1、 安徽省立醫院神經外科 汪業漢1. 歷史告訴我們一定要戒毒鴉片戰爭。2. 毒品對我國危害太嚴重 我國每年繳獲毒品達7噸，經濟價值達700億 人民幣；未繳獲多少噸呢？不知道？價值多少？不知道？ 破壞社會治安人所共識； 損害個人健康； 給公共衛生問題帶來危害AIDS病。3.我國有一定人群吸毒。什么叫藥物依賴性什么叫藥物依賴性 藥物依賴（drug dependence）在此指毒品成癮，是一種慢性復發性腦病，其特征是強迫性的覓藥與用藥。 藥物依賴性通常表現為身體和精神兩方面。身體依賴性（physical dependence）是指長期使用藥物造成的機體一種病理穩定狀態，一旦撤藥，這種穩定狀態難以維持，

2、導致以戒斷為主要表現的生理機能嚴重紊亂。 精神依賴性（psychic dependence）是指使人產生一種對藥物欣快感的渴求，精神上這種不能自制的強烈欲望，驅使濫用者周期性地或連續地用藥。研究證實藥物的身體依賴和精神依賴有著復雜且不同的神經生物學基礎。 世界衛生組織（WHO）曾對比各種藥物依賴成癮有一個定義：非醫療用途的長期、反復、并且不斷增加劑量為特征，強性自行藥物攝入行為。綜合分析凡具備以下的3條者皆可認定為藥物依賴者。 1.在較長時期內，時常濫用其本人所愿使用的較大劑量 的藥物或物質。 2.具有持續濫用藥物的意愿或經歷一次或數次戒除的努 力又失敗時。仍然持有用藥愿望。 3.經常消費時間

3、與努力（如偷竊、說謊）來獲取濫用物質, 以重復體驗其癮癖。 4.經常出現成癮物質的毒性反應或戒斷癥狀，因而無從致 力于工作、學習或家務勞動，照料子女。 5.由于濫用物質而減少或丟掉重要的社交、職業和文體 活動。 6.盡量洞悉縱欲于物質濫用已連續影響工作及身心健康， 但仍持續干下去不能自制。 7.產生了藥物耐受性，需增加濫用藥量。 8.出現有特征性的各種戒斷綜合征。 9.為避免（8）而重復濫用藥物。依賴性的分子機制依賴性的分子機制 藥物身體依賴的形成是一個需要多個腦區參與的過程，動物實驗發現與戒斷癥狀有關的部位最敏感的是藍斑和導水管周圍灰質，室周皮質是藥物造成身體依賴的首要作用部位。藍斑、中縫大

4、核、導水管周圍灰質、杏仁核及內側前腦束是參與戒斷表達的重要中樞部位。去甲腎上腺素是其主要神經遞質。人們研究阿片慢些長期給藥，藍斑核、蒼白球、杏仁核、海馬下丘腦處、骨髓脊根神經節。延髓部都可以發現CAMP系統上調現素，它代表了阿片在身體依賴性的一種機制。 藥物身體依賴的發生機理示意圖維持基因表達的新穩態CAMPCAMP依賴蛋白激酶 PKA磷酸化蛋白CREB樣樣蛋白蛋白靶基因：G1蛋白、AC、.FOS 樣蛋白細胞核神經元多種功能改變基因表達改變自發放電率G1蛋白腺苷梭環化酶U受體阿阿 片片急性效應急性效應細胞模慢性效應慢性效應細胞模電興奮性神經元多種功能改變 阿片身體依賴的發生原理示意圖 通過藥物

5、精神依賴性動物模型及臨床研究，阿片類藥物還具有精神依賴性，他是促使成癮者反復用藥的關鍵因素。從對中腦邊緣多巴胺系統，中腦腹側被蓋區、杏仁核、海馬、杏仁核隔區伏核等研究。得到中腦邊緣多巴胺系統是藥物獎賞效應產生的神經解剖基礎。如果用阿片慢性給藥的動物實驗發現，DA能神經元的萎縮，神經纖維蛋白減少以及神經膠質細胞增生，使VTA-NAc通路的DA 能神經元結構發生變化，使酪氨酸羥化酶（TH）在VTA蓄積，而在NAC減少。VTA-NAc腦內信息傳導通路變化構成了藥物強化裝置效應的生化基礎，這是阿片精神依賴性的分子機制。藥物精神依賴發生機理示意圖OR敏感化長期吸毒細胞縮小BDNF使之逆轉糖皮質激素促腎上

6、腺皮質激素應激多巴胺行為可卡因OROR酒精嗎啡海洛因外源性阿片內源性阿片肽伏 核獎 賞系 統興 奮 性氨基酸r-氨基丁酸多巴胺VTA多 巴 胺D1受體多巴胺系統D2R5-HT5-HT3受體？強啡肽OR 阿片精神依賴的發生機制示意圖外科手術治療藥物依賴戒毒理論依據外科手術治療藥物依賴戒毒理論依據 1 動 物 實 驗 證 明 ， 腦 內 藍 斑 核 （ L o c u s coeruleus,Lc）以及其他腦內核團（蒼白球、杏仁核、丘腦、海馬等）是阿片身體依賴性調控重要部位。VTA-NAC通路是阿片強化效應（獎賞效應）的主要調控部位。 2中腦邊緣多巴胺系統（meolimbic dopamine s

7、ystem MLDS）是公認的與成癮有關的最重要腦區，損傷NAC可以顯著降低可卡因、苯丙胺、嗎啡、尼古丁的自身給藥，有力支持MLDS是藥物成癮產生的關鍵腦區理論（圖19-3）。 3國內外利用立體定向方法，從1964年以后，Foltz、 Kanaka、王鐵英、高國棟等就利用腦內某些核團毀損進行戒毒治療，已有一定經驗及教訓。 4利用立體定向毀損術治療惡痛、精神病有了60多年歷史，已經被醫生、家屬、患者所接受。 5我國1998年北京香山科學會議上，眾多學者在對藥物成癮的醫學防治對策中，也明確指出，行神經核團毀損術治療藥物依賴。 6幾乎世界上所有國家都有藥物依賴方面的研究機構，從整形行為到神經通路，細

8、胞、分子、基因等多層次研究。并指出戒毒工作是一個系統工程，必須采用綜合治療辦法，各方面協組配合，才能取得良好的效果。 7根據目前對藥物依賴的神經解剖學機制的研究進展，毀損靶點伏核，杏仁核及扣帶回前部。各國學者在此方面進行大量的研究，并在動物實驗上獲取成功。表明了伏核毀損可減輕嗎啡依賴的大鼠戒斷反應，而對大鼠的運動探索能力及空間學習記憶影響不大。 8. 在靈長類動物（通過海洛因成癮的恒河猴動物模型）研究中，也得到一致的結果。結合立體定向毀損術治療伴有攻擊行為的精神病的臨床成功經驗，應用立體定向術毀損伏隔核治療藥物依賴是安全的，可行的。術前脫毒方法術前脫毒方法 1自然脫毒法 如果用毒品（阿片類，如

9、海洛因、度冷丁等）劑量不大，或用毒時間短或用毒次數少者可用自然脫毒，即阻斷再用毒，讓毒品在人體內自然排除，約57天左右，可基本脫毒，即身體方面的戒斷癥狀消失。 2美沙酮（methadone）替代法 用量大則病人難以接受，甚至出現很嚴重的戒斷癥狀，此種情況時則不宜直接脫毒，須用替代療法。美沙酮也具有成癮性，也是一種毒品，其毒性相對較小，可用于替代海洛因以及嗎啡、阿片、杜冷丁、二氫埃托啡等依賴。初始量須參考成癮者用毒量、毒品的純度、用毒方式以及體重、身體狀況。 3其它脫毒方法 可樂定(clonidine)又稱可樂寧或苯胺咪唑啉（降壓藥）為2腎上腺素受體激動劑，可抑制藍斑和中樞神經系統交感能神經元活

10、性，從而控制阿片戒斷期的自主神經癥狀與情緒變化，起到戒毒作用。 4中藥脫毒 情況比較復雜，因為很多人都聲稱某某中藥療效如何，事實上，有的并不令人滿意。以前也發現某中藥效果很好，后來發現該藥含有美沙酮。當然也不能排除確有其效的藥，須要經過國家批準的藥。5. 5. 韓氏刺激儀等韓氏刺激儀等 6全麻輔助快速阿片類脫毒 全麻輔助快速阿片類脫毒法(anesthesiaassisted opioids detoxification ,AAOD),指在全身麻醉下,在短期內給于阿片成癮者大劑量阿片受體拮抗劑,使之在無意識狀態下快速(46h)、平穩、無痛苦地度過脫毒期,從而避免或減輕清醒時難以忍受的戒斷癥狀。手

11、術適應證手術適應證1藥物依賴符合CCMD-R診斷標準。2經各種途徑應用毒品每日超過400mg以上，時間超過 3年，經系統戒毒3次以上的吸毒者。3. 患者自愿要求手術戒毒，承諾配合手術治療。4. 家屬自愿要求戒毒。5. 術前已完成生理脫毒過程。手術禁忌證手術禁忌證1. 伴有明顯智能障礙，腦退行性病變及嚴重的精 神衰退者。2. 兒童、高齡及合并有全身重要器官（如心、肝、 腎、肺）嚴重損害者。3. 有傳染性疾病（如艾滋病等）。4. 迫于社會、家庭壓力而要求手術戒毒者。術前注意事項術前注意事項1詳細了解患者所用毒品的種類、劑型、數量、途徑、 時間等。2詳細記錄患者的癥狀及體征，包括早期戒斷癥狀及稽 延

12、性戒斷癥狀。3有條件行PET或SPECT及阿片類毒品代謝物檢查。4心理檢測：以便術后對比。5手術前由戒毒醫院住院，行相關檢查并行脫毒治療， 一般710天，待早期戒斷癥狀明顯緩解后行立體定向 毀損術。術中注意事項術中注意事項 戒毒選用毀損靶點大多數屬于邊緣系統，多數靶點在電刺激時可觀察到植物神經系統變化，主要表現為呼吸節律、頻率、脈搏及前臂血流量變化等，通過這些電生理技術來幫助確定靶點，增加靶點精確性。同時注意到毀損帶來的危險性和并發癥。術后注意事項術后注意事項-1-1 1 繼續使用脫毒藥物治療，防止復吸（如納曲酮等）。 2 按開顱手術后常規處理，應用抗生素，觀察生命體征 變化。 3 雙側扣帶回

13、毀損術后，注意有無扣帶回綜合征出現， 如高熱，拒食或無動性緘默癥，要對癥處理。術后注意事項術后注意事項-2-24術后出現暫性尿失禁，給予指導、定時排尿。5在脫毒治療的基礎上，針對稽延性癥狀應用相應藥物。6幫助患者樹立徹底擺脫毒品的信心及決心，克服自悲、 焦慮、抑郁等情緒。7術后2周、1個月、3個月、6個月、1年隨訪。定期檢測 血、尿阿片類毒品代謝產物，觀察療效。評價評價-1-1 應用立體定向毀損術治療藥物依賴，目前還處于探索階段。雖然，有前人的一些成功經驗，由于藥物依賴的形成機制非常復雜，其本質尚不清楚，加之存在社會倫理學的因素，我們必須科學地對待手術戒毒治療。評價評價-2-2 近年來，隨著對

14、藥物依賴形成的神經解剖學、神經藥理學及神經生物機制的廣泛深入研究，特別在藥物依賴的神經解剖學方面有所突破，并發現伏核在參與藥物依賴的眾多神經核團中起著關鍵作用。伏核在攝食、性、獎賞和自我給藥行為起重要作用，是把情緒動機轉化為運動和活動的神經界面，是邊緣運動的接口，是眾多神經核團和神經纖維投射的匯集點，是成癮性藥物獎賞性效應的最后通路，是毒品精神依賴的神經解剖學基礎，通過立體定向毀損伏核，切斷與致成癮關系密切的神經核團聯系，治療藥物依賴，為戒毒提供了一個新的治療手段，有待進一步總結探討。評價評價-3-3 戒毒治療是一個系統工程，必須采用綜合治療辦法，各方面協和配合，特別是手術戒毒治療后，回歸社會，積極運用“治療社區，才能取得良好的效果。結果禁絕毒品，功在當代，利在千秋。1. 從理論上和實踐上分析，我們一定要科學的方法對待這一科學性問題，相信