1、.快速康復外科的臨床應用快速康復外科的臨床應用奉節縣人民醫院奉節縣人民醫院 重癥醫學科重癥醫學科 劉劉 新新 國國.和人相處和人相處“五處五處”原則原則人人都有長處，人人都有長處， 相互學習；相互學習；人人都有短處，人人都有短處， 相互包容；相互包容；人人都有難處，人人都有難處， 相互幫助；相互幫助；人人都有苦處，人人都有苦處， 相互體諒；相互體諒；人人都有好處，人人都有好處， 懂得感恩。懂得感恩。.引子引子n？首先和大家一起來復習幾個首先和大家一起來復習幾個 常常見外科問題見外科問題n一般手術病員術前禁食禁飲多長時間？一般手術病員術前禁食禁飲多長時間？n一般腸道手術病員術后何時進食？一般腸道

2、手術病員術后何時進食？n腸道病員術后胃管留置多長時間？腸道病員術后胃管留置多長時間？.一、概念及優點一、概念及優點n快速康復外科快速康復外科(fast track surgery,FTS)，是近年來頻繁出現在，是近年來頻繁出現在外科文獻中的一詞，也有稱之為術后外科文獻中的一詞，也有稱之為術后促進康復程序，由丹麥外科醫生促進康復程序，由丹麥外科醫生 Kehlet 2001年提出。年提出。n簡單的說，簡單的說，“快速康復外科快速康復外科”就是運就是運用各種綜合因素，盡力降低手術對病用各種綜合因素，盡力降低手術對病人的應激反應，加速康復。它是一種人的應激反應，加速康復。它是一種程序程序，而不是一種術

3、式。，而不是一種術式。.一、概念及優點一、概念及優點n與傳統方式相比，其最大優勢在于減與傳統方式相比，其最大優勢在于減少圍手術期的少圍手術期的應激反應應激反應，縮短，縮短住院時住院時間間、預防、預防再住院再住院，降低術后，降低術后并發癥及并發癥及病死率病死率，提高生存，提高生存質量質量，同時降低患，同時降低患者的治療者的治療費用費用。.二、二、 快速康復外科主要內容快速康復外科主要內容n快速康復外科主要包括以下快速康復外科主要包括以下 幾個方面幾個方面:n（1）術前準備；）術前準備；n（2）術中操作；）術中操作；n（3）術后治療和護理。）術后治療和護理。.1 1、術前準備、術前準備n(1 )生

4、生 理理 準備準備n一般準備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾一般準備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾病。病。n腸道準備：腹部擇期手術術前非常規腸道準腸道準備：腹部擇期手術術前非常規腸道準備，術前備，術前6-8h開始禁食固體食物，術前開始禁食固體食物，術前2h口口服服糖水糖水500 ml(含蔗糖含蔗糖50 g)。n理由：正常胃排空時間，固體理由：正常胃排空時間，固體6-8小時，液體小時，液體2小時。降低術后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋小時。降低術后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機體白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機體氮平衡，但不增加誤吸風險和術后并發癥。氮平衡，但不增加誤吸

5、風險和術后并發癥。.1 1、術前準備、術前準備nwile-orgensen（丹麥）等一項研究發（丹麥）等一項研究發現機械性的腸道準備可使結一直腸手術現機械性的腸道準備可使結一直腸手術患者術后患者術后吻合口漏吻合口漏的發生率大大增加。的發生率大大增加。nVlot（美國）等對（美國）等對144例接受低位前切例接受低位前切除的直腸癌患者沒有采取術前經口腸道除的直腸癌患者沒有采取術前經口腸道準備，術后吻合口漏的發生率僅為準備，術后吻合口漏的發生率僅為4.9%，顯著低于其他報告結果。，顯著低于其他報告結果。n南京軍區總院南京軍區總院黎介壽黎介壽等人也有報道等人也有報道。.1 1、術前準備、術前準備n(2

6、 )心心 理理 準備準備:n醫生與患者和家屬醫生與患者和家屬及時、有效及時、有效溝通，介溝通，介紹圍手術期的相關知識，以取得患者配紹圍手術期的相關知識，以取得患者配合并減輕焦慮和疼痛，樹立戰勝疾病的合并減輕焦慮和疼痛，樹立戰勝疾病的信心。包括信心。包括:詳細介紹疾病的起因、發詳細介紹疾病的起因、發展和預后展和預后;康復各階段可能需要的時間康復各階段可能需要的時間及各種促進康復的方法及各種促進康復的方法;鼓勵患者早期鼓勵患者早期經口進食和下床活動。經口進食和下床活動。.2. 2. 術術 中中 操作操作n(1) 優化的麻醉方法優化的麻醉方法:n使用起效迅速、作用時間短、殘余效使用起效迅速、作用時間

7、短、殘余效應小的應小的吸入吸入麻醉劑，以及持續靜脈輸麻醉劑，以及持續靜脈輸入入短效短效的阿片類受體激動劑，可以使的阿片類受體激動劑，可以使患者快速蘇醒，減少對機體生理影響?；颊呖焖偬K醒，減少對機體生理影響。n相對全身麻醉而言，局部麻醉和神經相對全身麻醉而言，局部麻醉和神經阻滯對病員全身阻滯對病員全身影響小影響小，多選用。，多選用。.2. 2. 術術 中中 操作操作n(2 )最佳的手術方式最佳的手術方式n微創技術微創技術n無血手術野技術、注重切口入路與整無血手術野技術、注重切口入路與整體損傷比、體損傷比、Addision鑷的應用、選鑷的應用、選擇擇最佳手術方式最佳手術方式等微創理念。等微創理念。

8、.2. 2. 術術 中中 操作操作n(3 )保保 持持 術中體溫術中體溫:n患者衣物少，麻醉后血管擴張增加散熱，患者衣物少，麻醉后血管擴張增加散熱，機體對體溫下降的保護功能降低，尤其機體對體溫下降的保護功能降低，尤其是打開胸腹腔加劇散熱，均可導致患者是打開胸腹腔加劇散熱，均可導致患者手術過程中低溫。低溫手術過程中低溫。低溫抑制血小板功能抑制血小板功能，損害凝血機制，增強纖溶蛋白的活性，損害凝血機制，增強纖溶蛋白的活性，導致導致凝血障礙凝血障礙，還可造成致死性，還可造成致死性心律失心律失常常，甚至出現，甚至出現呼吸抑制，神志模糊呼吸抑制，神志模糊。.2. 2. 術術 中中 操作操作n低溫時間越長

9、，對機體損害越大，全身多器低溫時間越長，對機體損害越大，全身多器官功能障礙綜合征（官功能障礙綜合征（MODS）發生率越高，）發生率越高，病死率也越高。提高手術室溫度、應用保溫病死率也越高。提高手術室溫度、應用保溫毯、加熱靜脈點滴和沖洗液體或使用特殊加毯、加熱靜脈點滴和沖洗液體或使用特殊加熱器保持患者術中正常體溫，不僅可減少切熱器保持患者術中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術失血，還能降低心血管意外發口感染和手術失血，還能降低心血管意外發生率，減少手術應激反應和術后器官功能障生率，減少手術應激反應和術后器官功能障礙的風險。體溫下降礙的風險。體溫下降1-3度，傷口感染增加度，傷口感染增加2-3倍。

10、要求手術室溫度大于倍。要求手術室溫度大于25，病員中心，病員中心體溫體溫35-37。 .2. 2. 術術 中中 操作操作n(4 )控制應激反應控制應激反應n選用優良的麻醉方法，微創的手術方選用優良的麻醉方法，微創的手術方式，術中保持正常體溫均可減少患者式，術中保持正常體溫均可減少患者的應激反應。的應激反應。nB受體阻滯劑受體阻滯劑使用。使用。n術前給予術前給予糖皮質激素、胰島素糖皮質激素、胰島素或利多或利多卡因可減輕術后惡心嘔吐和疼痛，降卡因可減輕術后惡心嘔吐和疼痛，降低炎性反應和組織水腫。低炎性反應和組織水腫。.2. 2. 術術 中中 操作操作n(5 )正確使用引流管正確使用引流管n隨機研究

11、發現，在一些常見外科手隨機研究發現，在一些常見外科手術如膽囊切除、結腸切除、闌尾切術如膽囊切除、結腸切除、闌尾切除、胃大部切除等手術中常規放置除、胃大部切除等手術中常規放置引流管沒有明顯益處，而且限制患引流管沒有明顯益處，而且限制患者術后活動，增加患者的心理負擔。者術后活動，增加患者的心理負擔。鼻胃管又能增加術后肺炎風險，滯鼻胃管又能增加術后肺炎風險，滯后進食時間。后進食時間。.2. 2. 術術 中中 操作操作n引流管要根據手術實際情況，有明確引流管要根據手術實際情況，有明確指征，指征，慎重應用慎重應用，并選擇對機體影響，并選擇對機體影響小、且能早期拔除的引流管。小、且能早期拔除的引流管。n導

12、尿管留置時間對于一般外科手術，導尿管留置時間對于一般外科手術，導尿管術后導尿管術后24 h內拔除，而低位腸道內拔除，而低位腸道手術也應在手術也應在3 -5 d內拔除，同時應用內拔除，同時應用膀脆沖洗減少感染機會。膀脆沖洗減少感染機會。.3. 3. 術術 后后 治療和護理治療和護理 n(1 )術后充分鎮痛術后充分鎮痛n術后術后充分鎮痛充分鎮痛是促進患者早日康復的是促進患者早日康復的重要條件。重要條件。n術后疼痛可加劇應激反應，導致器官術后疼痛可加劇應激反應，導致器官功能障礙，延緩康復。充分鎮痛有利功能障礙，延緩康復。充分鎮痛有利于早期下床活動，促進早期進食，減于早期下床活動，促進早期進食，減少疼

13、痛引起的應激和不適。少疼痛引起的應激和不適。n首選首選硬膜外硬膜外持續鎮痛。持續鎮痛。.3. 3. 術術 后后 治療和護理治療和護理n(2 )早期營養支持早期營養支持n傳統觀點，手術當天及術后需要大量傳統觀點，手術當天及術后需要大量補液補液(一般當天輸液一般當天輸液3 -5 L)以補充禁以補充禁食水和術中丟失的液體。研究顯示輸食水和術中丟失的液體。研究顯示輸入過多液體可能入過多液體可能加重心肺負擔加重心肺負擔，增加，增加腸麻痹的發生率，影響凝血纖溶系統，腸麻痹的發生率，影響凝血纖溶系統，同時加重毛細血管滲漏，引起同時加重毛細血管滲漏，引起組織腫組織腫脹脹，加劇術后臟器功能障礙。，加劇術后臟器功

14、能障礙。.3. 3. 術術 后后 治療和護理治療和護理n硬膜外麻醉，導致血管擴張，應使用血管收硬膜外麻醉，導致血管擴張，應使用血管收縮藥物，而不單純補充液體。在限制液體過縮藥物，而不單純補充液體。在限制液體過多輸入的同時應鼓勵患者早期進食，促進腸多輸入的同時應鼓勵患者早期進食，促進腸道功能恢復，抑制腸道菌群失調，減少道功能恢復，抑制腸道菌群失調，減少腸道腸道細菌異位細菌異位發生，可減少腹部手術后的感染并發生，可減少腹部手術后的感染并發癥，縮短住院時間。發癥，縮短住院時間。n對于一般腹部手術，包括使用吻合器的結腸對于一般腹部手術，包括使用吻合器的結腸手術，硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉手術，硬膜外麻

15、醉或蛛網膜下腔麻醉6h后即后即可進流食，可進流食，3d后可進少量固體食物。后可進少量固體食物。.3. 3. 術術 后后 治療和護理治療和護理n(3 )早期下床活動早期下床活動n早期下床活動可早期下床活動可增加肺活量增加肺活量，減少肺部并，減少肺部并發癥，改善全身血液循環，促進傷口愈合，發癥，改善全身血液循環，促進傷口愈合，同時減少因下肢靜脈淤血而形成的同時減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓血栓，有利于腸道和膀耽功能的恢復，減少腹脹有利于腸道和膀耽功能的恢復，減少腹脹和尿賭留的發生。和尿賭留的發生。n在充分鎮痛的前提下，應盡可能鼓勵患者在充分鎮痛的前提下，應盡可能鼓勵患者下床活動（一般手術要求下床活

16、動（一般手術要求6小時小時下床）。下床）。.3. 3. 術術 后后 治療和護理治療和護理n(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹控制惡心嘔吐和腸麻痹n這些癥狀主要是這些癥狀主要是麻醉所致麻醉所致，胃腸道功能，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多引起。受到抑制，腸腔積氣過多引起。n使用甲氧氯普胺常無效，可應用使用甲氧氯普胺常無效，可應用5-經色經色胺受體拮抗劑胺受體拮抗劑（莫沙比利（莫沙比利、鹽酸昂丹司鹽酸昂丹司瓊等）；瓊等）；地塞米松、氟哌啶醇地塞米松、氟哌啶醇等藥物可等藥物可減輕惡心和嘔吐。減輕惡心和嘔吐。.3. 3. 術術 后后 治療和護理治療和護理n(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹控制惡心嘔吐和腸麻痹n持

17、續硬膜外鎮痛在緩解疼痛的同時也是持續硬膜外鎮痛在緩解疼痛的同時也是減輕腸麻痹最有效的方法。減輕腸麻痹最有效的方法。n減少應用阿片類藥物或使用外周阿片類減少應用阿片類藥物或使用外周阿片類受體拮抗劑（納洛酮）可能有助于減少受體拮抗劑（納洛酮）可能有助于減少惡心嘔吐和腸麻痹的發生。惡心嘔吐和腸麻痹的發生。.三、三、 目前快速康復外科在臨目前快速康復外科在臨床的應用現狀床的應用現狀n理理 念念 引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫生引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫生和患者的認同。目前臨床最成功的當屬在結和患者的認同。目前臨床最成功的當屬在結直腸手術和心臟外科直腸手術和心臟外科中的應用。中的應用。n同時國內

18、、外學者將此觀念應用于其他手術同時國內、外學者將此觀念應用于其他手術治療都取得了良好效果。包括膽囊切除術、治療都取得了良好效果。包括膽囊切除術、脾切除術、腹腔鏡胃食管反流手術、疝修補脾切除術、腹腔鏡胃食管反流手術、疝修補術、闌尾切除術、腸吻合術等等一些常見手術、闌尾切除術、腸吻合術等等一些常見手術，也取得了令人欣慰的效果。（代表醫院術，也取得了令人欣慰的效果。（代表醫院為為南京軍區總院南京軍區總院）.四、快速康復外科的前景、四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望存在的問題及展望 n快速康復計劃的一個重要結果是縮短住快速康復計劃的一個重要結果是縮短住院時間，因此出院計劃及標準應在院時間，因此出

19、院計劃及標準應在術前術前及住院時就及住院時就告知病人告知病人。仔細與詳細地制。仔細與詳細地制訂出院計劃是減少再住院率，增加病人訂出院計劃是減少再住院率，增加病人安全及滿意度的一個重要措施。安全及滿意度的一個重要措施。.四、快速康復外科的前景、四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望存在的問題及展望n存在的問題：存在的問題：n快速康復外科技術的實施目前尚無統一快速康復外科技術的實施目前尚無統一標準，有的還有悖于現存醫療護理常規，標準，有的還有悖于現存醫療護理常規，應遵循應遵循個體化治療原則個體化治療原則。n在應用快速康復外科技術前應充分地考在應用快速康復外科技術前應充分地考慮患者接受快速康復外科時要付出多大慮患者接受快速康復外科時要付出多大的代價及能夠獲得多大的益處，綜合各的代價及能夠獲得多大的益處，綜合各方面的利弊得失，在病情、患者狀態、方面的利弊得失，在病情、患者狀態、技術水平和后續治療等客觀條件允許的技術水平和后續治療等客觀條件允許的情況下情況下“擇其善者而從之擇其善者而從之