1、麻醉技術操作規程第一節 麻醉方式及麻醉科醫師的確定一、麻醉科醫師的安排接到手術通知單后，由總住院醫師根據手術種類、患者情況和麻醉科醫師技術水平、業務素質妥善安排手術患者的麻醉，參考手術者要求的麻醉方式確定負責該手術的麻醉科醫師，必要時向麻醉科主任報告麻醉安排情況。大手術、危重疑難患者或特殊麻醉應配備主、副兩位麻醉科醫師，并攜帶必要的搶救設備和藥品。二、主（副）麻醉科醫師工作職責（一）主麻醫師工作職責：負責麻醉實施，直接對患者負責，必要時參與患者術前討論。對病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇麻醉方法、藥品、器械，全面了解手術進程并積極配合。密切觀察患者術中變化并對可能發生的麻醉意外情況在應急措施和

2、預防上提出主導意見，與副麻互相協作進行處理。麻醉過程中不得換班，做到自始至終。（二）副麻醫師工作職責：在主麻醫師指導下做好配合協同工作，按照主麻醫師意見主動協助患者麻醉的實施，當好主麻醫師助手。做好病情觀察、監測和麻醉記錄，必要時與巡回護士配合進行治療急救工作。協助進行麻醉前準備和麻醉用具消毒清理工作。第二節 麻醉前準備工作規范一、麻醉前訪視工作規范（一）對住院擇期手術患者（對非住院手術患者，按各院現行規定辦理，可參閱本規范），麻醉科醫師在麻醉前須訪視患者。訪視一般在術前12日進行，對一些病情復雜或新開展的手術則宜在術前數日進行會診，以便有時間完善麻醉前必要的準備。有條件的單位也可通過手術前麻

3、醉門診進行。對急癥手術也應盡可能在麻醉前抓緊時間訪視患者。（二）麻醉科醫師訪視患者時應注意儀表端正、衣著整潔、態度和藹、言行得體。（三）麻醉科醫師訪視患者時應明確麻醉前訪視的目的。1、根據患者病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、患者精神狀態、擬施手術等各種資料和情況，按照ASA（美國麻醉醫師學會）患者基本狀態分級標準對患者進行評估，分析麻醉和手術期間可能發生的問題和防止麻醉意外和并發癥的方案，完善術前準備，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方式、擬定合適的麻醉方案（包括術后鎮痛方案）。2、指導患者配合麻醉，回答有關問題，解除患者的焦慮和恐懼，取得患者的同意和信任。履行告知，詳細地向患者或家屬告知擬定的

4、麻醉方法、監測方法、有創操作、術后鎮痛方法、自費項目、可能發生的并發癥和意外，以及所采取的預防措施，簽署麻醉知情同意書。簽署的麻醉知情同意書存入病歷。3、根據患者的具體情況，就麻醉和手術的風險以及如何配合與手術醫師取得共識（主要指危重患者，重大手術或新開展的手術）。（三）訪視時進行下列工作。1、仔細全面閱讀病歷，獲得對病情、診斷和手術麻醉風險的整體了解。2、了解手術方案和對麻醉的特殊要求，必要時應與手術醫師溝通。3、對麻醉前準備不足者應作必要的調整與補充，對準備不當者應予糾正。例如對漏檢的必須檢查的項目需補充進行檢查；如因準備不足或復核時發現情況需取消預定的手術，需說明理由與術者取得共識，以減

5、少風險從而維護患者的安全。4、下達術前用藥醫囑。對由術者開具處方者，麻醉科醫師必須認真審閱，注意其品種和劑量，對不當者應予以糾正。5、訪視患者時應注意。（1）自我介紹，說明來意，鼓勵患者提問、提出要求、并熱情予以解答或解釋。（2）追詢某些認為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術麻醉史、用藥史及過敏史。注意對并存癥的用藥情況，是否應用了抗凝藥。（3）重復一些重要的體格檢查（如心血管系統、呼吸系統、脊柱及肢體活動等）。（4）注意觀察患者的全身情況和精神狀態，判斷病情的輕重。（5）考慮是否需作進一步的檢診。（6）根據所獲資料進行麻醉前評估、分析，制定切合實際的麻醉方案。在評估中除注意其ASA分級、

6、重要臟器功能、有無并存癥及其嚴重程度和藥物治療情況、水電解質和酸堿平衡狀態等外，應評估有無困難氣道和椎管內麻醉及神經阻滯的可行性。（7）認真和完整地填寫麻醉前訪視記錄單。6、麻醉前談話時應注意。（1）除與患者談話外，必要時與患者家屬或其委托人談話。（2）告知麻醉方法和注意事項，說明有可能根據情況的變化改變麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁飲、麻醉前用藥、更衣、排空小便等，提醒其預防感冒。（3）說明麻醉可能出現的并發癥及危險性，對ASA分級在級以上者更應提醒家屬重視。（4）患者（或被授權人）必須在麻醉知情同意書上簽字。（5）詢問是否需要作術后鎮痛并回答有關問題，如同意作術后鎮痛，患者或家屬（或委托人

7、）需在同意書上簽字。7、對危重、疑難病例，必須按級請示上級醫師，應在科內進行討論。（五）手術患者術前實驗室和特殊檢查。一般應根據病史及體格檢查結果來選取必須的項目。現綜合各方面的考慮，作如下的建議：1、必須的檢查項目。血常規：應包括血小板計數，有條件者加作血細胞比容（HCT）。尿常規：應包括鏡檢及尿比重。糞常規。肝功能：主要是血漿蛋白，膽色素、轉氨酶測定。腎功能：主要是血尿素氮（BUN）和血肌酐（Creatinine）測定。肝炎方面的檢查：主要是乙型病毒性肝炎（HBV）的相應檢查，其他酌情考慮。凝血機制方面：主要是測定凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原含量。2、備選

8、項目及適應對象。心電圖：所有40歲以上者、心臟患者、高血壓患者、糖尿病患者，病態肥胖者、有明顯肺部疾患者、可卡因濫用者。X線胸片：肺疾患、氣道梗阻、心臟病患者、癌腫患者、吸煙久或（和）量大者、所有60歲以上者。水電解質酸堿平衡、血糖測定：高血壓患者、糖尿病患者、心臟病患者、可能有體液和電解質失調者；應用強心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉換酶（ACE）抑制藥者。妊娠試驗：已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者。人類免疫缺陷病毒（HIV）檢查。二、麻醉前準備工作規范（一）需與手術醫師共同完成。對擇期手術患者應注意改善患者的營養狀況，糾正紊亂的生理功能與治療并發癥，及時停用術前應停用的藥物，嚴格執行麻醉

9、前的禁食、禁飲。（二）對急癥手術患者，在不耽誤手術治療的前提下，亦應抓緊時間作較充分的準備。必要時可邊搶救邊準備。對嚴重創傷患者、急腹癥和產婦，雖然末餐進食已超過8小時，亦應視作飽胃患者對待。（三）麻醉前必須訪視患者是否有與麻醉不良事件有關的情況。1、四個“H”hypovolemia (低血容量)，hypoxia (低氧)，hypotension (低血壓)，hypoventilation (通氣不足，低通氣)2、三個“I”Inadequate preparation (準備不足)，Inadequate observation (觀察不細)，Inadequate Crisis manageme

10、nt (對危象處理不當)3、兩個“A”Airway obstruction (氣道梗阻)，Aspiration (誤吸)4、一個“O”Overdose (用藥過量)如有以上情況必須注意預防，及時處理。（四）麻醉前用藥是麻醉的重要組成部分，必須遵循麻醉前用藥的基本原則。（五）麻醉設備、藥品的準備與檢查。麻醉科醫師在施行任何麻醉（包括監測麻醉技術，MAC）前均需進行該項準備與檢查，必須準備麻醉機。進行手術室外麻醉時，如限于條件不能準備全身麻醉機，也應準備好氣管內插管用具、簡易呼吸裝置，以備不測之需。對麻醉設備、器材的檢查應有序進行，以免遺漏。1、氣源、電源的檢查：必須確認無誤后再將氣源連接至麻醉機

11、上的相應部位進行檢查。2、麻醉機的檢查：功能是否正常，有無漏氣，需特別注意:如作中心供氧，應檢查氣源是否確系氧氣。開啟氧氣后，氣體流量表的旋轉子是否活動自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關是否失靈？如使用其他氣體，應檢查相應的氣體流量表的旋轉子的活動情況。檢查報警裝置，特別是低氧報警裝置是否工作正常?麻醉機上的呼吸器能否正常工作？鈉石灰罐內是否裝有鈉石灰，該鈉石灰是否有效？揮發器內是否已裝入相應的麻醉藥？揮發器開關是否置于關閉位？可試行撥開開關，吸入微量以檢驗其濃度差別。麻醉機與患者面罩、氣管導管相連的接頭是否適用或缺如？3、氣管插管用具和藥品等的檢查。應檢查必要的

12、用具是否齊備。如預計為困難氣道，應檢查相應特殊器械是否備好或已聯系落實，檢查已用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標簽（品名、劑量、濃度）并集中放好？急救藥品是否已備好？如系作椎管內麻醉或神經阻滯，應檢查麻醉包消毒的可靠性。4、監測儀器的檢查。對麻醉中擬應用的監測儀或裝置，應檢查其能否正常工作，報警裝置上、下限是否合適。特別是應注意檢查電除顫器是否處于正常的備用狀態。（六）患者進入手術室后麻醉前的復核。1、嚴格落實手術安全核查制度。麻醉實施前與手術醫師、護士三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術

13、野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2、詢問患者昨夜睡眠情況以及有無特殊情況發生（如發熱、來月經等）。3、復核患者擬施手術、禁食禁飲情況、入手術室前先行排尿、麻醉前用藥執行情況、胃腸道手術放置胃管等、帶來的病歷與患者是否一致。了解最新化驗結查，檢查血型化驗單及擬行的輸血（成分輸血）和輸血漿代用品的準備情況，檢查患者的活動義齒是否已取出，女患者的指甲染色和唇膏是否已揩拭干凈。了解患者的貴重飾物和手表等是否均已取下。4、開始監測患者各項主要生理指標及心電圖（ASA提出的基本監測項目為：體溫、動脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼

14、氣末二氧化碳分壓）5、建立好靜脈輸液通道（原則上在上肢建立，將給藥三通安置在麻醉科醫師座位附近）并開始輸液。第三節 麻醉期間工作規范一、一般原則（一）原則上必須在完成上述準備及復核并已建立靜脈通路后才能開始麻醉給藥及操作，對有上級醫師指導者，必須在上級醫師認可后才能開始麻醉。（二）麻醉藥物的抽吸、使用應當非常謹慎。藥物準備完成后必須在注射器或液瓶上準確標明藥物名稱及濃度，由兩人在抽藥前、抽藥后和用藥前進行認真核對，嚴防錯誤。麻醉醫師應當熟悉和掌握使用藥物的藥理作用。（三）在麻醉期間，無論施行任何麻醉，麻醉醫師應當堅守崗位，不遠離手術間。（四）輸血（血液成分及血液制品）前應和巡回護士仔細核對患者

15、姓名、住院號、血型、血量、采血日期和交叉配血結果，或制品生產日期。（五）監測是了解患者生命體征變化的有效措施，也是評定麻醉過程中病情變化的客觀依據，麻醉期間必須進行必要的監測，但監測儀器不能完全代替麻醉科醫師負責任地對患者的仔細觀察，麻醉科醫師必須注意觀察患者，對患者整體情況作出評估，及時作出處理。（六）麻醉期間必須持續地評估患者的氧合、通氣功能及循環功能并根據患者年齡、麻醉方式及手術類別等酌情增加監測項目，例如體溫、意識、尿量、肌松情況、鎮痛狀態等。對監測儀器和麻醉機的任何報警信號要反應及時，檢查報警原因并予以解決，不能簡單地消除報警聲。1、氧合：確保患者在麻醉期間有適當的吸入氧濃度和血氧濃

16、度。行非純氧吸入時，如使用氧化亞氮、空氣混合氣體最好監測麻醉機呼吸回路中吸入氧濃度，并應有低氧報警裝置保證麻醉機回路中供氧充分。用脈搏氧飽和度儀監測血液氧合，必要時行血氣分析，結合觀察患者膚色。2、通氣功能：確保患者在麻醉期間有足夠的合適的通氣量。應持續評估所有麻醉患者的通氣狀況，可采用觀察胸部活動、呼吸音聽診、觀察儲氣皮囊的伸縮等方法。最好采用定量的監測方法，如呼氣末二氧化碳張力或濃度測定，呼出氣量測定。可根據臨床觀察評估及呼氣末二氧化碳監測確認和調節氣管內導管和喉罩于正確位置，應注意在搬動患者時保持氣管或喉罩于正確位置，應妥善固定氣管內導管或喉罩，避免脫落。施行控制通氣或機械通氣時，要警惕

17、導管或連接導管脫落。呼吸回路中宜有脫落時發出聲音報警的裝置。監測通氣功能應結合持續地監測臨床體征。3、循環功能：確保麻醉期間患者循環功能正常。接受麻醉的患者從麻醉開始前至離開手術室均需連續行心電圖監測。麻醉期間必須監測動脈血壓和心率，酌情每5分鐘或10分鐘測定一次，必要時應縮短測壓間歇時間，某些患者需行動脈連續直接測壓或其他血流動力學測定。應結合上述監測采用以手指觸摸脈搏搏動，心音聽診等進行綜合評估。4、體溫：在麻醉期間維持適當體溫，對于預期有體溫變化或作控制性變溫的患者均應持續監測體溫變化。（七）嚴禁在患者手術結束時，離開手術間以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。二、局部

18、浸潤麻醉、表面麻醉和靜脈局部麻醉工作規范（一）注意采取必要措施防止局部麻醉藥物的毒性反應。局部麻醉藥物的一次最大用量并非絕對安全的劑量，因為很多因素均影響患者對局麻藥的耐受，如機體內環境的改變，并存疾病、體重、高齡、妊娠等。應當按體重計算藥物的用量并根據患者情況采用個體化用藥原則。表面麻醉藥物的一次最大劑量應改為局部浸潤和神經阻滯所用一次最大劑量的1/31/2。（二）若由手術醫師施行局麻，麻醉科醫師可建議麻醉藥物濃度和劑量，禁止超中毒劑量使用藥物。（三）對無禁忌證者，局部麻醉藥物中加入腎上腺素的濃度為1200000，小兒不超過10g/Kg，成人不超過200250g，對側枝循環差的部位（如手指、

19、陰莖和足趾）和靜脈局部麻醉禁用腎上腺素。作氣管支氣管系統內表面麻醉時，不能用腎上腺素。（四）靜脈局部麻醉時忌驟然放松止血帶，以防止局部麻醉藥物中毒。三、神經阻滯麻醉工作規范（一）做神經阻滯麻醉者應當熟悉相應的解剖學知識。（二）操作前應當檢查急救設備、藥物及氧氣等是否已經備好，核查患者有無用局部麻醉藥物過敏史。（三）事先建立靜脈通路再進行神經阻滯，以策安全。（四）根據不同操作方法選用特定的體位。（五）配制局麻藥液時應注意局部麻醉藥物的濃度及附加的腎上腺素的濃度，用藥量不能超過一次最大量，混合使用局部麻醉藥物時，各局部麻醉藥物的全身毒性應當加在一起或折合成一種計算劑量。特別要警惕布比卡因的心臟毒性

20、，嚴格控制該藥用量。（六）要嚴格執行無菌操作，穿刺時注意進針位置，方向和深度。（七）穿刺后每次注藥前必須回抽針塞，防止誤入血管。注藥過程中要間斷回吸，注藥速度宜慢。（八）待麻醉范圍確切后才能進行切口皮膚消毒。（九）對應用止血帶的肢體手術，應當準確記錄上止血帶，放止血帶的時間，止血帶放氣宜緩，同時應監測血壓變化，必要時進行處理。（十）使用神經刺激器定位者，應當熟悉其工作原理，操作要點及并發癥。四、椎管內麻醉（包括腰硬聯合麻醉，CSEA）工作規范（一）其注意事項基本上與神經阻滯相同。（二）椎管內麻醉給藥前均應先建立靜脈通路。行蛛網膜下腔阻滯時必須先建立靜脈通路再行蛛網膜下腔穿刺給藥。作硬脊膜外阻滯

21、時，亦可先行穿刺置管、固定、待仰臥后才行靜脈輸液，然后再開始給予試驗劑量。（三）椎管內麻醉穿刺時，患者體位一般為側臥位或酌取坐位。小兒側臥時頭部不應向胸部俯曲，應保持后仰。體位變動后應測一次無創動脈血壓。（四）推薦使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。使用前應檢查消毒日期、有效期、外裝質量和完整性。（五）硬脊膜外腔穿刺時，必須確認穿刺針尖是在硬脊膜外腔而未誤入血管或蛛網膜下腔，才能置入硬膜外導管。針尖進入硬脊膜外隙的主要征象是：1、有針尖進入黃韌帶的堅韌感和穿過黃韌帶后的阻力突然消失感；2、可出現負壓，但如無明顯負壓不能認為絕對不是硬脊膜外腔；3、注入生理鹽水或少量空氣無阻力（不主張注入較大

22、量空氣）；4、無腦脊液滴出。（六）置入硬脊膜外導管時應順暢無阻力，如遇阻力可輕輕旋轉導管或（和）經導管注入數毫升生理鹽水后再繼續推進導管，如仍遇阻力需將導管退出重插時，應將穿刺針與導管一并拔出，切忌只拔導管，以免針尖斜口將導管截斷。（七）插管過程中如患者出現明顯異感或彈跳，提示導管刺激脊神經根，為避免脊神經根損傷，應將穿刺針與導管一并拔出，重新穿刺置管。（八）如穿刺針進入硬脊膜外腔后，針內流出血液，提示硬脊膜外腔靜脈叢受損，可用含少量腎上腺素的生理鹽水沖洗，如血色漸淡及停止出血，可以考慮作硬脊膜外腔插管。如仍流血，可考慮另換間隙穿刺置管，但最好是改作全麻，術后應注意觀察。如系置管時發現經導管流

23、出血液，處理原則同前。（九）經硬膜外導管輕輕回吸，確認無血、無腦脊液流出后方可注入藥物。必須先給試驗劑量，劑量為23ml，觀察510分鐘，確認無脊麻征象后，可每隔5分鐘注入35ml麻藥，直至阻滯范圍可滿足手術要求，也可根據試驗劑量效果或臨床經驗，一次注入預計量。（十）硬脊膜外麻醉時，從注射試驗劑量開始算起的30分鐘內極為重要，應注意觀察、處理，必須有具有相應判斷處理能力的麻醉科醫師在場。關鍵問題是：有無全脊麻或麻醉范圍過寬；有無明顯的呼吸，循環抑制；麻醉范圍及效果。（十一）蛛網膜下腔阻滯時，必須確保正確選擇穿刺點，避免穿刺點過高損傷脊髓。即使選用細穿刺針，也應避免反復多次穿破硬脊膜。（十二）對

24、脊麻所用藥物濃度、劑量必須慎重、2%利多卡因，0.5%布比卡因，0.5%丁卡因均為等比重。利多卡因的神經并發癥多，最好不用。布比卡因的濃度不宜超過0.5%，應避免使用0.75%布比卡因作脊麻，以避免可能出現的神經損傷。（十三）蛛網膜下腔阻滯時，必須注意調控麻醉平面，勿使平面過高。（十四）椎管內麻醉的患者，術畢后必須待呼吸、循環穩定，呼吸道通暢，神志清醒，不吸氧10分鐘后SPO295%或達術前水平才能送回病房。五、小兒基礎麻醉工作規范（一）麻醉前詳細詢問禁食，禁飲情況，確認麻醉前醫囑的準確執行，確認無呼吸道感染。（二）基礎麻醉實施前，應象對待其他麻醉一樣在手術間內準備好麻醉機、氣管內插管用具、急

25、救藥品、靜脈輸液等。（三）對基礎麻醉所用藥物及其劑量需核對準確無誤，麻醉藥注入后麻醉科醫師不能離開病兒，應密切觀察其呼吸運動幅度、頻率、呼吸道是否通暢、唇色、意識狀態等。（四）給藥后在病兒達到可被安靜地抱離家屬時，即應盡快將病兒抱入手術間內監護。六、全身麻醉工作規范（一）做好麻醉前準備，嚴格遵循麻醉期間管理的一般原則。（二）對不作氣管內插管的全身麻醉，必須：1、掌握好病例的選擇，如無上呼吸道梗阻性疾患。2、注意麻醉深淺，保持呼吸道通暢。3、充分暴露頭面部，充分供氧。4、靜脈給藥速度宜慢。5、應嚴密監測、觀察特別是呼吸活動情況和不受干擾、準確的SpO2監測。6、術畢宜待患者神志清醒或基本清醒，各

26、種反射恢復，呼吸循環穩定，呼吸道通暢，吸空氣10分鐘后SpO295%或達到術前水平才能送回病室。（三）全麻誘導期間風險較大，必須嚴密觀察患者各項監測指標的變化，確保在作氣管內插管前患者情況良好。（四）如事先估計為困難氣道，應作好充分準備，不可貿然從事，如本科缺乏必要的設備或技術力量，應取得外援，如爭取能作纖支鏡檢查的單位（呼吸科、耳鼻喉科）的協助或請具備相應條件的麻醉科派人支援。（五）在使用肌松藥后用面罩進行控制呼吸期間，必須保持呼吸道通暢，通氣量必須足夠但不宜過大，以免將氣體壓入胃內造成胃內容物返流。（六）作氣管內插管時，操作應力求輕柔、準確，盡可能避免損傷。如插管不能成功，一次操作時間不能

27、超過13分鐘，必須換用面罩通氣，待患者情況穩定后再進行下一次插管。在估計自己難以勝任或兩次插管失敗后應及早請上級醫師施行。（七）氣管內導管插入后，先連接麻醉機做手控通氣，感受通氣阻力及通氣情況。確認雙肺呼吸音、胸部運動正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定氣管內導管。在改用呼吸機后，必須確認呼吸機風箱活動（或通氣量）正常，呼吸道壓力正常。（八）氣管內插管后改變體位時，麻醉科醫師應妥善固定患者頭部和氣管導管，隨體位變動而一致變動。手術體位固定后，必須再次確認氣管導管的位置正確、設定的和監測所得的呼吸參數正確。（九）術中應注意麻醉深度調節。注意觀察手術進程，使麻醉深度與手術刺激強度相適應，消除患者

28、記憶，盡可能避免出現“知曉”。有條件者宜采用雙頻譜腦電（BIS）監測，應注意各項監測指標及臨床體征的變化，及時作出處理以維護患者的安全。（十）術后根據患者情況送入PACU或ICU或送回病室。對需拔除氣管內導管者，一定要掌握好拔除氣管內導管的指征；對擬將患者送回病室者，其要求與不作氣管內插管的全身麻醉相同。術畢擬用拮抗劑者應掌握好應用拮抗劑的指征、時機、劑量與方法，忌盲目進行拮抗，在患者呼吸有所恢復或改善后即匆忙送回病室而致不測。如果病房沒有相應的監測和處理條件，不宜保留氣管內導管回病房。（十一）、全麻后氣管拔管操作規范手術結束后拔除氣管或支氣管導管，操作雖較簡單，但必須考慮拔管的時機、方法、程

29、序，防止拔管后發生誤吸、喉痙攣和通氣不足等不良后果。具體要求如下：A、拔管指征 1、首先分析麻醉中使用的鎮靜、鎮痛、肌松藥的情況，包括應用次數、總量和距離術畢的時間。 2、自主呼吸恢復，循環穩定，潮氣量、每分通氣量、脈搏氧飽和度屬正常范圍，咳嗽反射、吞咽反射恢復正常，呼喚有反應能睜眼，最好能完成指令性動作再考慮拔管。有條件應測血氣作參考。 B、拔管方法 1、拔管前：先將氣管內、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干凈，氣管內吸引的時間一般每次不宜超過10秒鐘，否則可導致低氧，可按間歇吸引、輪換吸氧的方式進行。 2、一般拔管：應先將吸引管前端略越出導管前端斜口，注意避免刺激患者嗆咳，放入后將吸引管與氣

30、管導管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令患者吸氣時拔除氣管導管。 3、拔管困難：在過淺麻醉下拔管，偶爾可發生因喉痙攣而將導管夾緊，不能順利拔管的情況 。為避免造成嚴重的喉損傷，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要時可給琥珀膽堿0.5mg/kg，過度通氣數次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。 4、其它特殊情況。 1）、麻醉仍較深，咳嗽、吞咽反射尚未恢復，必須先設法減淺麻醉，估計藥物代謝時間已超過，可考慮用催醒藥或肌松拮抗藥，待諸反射恢復后再行拔管。 2)、飽食患者要謹防拔管后誤吸。必須等待患者完全清醒后,在側臥頭低位下拔管。 3)、顏面、口腔、鼻腔手術后如存在張口困難或呼吸道腫脹

31、者，應等待患者完全清醒后再慎重拔管。手術時間長、創面大應保留氣管導管。 4)、頸部手術，尤其是甲狀腺切除術有喉返神經損傷或氣管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉鏡(或導引管)，在明視下將導管慢慢退出聲門，一旦出現呼吸困難，應立即重新插入導管。C、拔管后監測與處理 導管拔出后的一段時間內，喉頭反射仍遲鈍，故應繼續吸盡口咽腔內的分泌物，并將頭轉向一側，防止嘔吐誤吸。也可能出現短暫的喉痙攣，應予吸氧，同時要密切觀察呼吸道是否通暢，皮膚，粘膜色澤是否紅潤，通氣量是否足夠，脈搏氧飽和度是否正常，血壓，脈搏是否平穩等,拔管后必須觀察10分鐘以上，并在麻醉單上記錄拔管后生命體征情況的各項數據。遇有異常情況，應及時

32、處理并報告上級醫師或科主任。七、監測麻醉技術（MAC）工作規范（一）監測麻醉技術(monitored anesthesia care, MAC）是麻醉科醫師參與局麻患者的監測和（或）對接受診斷性或治療性操作的患者在生命體征監測下使用鎮靜、鎮痛藥物，以提供一個安靜、無痛的手術環境的方法。（二）麻醉科醫師應象實施麻醉一樣予以高度重視，進行術前訪視和準備，作好實施的記錄，應對患者解釋鎮靜/鎮痛術的特點和術中患者如何合作。（三）監測麻醉技術中的鎮靜/鎮痛監測：臨床上常用改良的OAA/S（observers assessment of alertness/ sedation）評分判斷鎮靜深度：級：正常聲

33、音呼名有正常應答反應級：正常聲音呼名時應答反應遲鈍級：正常聲音呼名無應答反應，需反復大聲呼名才有應答反應級：反復大聲呼名無應答反應，需輕拍頭部才有反應級：輕拍頭部無應答反應，需疼痛刺激才有應答反應（四）接受監測麻醉技術患者出手術室或出院標準患者恢復警覺和定向能力；生命體征平穩正常，或在可接受范圍；對使用過鎮靜、鎮痛藥拮抗藥的患者，必須至少在使用拮抗藥12小時后；對離院回家的患者必須有負責任的成年人伴送，并應交待注意事項。第四節 麻醉期間監測工作規范一、監測項目與方法（一）血壓監測。動脈血壓監測是麻醉期間最基本的監測手段，臨床上常用的方法有二種，即無創測壓和有創測壓，應根據不同的手術和病情選擇。

34、無創血壓監測儀測壓法：監測參數有收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、平均動脈（MAP）以及脈率（HR），并有定時裝置，可根據病情選調時間，也可根據病情隨時手控起動。有創測壓適用于危重患者（各類嚴重休克、心肺功能衰竭等）、重大手術（如體外循環及其他心血管手術、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等）監測。 （二）中心靜脈壓（CVP）監測。適應于各類重癥休克、脫水、失血和容量不足；心肺功能不全；各類心血管手術及其他大而復雜手術；大量輸血和換血療法；長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養療法。禁忌證：血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免行頸內及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進行穿刺，可

35、嘗試從頸外靜脈穿刺；局部皮膚感染者應另選穿刺部位。并發癥及其預防：氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞、斷管、血腫、心包填塞等。 （三）心電圖（ECG）監測。（四）脈搏氧飽和度（SpO2）監測。SpO2是根據血紅蛋白光吸收特性設計的，是一種無創性、不需定標、連續監測動脈氧飽和度的方法。主要用于監測組織氧合功能，早期發現低氧血癥及間接反映循環功能。 （五）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監測。臨床用于判斷通氣功能、及時發現麻醉機中呼吸機故障、肺栓塞、氣管插管誤入食管等。（六）動脈血氣監測。正常值為：氫離子濃度負對數（pH）7.357.45、血二氧化碳分壓(PaO2) 3545 mmHg、血氧分壓(PaO

36、2) 80100mmHg、血漿碳酸氫根(HCO3-) 2226mEq/L、血二氧化碳總量(TCO2) 2327mEq/L、氧飽和度(SaO2) 99100%。（七）尿量監測。留置導尿管測定每小時尿量,可了解腎臟灌注情況,并間接反映器官灌注情況。常用于心血管手術、顱腦手術、休克患者、其他危重患者和長時間手術的患者。（八）體溫監測。及時發現麻醉期間體溫過高或過低，分析原因，采取預防和治療措施，指導低溫麻醉和體外循環實施，控制降溫和升溫過程。（九）神經肌肉阻滯監測。在應用肌肉松弛藥時，根據對電刺激神經的肌肉收縮反應，可了解神經肌肉阻滯的性質和程度，手術中可確定是否需補充肌松藥，手術結束后指導肌松拮抗

37、藥的使用適應癥、時機和劑量。（十）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）監測。（十一）腦電監測。（十二）腦氧飽和度（rScO2）。二、麻醉期間監測目標（一）麻醉期間的基本監測項目。1、局麻和區域麻醉：無創性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。 2、全身麻醉：無創性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度；二甲以上醫院需另加呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度監測。 （二）依據患者情況和手術類型選擇監測項目。1、健康患者行常規外科手術時只需作非創傷性監測：無創性血壓；心電圖；脈搏氧飽和度。 2、健康患者進行大手術或手術期間需采用控制性降壓，以及心臟患者

38、進行非心臟手術，必須選擇：心電圖直接動脈內測壓中心靜脈壓脈搏氧飽和度食管、直腸連續測溫尿量監測呼氣末二氧化碳分壓。 3、重危患者和進行心臟外科手術的患者必須選擇：心電圖；直接動脈測壓；中心靜脈壓、肺動脈壓和肺毛細血管楔壓及心排血量；食管、直腸或（和）鼻咽部測溫；脈搏氧飽和度；尿量監測；呼氣末二氧化碳分壓。 4、脊髓、腦干及涉及腦功能區域的顱腦手術和大血管手術應選擇誘發電位等腦-神經生理監測項目。 （三）麻醉深度的監測：腦電雙頻譜指數，心率變異性等。 以上是麻醉期間監測的目標指南，由于技術和經濟原因，有些監測項目至今尚未達到臨床要求，如肺動脈壓和肺毛細血管楔壓及心排血量等。第五節 麻醉后工作規范

39、一、麻醉患者術后交接工作規范術后患者轉送至麻醉恢復室、ICU或病室必須由一名有關的麻醉科醫師，一名手術醫師，一名手術室護士護送，護送中應對患者進行適當的監測和必要的治療。患者送達后要作好交接工作，并由交接雙方對患者情況進行再次評估。如經搬動致患者情況出現明顯波動，需經處理穩定后麻醉科醫師才能離開。二、麻醉患者術后隨訪工作規范所有麻醉患者在麻醉恢復期均應得到有效的監測治療。麻醉科醫師應及時隨訪，一般患者應在術后13天隨訪，并作好隨訪記錄，危重患者已發生或可疑有麻醉相關并發癥者應根據病情增加隨訪次數，并與術者或病室醫師保持聯系和溝通。對明顯的麻醉并發癥應及時向麻醉科主任匯報。三、麻醉患者術后監測工

40、作規范麻醉恢復室（PACU）是在麻醉科主任領導下，由麻醉科醫師主持的單位，其對麻醉后患者的監測治療包括呼吸系統、循環系統、神志、體溫等方面，必要時增加相應的監測治療項目，如殘余肌松程度及拮抗。發現病情特殊變化，應及時進行緊急處理，并與實施麻醉或（和）手術的醫師聯系，共同制訂進一步的治療方案。四、麻醉患者術后離開PACU標準（一）呼吸方面：患者回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射應已恢復，自主呼吸并能保持呼吸道通暢，有清除嘔吐和吐出痰液的能力，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣10分鐘以上能保持SpO295%或達術前水平，皮膚、粘膜色澤紅潤。如病情嚴重，不能自行保持呼吸道通暢，或估計較長時間呼吸仍不能恢復達滿

41、意程度，或出現呼吸并發癥，仍需行呼吸支持或嚴密監測治療者應在呼吸支持和監測的條件下轉至ICU。（二）循環方面：血流動力學指標穩定者可轉回原病室。門診患者能起立、行走，無體位性低血壓者可回家。若患者循環不穩定，仍需血管活性藥物維持者，應在不間斷監測和治療的條件下轉入ICU。（三）神志狀態：患者神志完全恢復，能直立行走無眩暈者可回家。患者已清醒，能正確定向，可回原病室。患者經過較長時間監測治療仍處于深或淺睡眠狀態，或術中有過較長時間低血壓或低氧過程，或體溫低，估計需較長時間才能蘇醒者，或原有神經系統疾病和（或）并發癥者，應送ICU繼續監測治療。（四）患者在恢復室由于嚴重疼痛或躁動等用過麻醉性鎮痛藥

42、或鎮靜藥者，應警惕再度發生呼吸和神志抑制的可能，應在藥物作用高峰后觀察一段時間才能送回病房。（五）局部麻醉特別是椎管內麻醉患者，待循環、呼吸穩定后可轉回原病室。門診患者則待運動功能和本體感覺恢復，循環、呼吸穩定才可回家。（六）門診患者均應有家屬陪伴返家。離室前由手術醫師開具離室后醫囑和治療用藥處方，護士向家屬詳細交代回家后注意事項。（七）對蘇醒程度評價可參考Steward蘇醒評分標準，達到4分者可離開PACU。Steward蘇醒評分表清醒程度分值呼吸道通暢程度分值肢體活動度分值完全蘇醒2可按醫師吩咐咳嗽2肢體能有意識的活動2對刺激有反應1呼吸支持可保持呼吸道通暢1肢體無意識活動1對刺激無反應0

43、呼吸道需要給以支持0肢體無活動0五、麻醉記錄單填寫工作規范（一）麻醉記錄單是手術患者病歷的重要組成部分，其中記載的術中處理和病情變化的參考。麻醉記錄也是以后病例回顧、科研統計乃至醫療糾紛調查的重要資料。必須全面、準確、客觀真實、清晰地加以填寫，不得涂改和偽造。（二）對麻醉記錄單除必須按上述要求填寫外，對手術者、麻醉者必須填寫全名。對藥品不能使用只有本單位才能看懂或自創的縮寫，要特別注意以下各項：1、對生命體征的監測，根據患者情況每510分鐘記錄一次，在麻醉誘導期及循環不穩定時其間隔時間更短，按病情決定。在患者離開手術室前監測、記錄不應停止，在患者改變體位或被搬動后均應有監測數據的記錄。對作MA

44、C患者宜定時記錄OAA/S評分。2、記錄所用麻醉藥、麻醉輔助用藥的種類、劑量及給予的時間。3、記錄靜脈輸液、輸血及血液制品的種類、容量及給予的時間。4、記錄麻醉、手術的開始和結束時間，應記錄手術、麻醉的主要步驟及其開始該操作的時間。5、記錄麻醉、手術期間發生的異常情況及其治療，準確記錄相應時間。6、記錄患者離開手術間時的情況，包括蘇醒程度、呼吸、血壓、心率、SpO2等。對椎管內麻醉患者測定脊神經感覺阻滯范圍。（三）應及時完成麻醉小結（四）對有上級醫師指導的麻醉，上級醫師應在審閱修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。六、術后鎮痛工作規范與程序急性疼痛管理的目標是要達到：最大程度的鎮痛（術后即刻鎮痛，無

45、鎮痛空白期；持續鎮痛；避免或迅速制止突發性疼痛；防止轉為慢性痛）。最小的不良反應（無難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無痛，還應達到運動時無痛）。最好的生活質量和患者滿意度。管理模式和運作術后疼痛處理應作為麻醉科工作的一部分，定期研究并有專人觀察鎮痛效應和處理不良反應。術后鎮痛工作規范：（一）、術后鎮痛的目的和基本原則術后鎮痛必須遵守以下基本原則：1. 根據手術的部位和性質，主動預防性地用藥防治術后疼痛；2. 聯合應用不同種類的鎮痛藥物，盡量減少麻醉性鎮痛藥用量；3. 鎮痛藥物需求個體差異大，疼痛治療用藥應從最小有效劑量開始，做到用藥個體化；4.應用鎮痛藥物前，應觀察和檢查手

46、術部位情況,明確疼痛原因，避免因疼痛治療掩蓋術后并發癥的觀察；（二）、術后鎮痛的方法1 口服給藥：門診手術或住院病人體表手術一般以口服給藥為宜。常用非甾體類抗炎藥、曲馬多和阿片類鎮痛藥。2.肌肉注射或靜脈注射：間斷肌肉注射或靜脈注射麻醉性鎮痛藥是傳統的術后鎮痛方法，起效較快，但該方法有其顯著的不足。給藥后血藥峰濃度過高易導致呼吸抑制，危及病人安全；給藥后血藥濃度達不到有效鎮痛濃度則鎮痛不全。常用藥物有哌替啶或嗎啡。3. 局部鎮痛：手術結束時將局麻藥浸潤注射到手術切口周圍，可使切口疼痛減輕或消失數小時。常用藥物為0.25-0.5%布比卡因。亦有在關節鏡手術后在關節腔內應用小劑量的嗎啡4. 神經阻

47、滯鎮痛：4.1肋間神經阻滯 胸、腹部手術后可通過阻滯支配切口區和切口上下各一根肋間神經，達到術后止痛的目的。4.2椎旁阻滯 頭部以下手術均可用椎旁阻滯解除術后疼痛。穿刺技術要求高，可并發蛛網膜下腔阻滯，目前臨床較少應用。4.3臂叢神經阻滯：主要用于上肢手術后鎮痛，可采用單次或連續法給局麻藥，效果可靠。常用藥物是0.125-0.25%布比卡因。5 病人自控鎮痛： PCA是一種新型鎮痛藥給藥裝置。病人佩帶輸液控制裝置，當意識到疼痛時，通過控制器將一次鎮痛藥物注入體內，從而達到止痛目的。PCA是現代疼痛治療的較好方法，是術后疼痛治療的重要手段。PCA常用術語：負荷量（Loading dose）是指PCA開始時首次用藥的劑量。單次給藥劑量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛復發時追加的藥物劑量。鎖定時間（L