1、 創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科王明太王明太講者簡介講者簡介職職稱及職務(wù)：主任醫(yī)師、教授，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科主任，醫(yī)療協(xié)作辦主任。主要社會兼職（現(xiàn)任）：河南省醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)第六屆委員會：副主委（連任，2011年5月）；河南省醫(yī)師協(xié)會急診復(fù)蘇第三屆委員會：副會長（連任，2012年7月）；河南中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會首屆災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會：副主委（2011年8月）；河南省醫(yī)院管理協(xié)會第二屆急救中心（站）分會：常務(wù)委員（2013年5月）；中國初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)項目專家委員會委員河南中心副主委；（2010年）；河南省急診質(zhì)量控制專家

2、委員會：副主委（2012年6月）；鄭州市醫(yī)院管理協(xié)會第二屆急診管理委員會：副主委（2011年3月）；中國實用醫(yī)刊（中華醫(yī)學(xué)會系列）第五屆編輯委員會委員（2011年11月）。聯(lián)系電話電子郵箱 ： 創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇有關(guān)資料表明年后中國每年因交通事故死亡人數(shù)在萬人上下，受傷人數(shù)萬左右，居世界第一。這還不包括其他創(chuàng)傷。已成為城市的第四位和農(nóng)村的第五位死因。隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的快速發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)病率還會有較大的增長。所以，創(chuàng)傷已成為危害人類健康的重要因素之一，創(chuàng)傷的救治目前已成為急診醫(yī)學(xué)及創(chuàng)傷外科面臨的重要任務(wù)。創(chuàng)傷失血性休克是創(chuàng)傷的主要致死原因

3、，其早期救治是降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵所在。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇今天主要討論以下幾個問題:1.創(chuàng)傷失血性休克的搶救時機2.創(chuàng)傷失血性休克的主要表現(xiàn)3.失血性休克早期救治的主要措施-液體復(fù)蘇 創(chuàng)傷失血性休克的主要表現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克的主要表現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克的主要表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)。其嚴重的容量失衡狀態(tài)，一方面是由于存在著實質(zhì)臟器的破裂、血管的斷裂、創(chuàng)面的外滲、骨折斷端的丟失等嚴重的液體損失；另一方面休克所致的血管麻痹擴張、容量增加、血管通透性改變、大量血漿外滲的轉(zhuǎn)移性丟失等，致使血容量明顯不足，客觀表現(xiàn)出血壓下降的狀況。創(chuàng)傷失血性休克的主要表現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克的主要表現(xiàn)創(chuàng)傷性休

4、克的診斷，一般不難。重要的是要作出早期診斷。待到血壓下降才診斷休克，有時可能已經(jīng)太晚。凡遇到大量失血、失水或嚴重創(chuàng)傷時，均應(yīng)想到休克發(fā)生的可能。在觀察過程中，如果發(fā)現(xiàn)患者有相神興奮、煩躁不安、出冷汗、心率加快、脈壓縮小、尿量減少等，則應(yīng)認為已有休克。如果患者口渴不止，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)涼，呼吸淺而快，脈搏細速，收縮壓降至12kPa(90 mmHg)以下和少尿等，則應(yīng)認為已進入休克抑制期。 創(chuàng)傷失血性休克的搶救時機創(chuàng)傷失血性休克的搶救時機失血性休克是創(chuàng)傷時常見而嚴重的并發(fā)癥，如果不及時有效地治療，將會導(dǎo)致一系列嚴重后果，如ARDS、MOF等甚至死亡。及時的抗休克治療可以

5、阻斷惡性循環(huán)。重視和加強失血性休克的早期救治，對其預(yù)后有重大影響。首先，因多發(fā)創(chuàng)傷、骨折、臟器破裂、血管損傷引起的難以控制的大出血，多在傷后12h內(nèi)死亡；其次，由于患者病情危急、進展快，不允許休克期拖延過久。機體長時間處于低氧和低灌注狀態(tài)時，所引起的多種炎癥介質(zhì)和細胞因子的釋放易引發(fā)臟器功能衰竭。因此應(yīng)抓緊傷后一小時的“黃金時間”進行救治。國內(nèi)外學(xué)者公認在傷后1小時是搶救傷員生命的最佳時期，即謂之“黃金1小時” 。 創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克早期救治的主要措施液體復(fù)蘇：有研究表明，在失血性休克的早期機體有著驚人的容納能力，輸入的液體中有1223并不參與有效循

6、環(huán)，而是外滲到第三間隙。所以補充血容量應(yīng)考慮失血量、擴張血容量和容積及丟失的功能性細胞外液。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法是主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即積極(正壓)復(fù)蘇或即刻復(fù)蘇(immediate resuscitation)，但近年來隨著休克病理生理研究的不斷深入和對組織體液和氧代謝的深入研究，這些傳統(tǒng)的休克液體復(fù)蘇方法正受到挑戰(zhàn)。提出了一些新的液體復(fù)蘇方法， 包括限制性(低壓)液體復(fù)蘇、 延遲性液體復(fù)蘇和低溫復(fù)蘇的概念。正壓復(fù)蘇和低壓復(fù)蘇正壓復(fù)蘇和低壓復(fù)蘇傳統(tǒng)觀念認為，對失血性休克復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)方法是盡快、盡早用大量的液體來

7、恢復(fù)血容量，恢復(fù)微循環(huán)的灌注，以保持正常的生命體征及各臟器的功能即正壓復(fù)蘇。這種傳統(tǒng)復(fù)蘇概念主要源于Wiggers的控制性失血性休克(controlledhemorrhagic shock，CHS)模型。正壓復(fù)蘇和低壓復(fù)蘇正壓復(fù)蘇和低壓復(fù)蘇但在臨床上，創(chuàng)傷后失血性休克大多為非控制性出血性休克 (uncontrolledhemorrhagic shock，UHS ) 。大量動物試驗和臨床研究結(jié)果證實，在活動性出血控制以前即刻大量的液體復(fù)蘇可能嚴重擾亂機體的內(nèi)環(huán)境，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒。同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位使已經(jīng)形成的凝血塊脫落，

8、出血量增加，致使復(fù)蘇早期的病死率增高。正壓復(fù)蘇和低壓復(fù)蘇正壓復(fù)蘇和低壓復(fù)蘇目前的研究結(jié)果認為，限制液體(低壓)復(fù)蘇對非控制性出血休克效果優(yōu)于積極(正壓)復(fù)蘇。有學(xué)者建議若無顱腦損傷，限制性（低壓）復(fù)蘇的目標(biāo)以收縮壓控制在90mmHg、平均動脈壓控制在5060mmHg為宜，低壓復(fù)蘇時間不宜過長，最好不超過90min。尤其對內(nèi)臟失血性休克是較理想的復(fù)蘇方式。也有報道限制性液體復(fù)蘇可減少細菌、內(nèi)毒素移位。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇蘇傳統(tǒng)的臨床措施是以最快的速度在短時間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量及使用血管活性藥物，盡快提升血壓以維持重要臟器灌注，防止休克的進一步發(fā)展，這被稱為即刻復(fù)蘇。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)

9、蘇即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇近來有人提出了延遲液體復(fù)蘇概念，即在創(chuàng)傷失血性休克未止血前，不應(yīng)快速給予大量的液體復(fù)蘇，以防再出血或更大出血，而主張在手術(shù)徹底止血前，僅給予少量的平衡鹽液維持各重要臟器的灌注。其目的是尋求一個既可通過液體復(fù)蘇而恢復(fù)組織器官適當(dāng)?shù)难鞴嘧ⅲ植恢劣谶^多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境的復(fù)蘇平衡點。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲及高滲鹽液提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實上有增加病死率和并發(fā)癥的危險。這種限制性液體復(fù)蘇主要用于THS特別是有活動性出血的患者，采用平衡鹽液1000-1500ml維持30分鐘左右，直到病人進行確定性止血前較為適合。低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)

10、蘇低溫復(fù)蘇一直是一個有爭議的課題，一種觀點認為創(chuàng)傷休克后本身就容易低溫，再用低溫復(fù)蘇會影響代謝，影響凝血功能和心血管功能；另一種觀點認為適宜的低溫可通過降低機體代謝，起到一定的器官功能保護作用，以便為后期的救治贏得時間。但多數(shù)實驗研究結(jié)果表明，低溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫復(fù)蘇。低溫可降低組織細胞代謝率，降低對氧的需求，延長休克的黃金搶救時間，同時可防止毛細血管通透性升高。低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇對UHS患者，在休克復(fù)蘇時通過表面冷卻的方法達到輕度低溫(3435)，可提高動物的存活時間和72 h存活率，降低組織損傷程度，提高低壓復(fù)蘇效果。采用低溫復(fù)蘇的方法可使“黃金時間”延長23倍。目前，越來越

11、多的研究表明，對于THS，實施低溫復(fù)蘇，一是在傷后到徹底手術(shù)前這段時間，時間要短(不是等到機體已經(jīng)低體溫了再去實施低溫復(fù)蘇)，二是要使用輕度低溫，一般不要低于34。一旦出血原因得以糾正，應(yīng)快速復(fù)溫，使用復(fù)溫毯、液體加溫、電吹風(fēng)等方法，將體溫恢復(fù)到正常值范圍以內(nèi)。值得指出的是，此處所說的治療性、控制性低溫與發(fā)生在創(chuàng)傷患者的自發(fā)性、非控制性低溫是不同的，前者對創(chuàng)傷患者的治療是有益的，而后者是有害的。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇在多發(fā)傷伴失血性休克的院內(nèi)救治中，進行延遲復(fù)蘇的同時，特別是采用控制性低血壓手術(shù)中，早期低溫治療對保證病人術(shù)中的安全及改善預(yù)后是有益的。創(chuàng)傷失血性休克的液

12、體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇由于創(chuàng)傷失血性休克目前尚沒有統(tǒng)一的液體復(fù)蘇模式，存在爭議。所以應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷失血性休克的不同病理階段，不同的病理生理特點進行相應(yīng)的液體復(fù)蘇方法。根據(jù)創(chuàng)傷失血性休克病理生理特點一般可分為三個階段： 活動性出血期，強制性血管外液體扣押期，血管再充盈期。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇活動性出血期：主要特點是急性失血或失液，主要宜采用平衡鹽液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，不宜用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。因為高滲液是以組織內(nèi)液、細胞內(nèi)液降低為代價，這對組織細胞代謝不利。膠體液應(yīng)用會引起一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進入組織間使過多血管外液體扣押，對后期恢復(fù)不利。另外，

13、此期交感神經(jīng)系統(tǒng)強烈興奮，血糖水平不低，可不給葡萄糖液。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇隨著血容量的逐漸恢復(fù)，進入強制性血管外液體扣押期，歷時大約-天。此期全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫、體重增加、少尿，在心、肺功能耐受情況下維持機體足夠的有效循環(huán)血量，宜快速以適當(dāng)比例交替輸入晶體、膠體液，可避免低血容量、低蛋白血癥發(fā)生，一般尿量控制在20-40ml小時為宜，盡量少用利尿劑。此期適當(dāng)應(yīng)用高滲鹽液有利于細胞內(nèi)和間質(zhì)中的液體移入血管，起到快速擴張血容量的作用，通過較小容量的液體輸入即可產(chǎn)生較明顯的血流動力學(xué)改善是其突出的優(yōu)點；亦提高堿儲備，糾正酸中毒；對于合并顱腦損傷或胸部損傷的患者，適當(dāng)應(yīng)用高滲鹽液有利于減輕腦水腫與肺水腫。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇隨著機體功能逐漸恢復(fù)，大量組織液回流入血管內(nèi)，進入血管再充盈期。此時宜減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑。創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷失血性休克的液體復(fù)蘇整個液體復(fù)蘇過程中應(yīng)根據(jù)CVP、SBP（收縮壓）及MAP（平均動脈壓）及尿量的變化決定最佳的輸液量及輸液速度。