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1、第4頁 共4頁個體工商戶農村自建房用作經營場所信息申報承諾表農村自建房用作 經營場所信息申報承諾表根本信息市場主體名稱住所(經營場所)地址省市縣市/區鄉鎮/街道村小區號房屋所有權人名稱聯絡 使用權獲得方式市場主體自有向房屋所有權人(租賃 借用) 轉租賃，并已征得房屋所有權人的同意 轉借用，并已征得房屋所有權人的同意經營場所 口在農村宅基地上建造的自建房是否通過開工驗收是、否是否非法建筑是、否是否符合平安性能要求是，否申請人鄭重承諾：1.已獲得申報的農村自建房用作經營場所的合法使用權，并對其真實性、合法性、平安性、完好性負責，承當經營場所平安主體責任，對填報虛假信息引起的一切法律責任。2.對于農

2、村自建房用作經營場所依法應當經規劃、住房城鄉建立、國土資、房屋管理、公安、環保、文化、衛生計生、安監、城管、市場監視管理等有關部門審批前方可開展經營活動的，開展經營活動前已依法辦理審批。3.自覺承受登記機關對農村自建房用作經營場所登記情況的監視管理，及時辦理住經營場所變更登記或者備案手續。4.自覺承受有關審批監管部門的監視管理，承當因利用非法建筑、危險建筑、擅自改變房屋用處等從事消費經營活動而引起的一切法律責任。5.申報的農村自建房用作經營場所屬住宅改變為經營性用房的，不違背法律、法規及管理規約，已經征得有利害關系業主的同意。申請人簽字或蓋章：年月日市場主體名稱地址經營場所面積 /M2經營區域平面示意圖：uarr;北方位示意圖申請人承諾本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，經營場所示意圖和方位示意圖與實際經營一致。如有不實之處，本人企業

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