1、老年股骨轉子間骨折內固定失效的原因分析及對策湖北醫藥學院附屬襄陽醫院骨科劉江濤 作者簡介:劉江濤,男,1973年-,副主任醫師,骨外科博士,研究方向:人工關節,創傷;E-mail:liujiangtao73 邱晨 徐俊昌 劉濤 賈吉光 王永貴 常增林【摘要】【目的】分析老年股骨轉子間骨折內固定失效的原因，并研究其對策。【方法】回顧分析相關文獻457篇,報道病例數27380例，內固定失效病例數394例。回顧我院自2006年7月-2011年6月老年股骨轉子間骨折手術病例268例,統計內固定方式,回訪并分析手術后2年的內固定失效情況。【結果】文獻報道27380例,內固定物包括: PFN, PFNA,

2、 DHS, DCS, 釘, 鎖定鋼板等,內固定失效病例數394例。我院臨床病例數268例,內固定物包括: PFN, PFNA, DHS, 鎖定鋼板等,失效病例數4例。【結論】導致老年股骨轉子間骨折內固定失效存在內在因素和外在因素。制定個性化治療方案以及康復計劃是預防內固定失效的關鍵。【關鍵詞】：股骨轉子間骨折 內固定 失效 原因分析The failure reasons of trochanteric femoral fractures after internal fixation in the elderly and their countermeasures/Liu Jiang-tao,

3、 Qiu Cheng, Xu Junchang, et al. 【Abstract】 【Objective】To analysis the failure reasons of trochanteric femoral fractures after internal fixation in the elderly and their countermeasures. 【Methods】 We reviewed 457 related clinical reports, 27380 cases were reported, 394 cases of those failed. A retros

4、pective study of 268 cases treated surgically from July 2006 to June 2011 in our hospital was made. In the study, the style of internal fixation was analysised. All cases were followed up for two year after operation, the failure cases of those were statisticsed.【Results】In the reported 27380 cases,

5、 the internal fixation included PFN, PFNA, DHS, DCS, Nail, Locking Plate, et al. 394 cases of those failed. The 268 cases in our hospital treated with PFN, PFNA, DHS, Locking Plate, 4 cases of those failed.【Conclusions】Leading to the failure of trochanteric femoral fractures after internal fixation

6、in the elderly exists internal factors and external factors. The key preventing the internal fixation failure is making personalized treatment and rehabilitation plan.【Key words】 trochanteric femoral fracture; internal fixation；failure【Authors address】 Orthopedic Department, XiangYang No:1 peoples H

7、ospital, affiliated Hospital of Hubei University of Medicine, XiangYang, 440015,Hubei, China. 隨著我國社會老齡化,老年股骨轉子間骨折發病率越來越高,大多數學者主張手術治療為主1-3,以減少長期臥床導致的并發癥,如墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。但治療中仍然存在一些問題,包括內固定失效4-7。我們復習了2006年7月-2011年6月一些相關文獻報道結合我院骨科臨床工作實際,分析老年股骨轉子間骨折內固定失效的原因,并提出解決的方案。1. 資料與方法一般資料我院2006年7月-2011年6月采取內固定治療2

8、68例老年股骨轉子間骨折，其中男143例，女125例；年齡6596歲（平均70.6歲）。內固定方式主要有PFN,PFNA,DHS,鎖定鋼板等。方法:通過中國期刊網、萬方數據網專業數據網,檢索 “老年或老齡”, “粗隆間”，“轉子間骨折”, “內固定”等關鍵詞,統計相關文獻，剔除外固定、護理等報道，統計文獻報道病例數，內固定方式，以及內固定失效病例數。回顧我院自2006年7月-2011年6月老年股骨轉子間骨折手術病例268例,統計內固定方式,回訪并分析手術后2年的內固定失效情況。2. 結果:檢索到國內2006年7月-2011年6月相關文獻457篇,文獻報道病例數27380例,其中內固定物包括:P

9、FN, PFNA, DHS, DCS, 釘，鎖定鋼板等,內固定失效病例數394例。我院臨床病例數268例,內固定物包括:PFN, PFNA, DHS, 鎖定鋼板等,失效病例數4例。3. 結論:綜合分析文獻報道,結合我院病例失效情況,得出一下結論。導致老年股骨轉子間骨折內固定失效的內在因素:A.老年患者骨質嚴重疏松,內固定無法牢固固定骨折端。B.骨折類型,骨折較為粉碎,不穩定。外在因素: A.手術者對于老年股骨轉子間骨折認識不足,內固定方式選擇不當。B.骨折復位不良,內固定物選擇、植入不當。C.術后沒有正確指導患者進行有效的、循序漸進的康復鍛煉。D.患者過早負重導致內固定物松動、斷裂。E.患者早

10、期不適當的功能鍛煉導致內固定松動、切割。F.后期負重導致內固定物切割股骨頭出現髖內翻畸形。4. 討論:隨著我國社會經濟水平提高,社會老齡化加劇,老年股骨轉子間骨折的發病率也隨之增高。對于老年股骨轉子間骨折的治療大多數學者主張手術治療為主,以減少長期臥床導致的并發癥,如墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等8。但手術治療依然存在較多問題,如圍手術期安全、內固定失效等。主要內在原因在于老年人骨質較為疏松,輕微外傷可以導致股骨轉子間骨折,且骨折粉碎不穩定。而且股骨上端需要承受壓應力、拉應力、剪切應力、扭轉應力等,使骨折后易移位,復位后難以維持穩定9-11。有的老年患者股骨頸內骨松質如破棉絮狀，僅存骨皮質薄如

11、蛋殼，此類骨折用任何內固定都是不牢固的。外在因素在于治療中對于老年股骨轉子間骨折認識不足，內固定方式選擇不當，選擇空心釘內固定(Fig.1 )不能對抗內翻應力，很快內固定會切割外側轉子處導致內固定失效；復位不良出現骨折塊、斷端之間咬合不緊(Fig.2)，也是內固定失效的一個原因；不穩定骨折選取髓外固定12、13（如鎖定鋼板Fig.3-6），此類骨折大部分伴有小轉子骨折移位，內側支撐結構消失，如果早期負重就會出現張力側鋼板斷裂或螺釘拔出、斷裂。對于老年股骨轉子間不穩定骨折選擇髓內固定14、15（PFNPFNA），更加符合髖部生物力學原理，相對失效病例較少；但如果是不穩定骨折復位不良，早期下地負重

12、活動仍然有主釘切割股骨頸，導致髖內翻可能(Fig.7)。DHS作為經典治療股骨轉子間骨折，廣泛應用于臨床，但對于老年患者特殊群體也容易出現主釘切割股骨頸現象16，導致髖內翻畸形(Fig.8、9)，特別是內側支持結構破壞不穩定骨折。因為操作等其他原因導致內固定出現失效情況(Fig.10、11)。目前國內醫療知識普及相對滯后,患者對于術后康復意識淡薄,不能夠正確執行醫囑進行適當、正確的康復鍛煉17,早期下地過早負重是導致內固定失效的原因之一(Fig.3、5、6、7、9、12)。另外較為重要的是患者沒有及時復診隨訪，特別是在經濟相對落后地區，導致患者沒有接受正確的術后康復指導，負重過早導致內固定失效

13、。5. 對策: 制定個性化治療方案以及康復計劃是預防內固定失效的關鍵。術前正確評估患者的骨質強度,對老年股骨轉子間骨折進行正確分類,選擇正確的內固定物。髓內固定(PFN、PFNA)較髓外固定(鋼板、DHS)更具有穩定性。對于嚴重骨質疏松、不穩定骨折,術后應予以適當的外固定或皮膚牽引,穩定4-6周;根據患者全身以及局部骨質情況正確指導患者及其家屬進行適當地康復鍛煉;定期復查X片了解骨折愈合情況以指導下地負重時間;給予抗骨質疏松藥物輔助治療骨質疏松癥。參考文獻1 鄔江, 陳斌, 徐永清, 等. 股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子問骨折的對比研究J. 中華創傷骨科雜志，2009年12月，

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