoncoC等除非伴有ARF。最近對80例全身感染伴多器官功能障礙患者

37、的RCT研究顯示83級證據，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化（發生功能障礙的器官數比對照組多），但是高劑量CVVH是否有益未進行研究。這兩個研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動力學、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預測死亡率(APACHEII和SOFA系統預測死亡率)顯著降低84級證據。燒傷伴全身感染患者隨機接受CVVHDF治療可顯著降低血內毒素、TNF-alpha、IL-1beta、IL-6和IL-8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差異85級證據。Bel

38、lomo等專家提出，高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率86,87，認為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段79,88。基于目前的認識，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對改善預后是有益的。血液濾過是否可以用于全身感染輔助治療，發現HVHF是有益的。模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調控炎癥介質的濃度，以降低其對機體的損傷，應采取以對流機制為基礎的模式。有研究表明：33例全身感染患者隨機分為6hCVVH組(35ml/kg/h)和6hHVHF組(100ml/kg/h)，結果發現，HVHF通過清除感染性休克患者血清內IL-6、IL-1等炎癥介質顯著

39、改善SOFA和住院天數，其療效優于常規的89CVVH級證據。這個研究表明，盡管兩個模式的機制均為對流，然而劑量的差異帶來療效的不同。另外一項前瞻、國際性和非隨機研究84級證據也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動力學、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預測死亡率(APACHEII和SOFA系統預測死亡率)顯著降低。除HVHF外，血漿濾過聯合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效90級證據。上述的研究均表明，有效清除炎癥介質是RRT治療全身感染的主要機制，因此理論上講，能有效清除炎癥介質的所有

40、模式均可達到治療目的。HVHF通過清除大量炎癥介質而顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率86,87，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段79。所有證據均提示HVHF有效劑量RRT能否改善全身感染的預后，主要與其清除炎癥介質的能力有關，這不但與模式有關，治療劑量也是影響因素之一。接受100mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評分和住院天數顯著優于接受35mL/kg/h治療劑量的患者89級證據，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量0.3g/kg/min、乳酸酸中毒)患者的研究發現，12小時的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、

41、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預期值84級證據。100ml/kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達到，這難以在臨床工作中實現，為此人們對較低治療劑量進行研究。80例全身感染患者的回顧性對照研究80級證據，首先采用6小時HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規CVVH，為排除體液負平衡對預后的影響，均采用等容血濾，結果發現，全身感染患者氧合指數、平均動脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善，28天生存率顯著提高和ICU留滯時間明顯縮短。全身感染的常用治療劑量有35L/4h87級證據、40-60ml/kg/h86、85ml/kg/h(68hHVHF后再給與CV

42、VH16-18小時)79級證據和100ml/kg/h(12h)84，均可顯著改善感染性休克患者的血流動力學、降低去甲腺上腺素的應用劑量和提高生存率。上述證據初步說明高治療劑量對全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強的循證醫學依據。目前文獻報道的HVHF治療劑量X圍較大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。高劑量效果好，目前文獻的高劑量X圍在45-100.推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級全身炎癥反應綜合征重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）早期和創傷早期是全身炎癥反應綜合征（s

43、ystemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）的常見病因，血液濾過的目的是為調控過度全身炎癥反應。重癥急性胰腺炎早期時機與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開始的時機以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。一項20例患者小樣本RCT研究91級證據入選標準包括發病72小時內、暫無手術指征、APACHE8分。隨機分為血濾組和非血濾組，血濾持續時間為4-12h，結果發現，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時間明顯縮短(P50ml/kg/h的治療劑量，持續4896小時獲得顯著療效99級證據。均為高劑量，但由于

44、未按照體重計算，難以推薦ml/kg/h推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。D級創傷創傷早期往往并發SIRS。29例創傷患者隨機分為CVVH組(創傷后12小時內)和對照組(14例)。血濾組血皮質醇含量、IL-6顯著低于對照組(P0.001)，患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過有效清除應激激素而降低應激反應100級證據。24例無ARF的創傷患者隨機對照研究顯示，預防性血液濾過并不影響疾病嚴重度，可提高心輸出量和組織氧攝取，因此CVVH在創傷患者的早期應用有一定臨床意義101級證據。創傷病人早期應用CVVH有臨床意義心臟手術后心臟手術患者在術前多伴有慢性缺血導致的

45、臟器損傷，術后常并發前負荷過多、急性腎功能損傷以及高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質血癥和液體過負荷是常見并發癥。積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩定而不引起血液動力學的紊亂102。若并發ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復。回顧性非對照研究發現，心臟外科手術合并急性腎衰患者(血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開始平均間隔為50小時，血濾持續時間平均6.4天)出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要長期腎臟替代治療103，CPB(體外循環)術后出現尿量開始減少、液體過負荷等需要盡早接受R

46、RT治療104。心臟手術后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早重度血鈉異常嚴重血鈉異常RRT的介入時機仍不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發生38-48小時內接受CVVH治療，Glasgow評分和APACHE評分均獲得顯著改善105。另外幾項報道顯示，發生高鈉血癥24-48小時后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發生并發癥106,107。這兩個研究均是在血鈉發生異常24小時以上接受了CVVH，但并不是說24小時可作為界限。原則上，重度血鈉異常經過合理的治療無效即應血液濾過，不但可以直接調節血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關的激素而利于血鈉恢復正常。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定RRT治療

47、嚴重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化X圍內，否則將引起嚴重的并發癥。急性低鈉血癥（48小時內血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發作，則應在1小時內提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此X圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變108,109。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應限制在每24小時降低10%以內，以避免腦水腫和顱內高壓。嚴格控制血鈉變化速率+、K+、RRT的各種模式均可用于血鈉的調

48、控。CVVHDF調整血液內Na-濃度正常化比IHD更加有效110級證據，這對患者并不一定有利，HCO3血鈉變化速率較快可引起并發癥。回顧性對照研究發現，CVVH和CVVHDF均可以調整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調整到正常X圍105,111級證據。CVVHDF調整血鈉速率較快，應注意頑固性心力衰竭當藥物治療無效時，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示112級證據，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分數和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究113級證據顯示，治療48小時后，血濾組的體重降低(53.1kgvs3.13.5kg,p=0.001

49、)和液體凈丟失量(4.6Lvs3.3L,p=0.001)顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。90天時，患者再入院接受血濾治療率顯著降低18%vs32%,p=0.037，治療期間兩組患者死亡率相同。根據上述文獻，頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。停止指征的循征醫學證據較少，只要心衰癥狀改善和治療目的達到，即應停止血濾。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。B級橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結締組織病以及過度運動等所導致。臨床特點有血清磷酸肌酶升高，血和尿中的肌紅蛋白陽性，伴肌痛，肌緊X和注水感。黑色尿，肌肉觸痛和腫脹，并可

50、出現皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導致多個臟器損傷，尤其是對腎臟損傷最為嚴重，故對此類患者，即使無ARF的發生，也需要盡早接受RRT的治療。尿pH5.6的環境下，進入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對腎小管上皮細胞產生毒性，同時大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液114II級證據。Naka報道115V級證據，超高通量濾器可在48小時內將血肌紅蛋白濃度從100000g/L降至16542g/L，療效顯著高于常規濾器。血液濾過可加快肌紅蛋白清除推薦意見橫紋肌溶解患者，應盡早采取血液

51、濾過治療。C級16中毒有植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農藥以及醫用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質中毒后治療。1.血液灌流(HP)HP是一種新的血液凈化系統。該系統采用動脈血液體外分流的技術，動脈血流入灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經管道返回靜脈系統。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細胞等對血液某些成分進行吸附粘除或加工處理116,117。介紹HP特點CRRT118、CRRT在中毒治療中有一定的作用。可采用的模式有CVVH(毒鼠強)低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)119、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)120、高效血

52、液透析(萬古霉素過量)121、CAVHD(如乙二醇中毒)122等。由于中毒患者的救治需要緊急進行，因此難以進行對比研究，文獻多是病例報道。多種毒物的清除模式第四部分治療過程中的監測和并發癥處理一、監測血流動力學重癥患者RRT過程中易發生血流動力學不穩定，特別是IHD治療時發生率更高。CRRT過程中，平均動脈壓(MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時也允許第三間隙的液體緩慢轉移回血液循環，從而保持正常的前負荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負水平衡，但是在負水平衡開始過程中必需密切監測血流動力學，防止引發醫源性有效容量缺乏導致組織器官的低灌注。一般需要持續監測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿

53、量等臨床指標，嚴重SIRS/Sepsis，伴血流動力學不穩定者RRT全過程需血流動力學監測，以便及時給予相應處理。血液動力學監測的理由：IHD可有低血壓；負水治療體液量監測CRRT過程中監測體液量的目的在于恢復患者體液的正常分布比率。嚴重的體液潴留或正水平衡可導致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發有效血容量缺乏。Vincent等在24個歐洲國家的198個ICU進行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發生率相關外，還同年齡和正水平衡密切相關123。美國一項兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到，CRRT治療前液體過負荷越重，死亡率越高，這意味著液體過負荷對預后有重要影響124。基于以上

54、基礎，該中心應用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發ARF的干細胞移植兒童的液體量，觀察發現有效糾正液體過負荷可降低病死率125。因此，RRT過程中，在維持生命體征穩定的前提下，應控制液體入量，避免體液潴留。正水平衡病人死亡率高凝血功能監測RRT應用抗凝劑時易發生出血。應密切觀察患者皮膚粘膜出血點、傷口和穿刺點滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗檢查，以便及時調整抗凝方案和發現HIT綜合征。不抗凝患者，隨著RRT的進行，凝血功能逐漸恢復而導致管路內發生凝血，通過監測凝血功能可幫助醫生決定是否需要加用抗凝劑。RRT過程中凝血發生動態變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗

55、凝后凝血恢復RRT中血電解質和血糖監測RRT過程中可能出現電解質、酸堿紊亂，應定期監測。重癥患者本身常存在應激性血糖升高，在應用高糖配方的超濾液或透析液時更易發生高血糖。而一項回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進行血濾治療時可出現低血糖126，因此，應根據需要選擇恰當的血糖監測和控制方案。血糖和電解質在RRT過程中變化較大二、并發癥預防和處理RRT治療可有下述4大類并發癥：抗凝相關并發癥，如出血（胃腸道、穿刺點、尿道）和HIT；血管導管相關并發癥，如全身感染、栓塞、動靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；體外管路相關并發癥，如膜反應：緩激肽釋放、惡心、過敏反應；氣體栓塞；治療相關并

56、發癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質；藥物相關：藥物動力學改變等。下述嚴重并發癥應及時處理：常見并發癥描述：4大類低血壓低血壓是血液透析模式下的常見并發癥，血液濾過時少見。與膜相關的緩激肽激活、補體系統激活有關，另外過敏反應也是導致低血壓之一127,128。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血透開始采取低血流速率也是預防低血壓的方法之一。低血壓原因和處理感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴重的是透析液或置換液被污染引起嚴重的血流感染。嚴格無菌操作是防止感染的主要措施。導管穿刺處的血腫可

57、并發感染，應積極預防。密切監測、及時發現、良好穿刺技術及拔除導管后的有效壓迫是降低和防止該并發癥的關鍵。感染的預防血小板降低CRRT可引起血小板降低，嚴重者需中止RRT治療。MulderJ研究顯示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附129。血流速率與血小板關系第五部分CRRT過程中的藥物劑量調整及營養支持血液凈化過程中，不但有害物質被清除體外，而且機體原有的電解質、蛋白質或氨基酸以及藥物等也可被清除體外。這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在RRT前、治療過程中、治療后均應密切監測和處理相應問題。CRRT時可增加除脂肪以外的營養素如氨基酸

58、、糖及微量元素的丟失，丟失量報導不一，可能與超濾液中糖的含量、置換液與血漿濃度梯度、CRRT通透量諸因素有關。因此，營養的補充應考慮CRRT相關的營養丟失。一、蛋白質和氨基酸。每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g，大約1015g/day。需要RRT治療的ARF重癥患者應當補充1.52.5g/kg/d的蛋白，目的在于維持正氮平衡。營養途徑可首選腸道，若達不到營養目標或腸道不能啟用，可給與靜脈營養130,131。主要介紹氨基酸和蛋白質丟失量以及如何補充二、藥物劑量調整RRT過程中，藥物清除率與腎臟、CRRT、其他器官代謝等三個因素相關。在CRRT開始給予負荷劑量后，藥物劑量需要根據血清濃度和臨床判斷

59、進行調132整。藥物的篩漏系數(Sievingcoefficient,SC)在不同RRT模式下各異，而藥物的清除效率與滲漏系數相關。SC=UF(A+V)2，UF代表超濾液內的藥物濃度，A是動脈內藥物濃度，V是靜脈內藥物濃度。RRT過程中，動脈和靜脈內的藥物濃度不同，為更加精確計算SC，取動脈和靜脈濃度的平均值。RRT中藥物濃度變化和計算方法抗生素是重癥患者治療中最常用的藥物。IRRT持續時間較短，對藥物的影響較小，因此文獻報道較少。大多數文獻主要研究CRRT時的抗生素劑量調整。接受CRRT治療的重癥患者，其藥代動力學非常復雜，有多個因素影響清除率，而根據這些參數推薦一個統一的抗生素治療劑量也非

60、常困難。蛋白結合率低的抗生素容易被CRRT清除。同樣，容易穿透組織且與組織結合的抗生素具有較大容積分布，CRRT清除也較少；另外，全身感染本身也可以增加抗生素的容積分布而半衰期延長，從而改變多種抗生素的蛋白結合。CRRT的機械因素也可影響藥物清除率。血流速率和透析液速率的升高可改變跨膜壓而增加藥物的清除率。濾膜孔徑大小與CRRT藥物清除率成正比。因此，疾病狀態、藥物和CRRT的機械因素顯著降低了常規藥代動力學計算公式決定抗生素133劑量應用的可能性。下面是接受CRRT治療患者常用抗生素的藥代動力學134和藥效學，僅供參考。抗生素在RRT過程中影響因素表2各種IRRT模式的要點和主要特點治療原置