1、 經營許可證號：天津市道路危險貨物運輸申 請 表單位名稱： 注冊地址： 法人代表負責人： 聯系 ： 電子郵箱： 天津市道路運輸管理處制道路貨物運輸表2 第1頁，共7頁受理申請機關專用天津市道路危險貨物運輸申請表 說明 1.本表根據?道路危險貨物運輸管理規定?制作，申請使用自備車輛從事為本單 位效勞的非經營性道路危險貨物運輸應當向所在地設區的市級道路運輸管理機 構提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關材料材料要求見第6頁。 2.本表可向道路運輸管理機構免費索取，也可自行從交通運輸部網站 ) 或天津市道路運輸管理處網站 /ygc下載打印。 3.本表需用鋼筆填寫或者

2、計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人根本信息單位名稱要求填寫企業公司全稱或企業預先核準全稱負責人姓名經辦人姓名辦公地址 電 子 郵 箱申請許可內容首次申請道路危險貨物運輸的填寫 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學品 醫療廢物 危險廢物二、項別 劇毒化學品除外1.1 項 1.2 項 1.3 項 1.4 項1.5 項 1.6 項 2.1 項 2.2 項2.3 項 4.1 項 4.2 項 4.3 項5.1 項 5.2 項 6.1 項 6.2 項 三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒，例如“液氯劇毒】 注：1、勾選某類經營范圍的，不必

3、再勾選該類內的項別，反之亦然；按品名申請的，不必勾選該品名對應的類別或項別下同。2、如許可內容沒有劇毒化學品，要在?道路運輸經營許可證?經營范圍內標注“劇毒化學品除外。道路貨物運輸表2 第頁，共7頁申請許可內容申請擴大道路危險貨物運輸范圍的填寫 1.現從事的道路危險貨物運輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學品 醫療廢物 危險廢物二、項別 劇毒化學品除外1.1 項 1.2 項 1.3 項 1.4 項1.5 項 1.6 項 2.1 項 2.2 項2.3 項 4.1 項 4.2 項 4.3 項5.1 項 5.2 項 6.1 項 6.2 項 三、品

4、名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒，例如“液氯劇毒】 2.擬申請的道路危險貨物運輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學品 醫療廢物 危險廢物二、項別劇毒化學品除外 1.1 項 1.2 項 1.3 項 1.4 項1.5 項 1.6 項 2.1 項 2.2 項2.3 項 4.1 項 4.2 項 4.3 項5.1 項 5.2 項 6.1 項 6.2 項 三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒，例如“液氯劇毒】 道路貨物運輸表2 第3頁，共7頁危險貨物運輸車輛信息已購置危險貨物運輸車輛情況序號廠牌型號數量車輛類型車輛技術等級總質

5、量噸核定載質量噸車軸數車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸的危險貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛星定位裝置12345表格不夠，可另附表填寫擬購置危險貨物運輸車輛情況序號廠牌型號數量車輛類型車輛技術等級總質量噸核定載質量噸車軸數車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸的危險貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛星定位裝置12345表格不夠，可另附表填寫道路貨物運輸表2 第4頁，共7頁如申請擴大經營范圍，請填寫“現有危險貨物運輸車輛情況表。現有危險貨物運輸車輛情況序號道路運輸證號廠牌型號車牌號車輛類型車輛技術等級總質量噸核定載質量噸車軸數車輛外

6、廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運輸的危險貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛星定位裝置12345 表格不夠，可另附表填寫設備情況配備情況名稱及數量所有權現場核查情況此欄由受理申請機關填寫環境保護設備12消防設備平安防護設備1234 “平安防護設備欄內填寫與車輛有關的平安設備停車場地情況停車場地地址停車場地面積所有權自有，租借：期限 擬投入車輛數量劇毒化學品專用車輛爆炸品專用車輛罐式專用車輛其它合計現場核查情況此欄由受理申請機關填寫道路貨物運輸表2 第5頁，共7頁擬聘用專職平安管理人員和從業人員情況序號姓名性別年齡崗位工種取得相應駕駛證時間從業資格證號從業資格證類型123

7、45678910111213141516171819202122232425 表格不夠，可另附表填寫 注：非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證時間欄道路貨物運輸表2 第6頁，共7頁申請材料核對表 請在所提供的申請材料后內用“填注 1.?道路危險貨物運輸申請表?本表 2.以下形式之一的單位根本情況證明：1省級以上平安生產監督管理部門頒發的危險化學品生產、使用許可證明材料；2能證明科研、軍工等企事業單位性質或者業務范圍的有關材料 3.特殊運輸需求的說明材料 4.經辦人的身份證明及其復印件，所在單位的委托書 5.未購置專用車輛、設備的，應當提交擬投入專用車輛、設備承諾書，承諾期限不得超過1年。承諾書內容

8、應當包括車輛數量、類型、技術等級、總質量、準牽引質量或者核定載質量、車軸數以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質量與車輛核定載質量相匹配情況，運輸劇毒化學品、爆炸品、易制爆危險化學品的專用車輛核定載質量等有關情況。已購置專用車輛、設備的，應當提供車輛行駛證、車輛技術等級證明或者車輛綜合性能檢測技術合格證明，通訊工具和衛星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復印件等有關材料 6.擬聘用專職平安管理人員、駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的，應當 提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應當提交從業資格 證及其復

9、印件以及駕駛證及其復印件 7.自有或租借期限3年以上的停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料 8.與申請運輸的危險貨物性質相適應的平安防護、環境保護、消防設施設備的配備情況清單 9.有關平安生產管理制度、運輸事故應急救援預案、平安生產操作規程文本10.事業單位法人證書或企業工商營業執照11.經營辦公場地、停車場地經公安、消防、環保部門平安驗收合格的證明材料12.與對口醫院簽訂從業人員定期體檢的協議只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。聲明 我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可靠。 我知悉如此表中有成心填寫的虛假信息，我取得的道路危險貨物運輸經營許可將被撤銷。我承諾將遵守?中華人民共和國道路運輸條例?及其它有關道路運輸法規、規章的規定。負責人簽名 日期 負責人職位 道路貨物運輸表2 第7頁，共7頁經濟類型工商執照號 或事業單位組織機構代碼號注冊資金稅務登記證號運輸車輛總數