1、糖尿病規范管理 主要內容主要內容流行病學流行病學糖尿病的規范診斷與分型糖尿病的規范診斷與分型規范的的糖尿病管理規范的的糖尿病管理糖尿病在全世界廣泛蔓延糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance我國已成為我國已成為“世界第一世界第一”糖尿病大國糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達到9.7%，糖尿病患者已超過9200萬我國糖尿病前期患者人數多達1.48億N Engl J M

2、ed 2010;362:1090-11010.00%0.00%2.002.00% %4.004.00% %6.00%6.00%8.00%8.00%10.0010.00% %12.0012.00% %2.5%2.5%199419945.50%5.50%20022002200820089.7%9.7%中國糖尿病的嚴峻現狀中國糖尿病的嚴峻現狀 高患病率高患病率 低診斷率低診斷率 低治療率低治療率 低達標率低達標率 控制不住導致大量慢性并發癥控制不住導致大量慢性并發癥10個糖尿病患者4個被診斷1個在治療糖代謝的分類糖代謝的分類WHO 1999(WHO 1999(mmol/L)FBGFBG2hPBG2h

3、PBG正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.1 7.8 7.8空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFGIFG）* *7.07.87.8糖耐量減低（糖耐量減低（IGTIGT）* *7.07.07.87.811.111.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）糖尿病診斷標準糖尿病診斷標準糖尿病癥狀加隨機血糖糖尿病癥狀加隨機血糖11.1mmol/L (200 mg/dl)（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間隨機血糖

4、指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）的血糖）或或空腹血糖空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dl)（空腹狀態指至少（空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量）小時沒有進食熱量）或或75g葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2小時血糖小時血糖11.1mmol/L (200 mg/dl) 注：無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷注：無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) 受試者過夜空腹（8-14小時），檢測于晨7-9時開始 無水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分鐘之內服完 兒童劑量：每公斤體重1.75g，總量不超過75g

5、服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2小時分別在前臂采血測血糖 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床 血標本應盡早送檢 試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g 試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天已達到糖調節受損的人群均應行已達到糖調節受損的人群均應行 OGTT 檢查檢查理想的流行病學調查應同時檢測理想的流行病學調查應同時檢測空腹和空腹和OGTT 2小時血糖小時血糖OGTT 不能用來監測血糖控制的不能用來監測血糖控制的好壞好壞急性感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，須在應激消除后復查。糖尿病的分型 (WHO，

6、1999)1. 1 型糖尿病型糖尿病1.1 免疫介導免疫介導1.2 特發性特發性2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病3.1 細胞功能遺傳性缺陷細胞功能遺傳性缺陷3.2 胰島素作用遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病3.4 內分泌疾病內分泌疾病3.5 藥物和化學品所致糖尿病藥物和化學品所致糖尿病3.6 感染所致感染所致3.7 不常見的免疫介導糖尿病不常見的免疫介導糖尿病3.8 其他與糖尿病相關的遺傳綜合征其他與糖尿病相關的遺傳綜合征4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 1 型還是 2 型糖尿病 ?1 1型糖尿病的特點型糖尿病的特點發病年齡通常小

7、于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度低出現免疫標記（谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體 不能依據不能依據血糖水平血糖水平或酮癥或酮癥區分區分1 1型還是型還是2 2型糖型糖尿病尿病 年輕糖尿病患者對年輕糖尿病患者對1 1型、型、 2 2型和成人遲發性型和成人遲發性自身免疫性糖尿病自身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)的鑒別尤為困難的鑒別尤為困難 血清血清C C肽和肽和GADGAD抗體的檢測有助于鑒別診斷抗體的檢測有助于鑒別診斷 診斷不確定時，先做一個臨時性分類以指導診斷不確定時，先做一個臨時

8、性分類以指導治療，依據對治療的初始反應再重新評估治療，依據對治療的初始反應再重新評估兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在兒童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全國性兒童和青少年2型糖尿病統計資料第第三章三章糖尿病的管理糖尿病的管理基本原則基本原則 近期目標近期目標控制糖尿病，防止出現急性代謝并發癥控制糖尿病，防止出現急性代謝并發癥 遠期目標遠期目標預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量量糖尿病教育和管理糖尿病教育和管理 教育形式教育形式 糖尿病教育課堂糖尿病教育課堂 個體化的飲食和運動指導個體化的飲食和運動指導 管理形式管理形式 建立糖尿病治療單元，包

9、括醫生、教育師、營養師、建立糖尿病治療單元，包括醫生、教育師、營養師、患者患者 逐步建立定期隨訪和評估系統逐步建立定期隨訪和評估系統教育的內容教育的內容 疾病的自然進程疾病的自然進程 糖尿病的癥狀糖尿病的癥狀 并發癥的防治，特別是足部護理并發癥的防治，特別是足部護理 個體化的治療目標個體化的治療目標 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃個體化的生活方式干預措施和飲食計劃 規律運動和運動處方規律運動和運動處方 飲食、運動與藥物之間的相互作用飲食、運動與藥物之間的相互作用 自我血糖監測，意義和自我血糖監測，意義和應對措施應對措施 緊急情況緊急情況（疾病、低血糖、應激和手術疾病、低血糖、應激和手術）的

10、）的應對應對措施措施 糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監護糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監護血糖監測血糖監測 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c)(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標長期控制血糖最重要的評估指標 治療之初至少每三個月檢測一次治療之初至少每三個月檢測一次 治療達標后每六個月檢查一次治療達標后每六個月檢查一次 血糖自我監測血糖自我監測適用于所有糖尿病患者適用于所有糖尿病患者 尿糖的自我監測尿糖的自我監測適用于無法檢測血糖的情況適用于無法檢測血糖的情況任何時候尿糖均應為陰性任何時候尿糖均應為陰性血糖自我監測血糖自我監測的的頻率頻率 血糖控制差的病人或病情危重者應每天

11、監測血糖控制差的病人或病情危重者應每天監測4-7次次 病情穩定或已達標者可每周監測病情穩定或已達標者可每周監測1-2次次 胰島素治療者在開始階段每日至少測胰島素治療者在開始階段每日至少測5次，達標后每日監次，達標后每日監測測2-4次次 口服藥口服藥治療治療和生活方式干預者每周監測和生活方式干預者每周監測2-4次次血糖監測時間血糖監測時間 餐前血糖餐前血糖監監測測血糖水平很高血糖水平很高者者有低血糖風險者有低血糖風險者 餐后餐后2小時血糖監測小時血糖監測空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好,但但 HbA1c 仍仍未未達標者達標者 睡前血糖監測睡前血糖監測注射胰島素，特別是中長效胰島素者注射胰島素，特

12、別是中長效胰島素者血糖監測時間血糖監測時間 夜間血糖監測夜間血糖監測胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者 出現低血糖癥狀時出現低血糖癥狀時 劇烈運動前后劇烈運動前后飲食治療飲食治療 原則原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質 目標目標獲得并維持理想的血糖水平獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食提供均衡營養的膳食維持合理體重維持合理體重：超重的患者：在超重的患者：在3-6個月期間減輕個月期間減輕5%10%消瘦的患者消瘦的患者：

13、恢復理想體重并長期維持恢復理想體重并長期維持脂肪脂肪 脂肪提供的熱量不超過總熱量的脂肪提供的熱量不超過總熱量的30% 飽和脂肪酸的攝入量不超過總熱量的飽和脂肪酸的攝入量不超過總熱量的10% 避免或限制高熱量食物避免或限制高熱量食物肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品肥肉，全脂奶制品，棕櫚油，椰子油及油炸食品 食物中膽固醇攝入量食物中膽固醇攝入量300mg/133umol/L，女性124umol/L l 或腎小球濾過率60ml.min-1.1.73m2)磺脲類藥物磺脲類藥物 主要藥物主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲脲

14、作用機制：刺激胰島作用機制：刺激胰島 細胞分泌胰島素細胞分泌胰島素 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%磺脲類藥物磺脲類藥物 不良反應不良反應 使用不當可導致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功使用不當可導致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者能不全者 體重增加體重增加 注意事項注意事項 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物 主要藥物：主要藥物： 羅格列酮、吡格列酮羅格列酮、吡格列酮 作用機制：作用機制： 促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性促

15、進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5% 其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病進展為糖尿病噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物 不良反應不良反應: 體重增加、水腫體重增加、水腫 增加心衰風險增加心衰風險 單獨使用不導致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯合使單獨使用不導致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯合使用可增加發生低血糖的風險用可增加發生低血糖的風險 對心血管系統影響的臨床試驗正在進行中對心血管系統影響的臨床試驗正在進行中- 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 主要藥物主要藥物 阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波

16、糖、伏格列波糖 作用機制作用機制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖進而改善空腹血糖 適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者患者 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%0.8%- 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 其他作用：其他作用： 不增加體重不增加體重 阿卡波糖可防止或延緩阿卡波糖可防止或延緩 IGT進展為進展為2型糖尿病型糖尿病 可能降低可能降低IGT者發生心血管疾病的風險者發生心血管疾病的風險 不良反應不良反應: 胃腸道反應胃腸道反應STOP-NIDD

17、M研究：阿卡波糖降低研究：阿卡波糖降低IGT進展為進展為2型糖尿病風險型糖尿病風險l 36%l 35%l與安慰劑比較，p=0.0003l(2次 OGTT)降低2型糖尿病發生風險l 與安慰劑比較, p0.0001lChiasson JL, Lancet 2002; 359:20727.增加恢復到NGT機率格列奈類藥物格列奈類藥物 主要藥物主要藥物 瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈 作用機制及特點作用機制及特點 刺激胰島素的早期分泌刺激胰島素的早期分泌 吸收快、起效快和作用時間短吸收快、起效快和作用時間短 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1.0%1.5% 不良反應不良反應: 可引發低

18、血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕可引發低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕瑞格列奈瑞格列奈:恢復早相胰島素分泌，較少低血糖恢復早相胰島素分泌，較少低血糖l1. 過依等.中華內分泌代謝雜志2005;21(3):206-210l2. Landgraf R, et al. Int J Obes 2000; 24 (Suppl3): S38-44l3. Marshall V,et al.Acta Diabetologia 2006;43:6-13l瑞格列奈0.5 mgl格列本脲2.5 mgl格列吡嗪5 mgl格列吡嗪控釋片5 mgl胰島素(ng/ml)1l5l10l15l20l25l30

19、l35l40l服藥時間l30l60l90l120l150l180l0l總人數l試驗時間lLandgraf 2l5985lMarshall 3l57318.5月l低血糖l發生次數49l46天l82lDDP-4抑制劑：開啟口服降糖藥抑制劑：開啟口服降糖藥血糖管理新時代血糖管理新時代lDuez H, et al. Biochem Pharmacol.2012Apr 1;83(7):823-32.l抑制食欲和食物攝取l延緩胃排空l心血管保護l增加胰島素合成和分泌l降低胰高糖素分泌l刺激細胞生長、增殖、存活l減少細胞凋亡l抑制肝糖輸出l增加葡萄糖攝取lDPP-4lGLP-1降解降解失活失活lDPP-4抑

20、制劑(如沙格列汀)l1964-1967：口服葡萄糖較靜脈滴注葡萄糖引起的胰島素分泌更多。這種差異被稱為“腸促胰島素效應lGLP-1受體激動劑受體激動劑DPP-4抑制劑抑制劑艾塞那肽艾塞那肽 BID利拉魯肽利拉魯肽艾塞那肽艾塞那肽 OWLixisenatideAlbiglutide西格列汀西格列汀沙格列汀沙格列汀維格列汀維格列汀利格列汀利格列汀阿格列汀阿格列汀l目前基于腸促胰素治療的藥物分類lLixisenatide, Albiglutide: 未上市產品中國上市的腸促胰素類藥物的批準適應癥中國上市的腸促胰素類藥物的批準適應癥利拉魯肽(諾和力)艾塞那肽(百泌達)西格列汀(捷諾維)沙格列汀(安立澤

21、)維格列汀(佳維樂)上市時間20112009201020112012SFDA批準適應癥單藥治療 聯合二甲雙胍聯合磺脲類聯合噻唑烷二酮類聯合二甲雙胍+磺脲類l利拉魯肽，艾塞那肽、西格列汀、維格列汀、沙格列汀說明書。胰島素治療胰島素治療 胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療的患者需加強教育胰島素治療的患者需加強教育 堅持生活方式干預堅持生活方式干預 自我血糖監測自我血糖監測 低血糖危險因素、癥狀和自救措施低血糖危險因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式理想的胰島素治療應接近生理性胰島素分泌的模式胰島素制劑胰島素制劑起效時間起效時間

22、峰值時間峰值時間作用持續時間作用持續時間短效胰島素（短效胰島素（RI）1560min24h58h速效胰島素類似物（速效胰島素類似物（門冬胰島素門冬胰島素）1015min12h46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min11.5h45中效胰島素（中效胰島素（NPH）2.53h57h1316h長效胰島素（長效胰島素（PZI）34h810h長達長達20h長效胰島素類似物長效胰島素類似物(甘精胰島素甘精胰島素)23h無峰無峰長達長達30h預混胰島素（預混胰島素（HI 30R,HI 70/30）預混胰島素（預混胰島素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h14

23、24h1024h預混胰島素類似物預混胰島素類似物 ( 預混預混門冬胰島素門冬胰島素30) 1020 min1-4h1424h預混胰島素類似物預混胰島素類似物 (預混賴脯胰島素預混賴脯胰島素25) 15min1.53h1624hlJoslin糖尿病學（第14版）胰島素的起始治療胰島素的起始治療 1型糖尿病患者型糖尿病患者 2型糖尿病患者型糖尿病患者 生活方式生活方式+OAD聯合治療仍未達標者聯合治療仍未達標者 最大劑量最大劑量OAD治療后治療后HbA1c仍大于仍大于7.0%時，應啟動胰時，應啟動胰島素治療，口服降糖藥可以保留島素治療，口服降糖藥可以保留 僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分

24、泌劑僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑 與與1型糖尿病鑒別困難的消瘦患者型糖尿病鑒別困難的消瘦患者 無明顯誘因的體重下降者無明顯誘因的體重下降者基礎胰島素的使用基礎胰島素的使用 包括中效或長效胰島素包括中效或長效胰島素 口服藥物失效時口服藥物失效時OAD+胰島素治療的首選用藥胰島素治療的首選用藥 使用方法：使用方法： 繼續繼續OAD治療，聯合中效或長效胰島素睡前注射治療，聯合中效或長效胰島素睡前注射 起始劑量約為起始劑量約為0.2 單位單位/公斤體重公斤體重 根據空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每根據空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-4天調整天調整一次，每次調整一次，每次調整1

25、-4個單位直至空腹血糖達標個單位直至空腹血糖達標 白天血糖不達標者可改為每天多次注射白天血糖不達標者可改為每天多次注射理想基礎胰島素理想基礎胰島素-甘精胰島素甘精胰島素更少低血糖事件更少低血糖事件低血糖低血糖 (事件事件/患者患者-年年)LAPTOPLANMET治療達標研究l癥狀性低血癥狀性低血糖糖*lP=0.0009l癥狀性低血癥狀性低血糖糖*lP0.05l所有低血糖事件所有低血糖事件*lP0.0001l證實的低血糖事件證實的低血糖事件l4.0mmol/LlP0.005l癥狀性低血糖癥狀性低血糖*lP0.02lNPHl甘精胰島素甘精胰島素l預混胰島素預混胰島素l 0l15l20l10l 5l

26、Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6lJanka H et al. Diabetes Care 2005;28(2):254-9lEberhard S., etc. Diabetes Care 2005;28(2):419-20l*確診低血糖：PG3.3mmol/L預混胰島素的使用預混胰島素的使用 在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbA1c較高的較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療，但胰島素促泌劑應停用始治療，但胰島素促泌

27、劑應停用 1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素預混胰島素的使用預混胰島素的使用 使用方法：使用方法： 起始的胰島素劑量一般為起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6 U/kg體重體重/日，按日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前的比例分配到早餐前和晚餐前 根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，每天調整一次，每次調整的劑量為次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標單位，直到血糖達標多次胰島素注射治療多次胰島素注射治療

28、在基礎胰島素和口服藥物聯合治療后餐后血糖控制欠佳者在基礎胰島素和口服藥物聯合治療后餐后血糖控制欠佳者 需要進餐時間靈活的患者需要進餐時間靈活的患者 在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現低在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現低血糖者血糖者多次胰島素注射治療多次胰島素注射治療 使用方法：使用方法： 根據空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調整睡前和根據空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每三餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，每次調整天調整一次，每次調整1-4單位，直到血糖達標單位，直到血糖達標持續皮下胰島素輸注（CSII） 是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優于多次皮下注射模式，在控制血糖方面優于多次皮下注射 需要胰島素泵來實施治療需要胰島素泵來實施治療 主要適用人群：1型糖尿病型糖尿病患者患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的糖尿病患者胰島素強化治療的糖尿病患者特殊情況下胰島素的應用特殊情況下胰島素的應用新診斷的新診斷的 2 型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以型糖尿病患者伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療使用胰島素強化治療圍手術期圍手術期、感染感染、妊娠等見相關、妊娠等見相關章節章節642型