1、三甲評審 實施細那么解讀提 要 醫院評審的概念 實施細那么內容解讀 評審方法與流程 醫院評審概念 概念(傳統)： 是衛生行政部門對這個機構進行評估，以判斷評定這個機構與質量管理體系標準的符合程度。 醫院評審概念 概念 ：是指醫院根據醫療機構根本標準和醫院等級評審標準，開展自我評價, 持續改進醫院工作,并接受衛生行政部門對其規劃級別功能任務達成情況進行評價，以確定醫院等級的過程。實施細那么內容解讀2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【C】1.與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。2.有與基層醫療機構預約轉診協議。【B】符合“C”，并1. 有提高轉診質量的相關培

2、訓和指導。2. 信息系統支持病歷資料協同傳輸。【A】符合“B”，并對預約轉診情況進行分析評價，持續改進轉診工作。6讀 懂 標 準 標準之間的內在邏輯關系 貫穿于始終理念： PDCA 全面質量管理的根本工具：PDCA 循環戴明環 我們要實施一項質量管理就要首先制定一項詳細的方案，然后根據方案實施，在實施過程中不斷檢查，發現問題進行相應的處理然后對方案繼續修改。照此反復進行。一個循環解決了一局部問題，尚未解決的問題，進入下一次循環。 PDCA循環 計劃Plan實施Do處理Action檢查CheckPDCA PDCA 改進 再改進 不斷改進原有水平PDCA新目標再新目標PDCA循環螺旋式上升 追求的

3、管理理念起點 PDC A PD C PD P A B C D有持續改進 措施落實 有監督、檢 查、結果 能有執行有制度、規章、流程 優秀一般水平以 上 一般水平 低于國家規定、行業標準391有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。3911有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。

4、2有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【】符合“”，并1建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2每百張床位年報告20件。3持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。4575對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（）【】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監管。（統一報醫務科）【】符合“C”，并：主管部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析

5、、反饋和改進措施。【】符合“B”，并根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。 標準的重點與難點內容 如何準備 P D C A方案 執行 檢查 再執行重點1 重點2 問題 原因 重點1：方案P執行(D) 方案P： 法律法規、規章制度、崗位職責、診療 指南、技術標準、操作流程、實施方案 、預案等。 梳理全院各類規章制度 循證醫學: 制定的依據; 下發存在形式: 紅頭文件; 標明制訂、修訂、新訂日期院、科二級; 制度流程名稱、目錄、頁數清晰明了; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備; 重點制度、流程分別印制小手冊下發，人手 一冊;預 案 共涉及：56處 類別：院、科兩級預案 內容： 制定

6、預案：組織管理、人員技術、設備、后勤、通訊 一個環節都要落實到具體的人 培訓、演練： 問題、分析：歸因分析：對演練的結果進行因果分析 持續改進：主要問題 規章制度缺失、不健全； 規章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應規章制度； 只有規章制度沒有相關工作流程； 培訓： 方案記錄時間、地點、參加人員(簽到)內容考核結果記載 考核： 標準、方法、記錄； 演練：培訓、演練、分析、整改； 執行D：記錄； 各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質、圖片、信息系統均無處調閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數字、缺事 項、缺內容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄過失，與實際情況不符合；重點2：檢查c再執行A 檢

7、查、督導：記錄、發現問題； 評價：指標體系； 分析: 怎樣分析原因？ 制定措施： 反響與再執行如何落實：責任部門、責 任人等。分析問題的根本工具 因果分析圖 流程圖 控制圖因果分析圖 因果分析圖簡稱因果圖，又稱為魚骨圖Fishbone。 因果圖是一種由結果找原因的方法，即根據反映出來的質量問題結果來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決質量問題的方法。 探討一個問題產生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。質量結果原因1：人力原因2：環境原因3：財力原因4：設備原因2：環境主魚骨Analyze診斷方法設備 環境流失率人材料收費劃價地點別離 隔天取藥 手工

8、處方 排隊等候長 等候環境嘈雜 病人秩序 標識不清 藥品缺貨 頂峰時間段 溝通 電腦故障 軟件 特殊檢查 檢驗材料按批購置 病人不需用藥 病人診斷不明 藥價高 魚骨圖初診/復診病人 員工態度 醫生處方 病人知識 病人沒時間 羅列出所有影響的因素分析等待時間CT設備病人醫師環境方法資料 CT掃描的速度 圖像處理的速度 病人的類型 病人到達的時間 病人的自我準備情況 病人的藥物過敏反映 醫師的在崗人數 醫師的操作水平醫師的讀片出報告的 速度 掃描部位 增強掃描 預約登記的方法 頂峰時段 工作量 設備開機時間及使用率與CT檢查相關科室的分布 掃描流程介紹 與CT檢查相關科室的分布情 況介紹 CT檢查

9、的本卷須知及準備 參照孔 人物料其它操作方法工作日病人流量上級領導 熟人 職工家屬醫院職工 住院病人漏記 過期試劑集體檢查折扣手工操作誤操作 現狀測量 5方面 找出可能原因-魚骨圖 因果分析圖漏 收 費影響Y的因素有哪些呢？-魚骨圖分析繪制因果分析圖時本卷須知1、原因分析應當細到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關鍵環節。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決流 程 圖 流程圖：1、通過圖示的方法表示醫院各項 工作程序以及醫療效勞的完整 過程； 2、尋問找題或缺乏手段； D M A C I門診檢查病人到CT室登記、繳費三名醫生判斷圖像質量

10、影像診斷報告治療結束申請CT掃描選擇Protocol進行掃描醫生選擇治療方案醫生診斷手術或病理學印證流程圖醫生診斷框架型流程圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間病人到達登記室檢查結束病人離開病人進入掃描室CT檢查所花費的總的時間準備時間登記時間真正掃描時間掃描開始定義現狀測量 找出可能原因-流程圖影響的因素有哪些呢？-通過流程圖分析開檢驗單 劃 價付 款 采血樣別離血清將血清注入檢驗孔溫箱放置30分鐘放置半小時添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔比照觀察判定陰陽性 如何優化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執行在有適當的培 訓前提下？ 操作地點、操作人員、

11、設備儀器或其他資源能 否變動？ 是什么原因引起工作或效勞延誤，如何減少或 消除？ 目前流程中的“瓶頸有哪些？ 它們是如何發生的？發生的時間和地點？ 完成各項效勞營運程序所花費的平均時間是多 少？其變異程度標準差有多大？ 是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？質量控制圖 控制圖是把數理統計學原理應用于質量管理，反映醫療過程中質量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發現超限的異常狀態，從而起到質量控制作用。質量控制圖樣本2樣本1 平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術感染率、醫療過失事故發生率等影響醫院管理質量的指標。內 容第一章 堅持醫院公益性(

12、新增)第二章 醫院效勞第三章 醫院平安第四章 醫療質量管理與持續改進第五章 護理質量管理與持續改進(新增)第六章 醫院管理第七章 醫院效勞能力評價(新增)第八章 醫院日常統計學評價指標(新增) 第一章至第七章各章節的條款分布 章節條款核心條款（）第一章 堅持醫院公益性6 31 33 4第二章 醫院服務 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 醫療質量安全管 理與持續改進 27 163 379 27第五章 護理管理與質量 持續改進 5 30 53 2第六章 醫院管理 11 60 107 6第七章 醫院評價及 技術指標 3 87 合計70 429 636 48結果判定的依據

13、 判定原那么是要到達“-良好檔者，必須先符合“-合格檔的要求， 到“-優秀，必須先符合“-良好檔的要求。 C 合格 B 良好A 優秀第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中：50條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。第一章：堅持醫院公益性 把堅持醫院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立醫院改革的重點與核心內容; 強調三級醫院醫、教、研等的帶動作用。第一章 堅持醫院公益性 核心條款4條1311 將對口支援縣醫院和

14、鄉鎮衛生院以下簡稱受援醫院及支援社區衛生效勞工作納入院長目標責任制與醫院年度工作方案，有實施方案，專人負責。1421 建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。 1431 開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。1432 編制各類應急預案。內 容：六大塊一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求： 【落實點】 強調規模適宜 、不鼓勵盲目擴張床位; 急診體系建設； 對臨床科室一、二級診療科目有明確規定； 醫技科室設置有明確規定； 二、科學標準的醫院內部管理機制： 【落實點】 堅持醫院公立性，把維護人民群眾權益放在第 一位院長；

15、 醫院文化建設和院訓； 保障根本醫療效勞的相關制度與標準： ?城鎮職工居民根本醫療保障制度? ?新型農村醫療制度? 公益性任務指令性、自發的：留有圖片 標準地開展住院醫師標準化培訓，做好基地建設： 制度、師資、經費、方案、總結、分析與整改 推進標準診療、臨床路徑和單病種質量控制： 制定本院：診療指南、操作標準 臨床路徑實施方案 單病種質量實施方案 臨床護理工作標準與標準 檢查分析、反響、整改 入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支 持 優化效勞系統與流程：表達在平均住院日、 診療等待時間； 系統調研找到瓶頸問題措施整改 如：診療技術、管理、流程、檢查時間等。 執行?國家根本藥物應用指南?

16、 ?國家根本藥物處方集?; 有制度、專人監管、總結分析、反響整改。 特需效勞：規模10、7、5 門診7-5三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務： 【落實點】 對口支援、人才培養、傳染病防治、院前院內綠色通道管理、健康教育、雙向轉診、統計工作的執行力1432編制各類應急預案。（）【】1根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。2制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。

17、【】符合“”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【】符合“”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。醫院較為常用的脆弱性分析方法是風險評估矩陣。風險評估矩陣包含7個方面，分別是發生概率、人員傷害、財產損失、效勞影響、應急準備、內部反響、外部支持。五、臨床醫學教育 【落實點】 教學與繼教 培養縣級骨干 指導下級醫院 推廣適 宜的技術六、科研及其成果： 【落實點】制度、措施、條件 重點學科建設 科研工程與成果 成果轉化 藥物研究第二章 醫院效勞強調 突出各種效勞流程的科學設計與優化 重點3 前面 一、預約診療效勞【落實點】 多種形

18、式的預約診療、分時段預約、中長期預約 逐步實現慢性病的管理系統 制度與標準內容：八項效勞二、門診流程管理 【落實點】 優化門診布局結構，改善患者就醫體驗 ； 公開出診信息，保障醫務人員按時出診； 突發事件預警機制和處理預案； 調配醫療資源，做好協調配合； 開展多學科綜合門診 ； 晚間門診和節假日門診；三、急診綠色通道管理【落實點】 布局、設備設施符合要求，實行724小時效勞； 配備醫護人員； 檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者； 重點病種的急診效勞流程與標準； 應急醫療救援預案，搶救工作流程，保障綠色通道 暢通； 四、住院、轉診、轉科效勞流程管理 【落實點】 改進效勞流程，方便患者； 危

19、重患者應先搶救并及時辦理入院手續； 個性化效勞和幫助如：分時段結賬、床 邊辦理出院手續； 為患者提供連續醫療效勞； 患者健康教育和隨訪預約管理； 五、根本醫療保障效勞管理 【落實點】 嚴格收費效勞管理，減少患者預付，方便患者就 醫； 公開醫療價格收費標準和根本醫療保障支付； 保障人員的權益，強化參保患者知情同意；六、患者的合法權益 【落實點】 保證醫務人員履行告知義務； 知情同意說明內容應有記錄； 進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫患 溝通； 開展實驗性臨床醫療遵守國家法律，有審核并征得 患者書面同意； 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰； 七、投訴管理(投訴流程【落實點】 實行

20、“首訴負責制，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人； 妥善處理醫療糾紛； 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴 ，建立健全投訴檔案及流程； 根據患者和員工的投訴，持續改進醫療效勞； 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓 ； 八、就診環境管理 【落實點】 就診接待、引導、咨詢效勞； 明顯、易懂的標識； 環境清潔、舒適、平安； 執行?無煙醫療機構標準試行?； 落實創立“平安醫院九點要求；第三章 患者平安 強調： 患者平安十大目標、確保患者平安4條核心標準3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執行“查對制度，至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份，確

21、保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1 有手術平安核查與手術風險評估制度與流程。3.6.2.1 嚴格執行“危急值報告制度與流程。3.9.1.1 有主動報告醫療平安不良事件的制度與工作流程。67一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份【落實點】 對患者施行唯一標識醫保卡、新農合卡、身份證、病歷號管理 嚴格執行查對制度，應同時使用2種方法核對患者 實施有創診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知 善關鍵流程的患者識別措施，健全交接制度急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程 使用“腕帶作為辨識患者的有效手段 手術患者、重癥患者、意識神志不清患者68二、建立醫務人員之間有效溝通程序 正確

22、執行醫囑【落實點】 在常規診療活動中，醫師是以書面形式下達醫囑 在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達 臨時醫囑 對醫師下達的口頭醫囑，護士應完整復述以獲得確 認，經雙人核查后執行，事后再及時補記書面醫囑69三、執行手術平安核查， 防止手術患者、部位及術式發生錯誤【落實點】制定 “手術平安核查 “手術風險評估制度與可執行工作流程(手術醫師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對 )制定“手術部位識別標示制度與可執行工作流程 針對：雙側、 多重結構手指、腳趾、病 灶部位 、多平面部位脊柱的手術70四、執行手衛生標準， 落實醫院感染控制根本要求【落實點】正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施；嚴格遵循

23、手衛生“六步法程序洗手；院感部門加強手衛生設備和洗手依從性監測71五、標準特殊藥物的管理， 提高用藥平安【落實點】嚴格執行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：(藥房、病區、麻醉、放射、檢驗、病理等科室)高危藥品單獨存放, 毒麻精放上鎖保管、警示標識；嚴格執行高濃度電解質、聽似看似藥品的儲存；處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認；72六、建立臨床“危急值報告制度【落實點】建立臨床“危急值報告制度與可執行工作流程 檢驗人員科室醫護人主管醫生 建立醫院“危急值工程，包括：血鈣、鉀、糖、 血氣、白細胞、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶 原時間、肌酐、尿素氮、心

24、肌酶譜、CT等指標73七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發生【落實點】 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程； 對有跌倒/墜床風險的患者如兒童、老年人、 神志不清等患者，使用警示標識和防范措施；制訂壓瘡診療及護理標準 ；74九、主動報告醫療平安不良事件【落實點】 制定“醫護人員主動報告醫療平安不良事件的制度 、逐級上報的流程： 個人 科室負責人 職能部門 院部領導 中國醫 院協會網站 制定“鼓勵醫務人員主動報告醫療平安不良事件的激 勵措施提倡不以懲罰為手段 ；75十、鼓勵患者參與醫療平安活動【落實點】 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知 識，協助患者對診療方案做出正確

25、理解與選擇； 主動邀請患者參與醫療平安活動，如身份識別、 手術部位確認、藥物使用等；第四章 醫療質量管理與持續改進 質量管理的章節權重占三分之二以上 1/3章節由科室質量管理小組完成 質量的縱向評價一、醫療質管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進 六、手術治療管理與持續改進 二十六、其他特殊診療管理與持續改進 二十七、病歷案管理與持續改進臨床科室塊狀評價七、麻醉管理與持續改進八、重癥醫學管理與持九九、感染性疾病管理與持續改進十、中醫管理與持續改進十一、康復治療管理與持續改進十二、疼痛治療管理與持續改進十三、精神科疾病的

26、管理與持續改進可選 醫技科室質量塊狀評價十四、藥事和藥物使用管理與持續改進十五、臨床檢驗管理與持續改進十六、病理管理與持續改進十八、輸血管理與持續改進二十、介入診療管理與持續改進二十一、血液凈化管理與持續改進 二十二、醫用氧艙管理與持續改進可選 二十三、臨床營養管理與持續改進 二十四、放射治療管理與持續改進可選 二十五、其他特殊診療管理與持續改進 醫院與科室 兩級“質量管理的作用； 質量監測指標數據的應用關 注 點一 方案制度標準檢查改進指標培訓科室質量與平安管理小結能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進標準制定質量管理方案完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術操作對本科室質量與平安進行

27、定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質量與平安指標進行資料收集和分析組織科室人員參加質量與平安培訓醫院質量數據庫 重點感染手術治療臨床路徑與單病種醫院感染患者平安各專科指標醫院質量數據庫臨床路徑統計工作: 定期對進入臨 床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥 品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析 。醫院質量數據庫 數據庫除一般常規數據外，至少應包括以下有關數據：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發癥、麻醉操作、醫院感染、病歷質量、急危重癥管理、醫療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運用數據庫

28、開展質量管理活動。 住院科室質量監控指標 住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等； 患者平安類指標； 單病種質量監測指標； 理用藥監測指標； 醫院感染控制質量監測指標； 甲級病例率； 平均住院日。手術科室質量監控指標住院重點手術總例數、死亡例數、術后非方案重返再次手術例數;手術后并發癥例數;手術后感染例數按“手術風險評估表的要求分類;圍術期預防性抗菌藥的使用;單病種過程核心質量管理的病種。麻醉科麻醉與疼痛質量數據庫6項指標) 麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。 嚴重麻醉并發癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者St

29、eward 評分大于4 分的例數等。 急診科 接受急診診療總例數與死亡的例數。 進入急診搶救室總人數與死亡例數。 急診分診與急診就診患者例數之比。 急診高危患者符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等在“綠色通道停留時間即：自到達急診科至獲得專業性治療的時間，door-to-needle time 急診高危患者收住院比例%。 急診創傷患者實施“嚴重程度評估進入急診搶救室總人數與死亡例數。重癥醫學科9 包括: 菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎VAP的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率

30、、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數等。 中醫與康復：質量與平安指標病理：切片質量、診斷質量等臨床檢驗：室內指控、室間質控、POCT等藥事管理:藥品質控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等精神科：約束、隔離、聯合治療等關注點二：強調對醫療全過程質量進 行管理 事前事中事后 根底事前質量：準入制度 依法執業 人員準入、授權 技術分級管理、新技術 儀器設備準入 消耗品來源追溯以及藥品 環節事中質量：過程監控 規章制度 診療指南與操作標準 臨床路徑與單病種質量控制 過程質量指標：術后非預期再手術例數、 麻醉復

31、蘇管理例數、 單病種質量指標 ICU的檢測指標等 終末事后：結果質控 病案質控 結果質量指標：祥見數據庫 包括:重返率:再住院與再手術; 死亡率:住院死亡率、術后死亡率; 平安指標:并發癥與患者平安; 合理使用抗菌藥物的監測指標; 醫院感染控制的監測指標等;難點：質量的縱向評價 前六節一、質量與平安管理組織 組織框架圖 醫療質量問責制 院長 -質量管理第一責任人 院辦公專題會議 2次/年 各質量委員會-質量、倫理、藥事、院感 病案、輸血和護理等； 質量管理部門 職能部門-年度方案、協調機制、定期評價； 科主任-科室醫療質量第一責任人； 科室質量與平安小組-科主任、護士長、骨干等 年度方案、定期

32、上報； 二、醫療質量管理與持續改進 【落實點】 質量管理方案、制度、流程及考核體系； 醫療制度核心制度、操作標準、診療指南 ； 三基三嚴： 醫療風險管理：方案、制度、流程、預案、培訓 院、科兩級質量管理； 培訓： 建立數據庫：三、醫療技術管理: 【落實點】 符合法律、法規、部門規章和行業標準的要求，符 合醫學倫理原那么 ； 醫療技術分級管理制度； 醫療技術風險機制：預案、流程等； 科研工程中涉及醫療技術的管理； “授權與再授權“授權制：高風險技術操作的技術人員實行“授權制并實施動態管理根據能力與業績 醫療技術“準入制：強調醫療技術分級管理，對新技術進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術

33、風險四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進 【落實點】 保障體系：組織體系、制度、職責； 執行文件：目錄、標準、流程； 培訓； 數據庫：平均住院日、住院費用、藥品費用、非 預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等； 滿意度：調查 、總結、分析、反響、改進； 信息化：監測平臺、數據上報。五、住院治療管理與持續改進 【落實點】 提供標準的同質化效勞； 實施多學科綜合診療； 診療方案的制定； 會診制度與程序； 制定臨床診療指南、標準與培訓； 出院醫囑和康復指導； 科室質量與平安管理團隊； 新生兒住院診療；六、手術治療管理與持續改進 【落實點】 人員準入、授權制度； 技術準入：執行手術分級管理制度； 實

34、施患者病情評估與術前討論制度； 患者術前知情同意； 包括：術前診斷、手術的目的和風險、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。 建立重大手術報告審批制度與流程； 有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度； 手術的全過程情況和術后本卷須知及時、準確地記錄在病歷中： 手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄 參加手術醫師在術后即時首次病程記錄 術后管理相關制度與流程： 包括手術后治療、觀察與護理工作 定期評價質量與平安管理團隊：制定本院手術分級目錄甲類四級手術 手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術乙類三級手術 手術過程較復雜，手術技術有一定難度大的各種手術丙類二級手術 手術過程不復雜，手術技

35、術難度不大的各種中等手術丁類一級手術 手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術第六章 醫院管理內容:十一局部一、依法執業: 核心條款【落實點】 按登記診療科目執業，醫院及科室命名標準，無 院中院 遵章守法，標準執業 開展法律法規教育 衛生技術人員全部具有執業資格 醫療機構校驗與醫療廣告 規章制度和崗位職責二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制: 【落實點】 落實三重一大； 醫院管理組織機構設置，崗位職責和決策執行機制，管理問責制； 工作制度和流程； 效能建設，實行目標管理責任制； 信息傳達和溝通協調機制； 管理技能培訓，掌握管理技能； 醫院運行與醫療業務指標體系；三、依據醫院的功能

36、任務，確定醫院的開展目標和中長期開展規劃: 【落實點】 明確醫院的功能任務與目標 制定醫院中長期規劃與年度方案 醫院總體開展建設規劃 醫院建筑符合國家建設標準和消防標準四、人力資源管理與人才隊伍建設 : 人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源開展規劃、配置方案、人才梯隊建設方案 衛生專業技術人員配置及其結構 專業技術人員具備相應崗位的任職資格 人員緊急替代機制 業技術人員資質的認定與聘用 外來短期工作人員的技術資質管理 專業技術人員崗前培訓制度 住院醫師標準化培訓 專業技術人員繼續教育制度 重點專科的學科建設和人才培養 重點專科帶頭人 職業平安防護 五、醫院信息化建設 是醫院現代化管理的主要

37、內容 組織機構健全一把手工程 直接相關：指明確要求利用信息系統的內容; 間接相關：分為“統計和“輔助兩類; 統計：可以利用信息系統統計相關數據指標 的內容; 輔助：利用建設相應信息系統可以幫助 醫院提高相應指標的通過概率;堅持醫院公益性直接相關1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理;間接相關 統計 1、醫療資源的配比，如病房護士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數與床位使用率等; 2、對重癥醫學床位占比有嚴格的考核要求; 3、對于門診和住院特需醫療資源有嚴格的限制; 輔助 1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率; 2、通過各種措施實現優化各種流程、實現流程再造;醫 院 服

38、 務直接相關 1、信息系統實現預約及門診的管理和流程優化; 2、信息系統支持病歷資料的協同傳輸;間接相關 統計 要求預約就診比例到達一定比例; 輔助 1、對優化預約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段; 2、可以對門診資源優化及協調提供信息化管理方式;患者平安直接相關要求信息系統能自動識別、提示危急值，檢查驗科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有相應的提示方式;間接相關 輔助1、對不同患者有相應唯一標識的身份識別方式可以通過信息 方式來實現;2、對科室有轉科交接登記可以通過信息化方式記;3、對醫囑的轉抄、執行核對、配伍禁忌檢查等都可以通過信 息化方式輔助提高效率和質量;4、要求醫院不

39、良事件直報系統與衛生部?醫療平安不良 事件報告系統?建立網絡對接;醫療質量管理與質量持續改進直接相關 1、要求數據庫包含各種主題的管理與統計分析; 2、要求有臨床路徑與單病種質量管理與檢測手段; 3、要求有住院病歷質量監控與評價的信息化系統; 4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手 段合理配置醫療資源; 5、要求有功能全面的檢驗、影像、血庫、供給室和病 案管理系統; 間接相關 統計 1、對臨床路徑的入組率和完成率有明確要求;2、對手術麻醉的麻醉醫師、手術臺、護理人員、復蘇室等之比有明確要求;3、對急診的醫師、護理人員及結構有明確要求;4、對重癥醫學的醫療資源配備有明確要求;5、對抗菌

40、藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求;6、對中醫專業、中醫病區床位數、中醫病床使用率、中醫治療率等多個指標有明確要求;7、對醫療質量與平安監控相關指標有明確要求;8、對藥師的配比有明確要求; 輔助 1、要求對提供臨床診療指南等知識庫;2、要求有醫療質量控制和平安管理信息數據庫; 3、要求單病種指標信息能從醫院信息系統中自動提取; 4、要求抗菌藥物使用符合相關規定; 5、要求甲級病歷率到達一定標準，無丙級病案; 6、要求有縮短平均住院日的具體措施、到達控制目標; 7、對手術的過程及管理有相應要求; 8、對麻醉分級授權及知情同意書有相應要求; 9、要求對各類藥品管理和使用應符合相應指標;

41、10、 特別提出要對抗菌藥物臨床應用的管理、監測和分析; 11、 完善病歷病案管理，使病案信息準確全面。護理管理與質量持續改進 間接相關 統計 對護理人力資源的配備有明確要求。 醫院管理 直接相關1、要求醫院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、預約 掛號等系統;2、醫院信息系統需符合國家醫療管理相關標準、實現信息共 享和信息交換;3、信息系統需要實現權限分級管理，符合平安保護等級要求;間接相關 統計 要求各級各類衛生技術人員配比合理;熱點系統 抗菌藥物管理系統 臨床路徑管理系統 合理用藥與處方點評系統 檢驗管理系統及影像管系統 電子病歷與質量控制理 預約及一卡通 LIS

42、 PA CS 決策支持系統 血庫管理系統六、財務與價格管理 “統一領導，集中管理的財務管理體制 人員配置合理，崗位職責 標準經濟活動決策機制和程序 實行總會計師制 控制醫院債務規模，加強資產管理 審計工作 預算管理 內部收入分配七、醫德醫風管理【落實點】 醫德醫風管理的組織體系； 醫德醫風建設的制度； 醫院文化建設；八、后勤保障管理 后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責； 水、電、氣、物資供給等后勤保障滿足醫院運行需要 物流供給系統滿足醫院需要； 醫院膳食效勞； 突發食品平安事件應急預案； 醫療廢物管理制度。 工作人員的平安防護； 平安保衛； 消防平安管理特種設備管理 危險品管理； 技術人

43、員持證上崗，按技術操作規程工作； 環境衛生和無煙醫院； 對外包效勞質量與平安實施監督管理；九、醫學裝備管理 醫學裝備管理部門； 技術隊伍，人員配置； 工作制度、職責和工作流程； 大型醫學裝備配置； 大型醫用設備本錢效益、臨床使用效果、質量等分析； 醫療器械臨床使用平安控制與風險管理； 設備使用人員的操作培訓； 用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態 耗材管理； 科室質量管理； 醫學裝備：用于醫療、教學、科研、預防、保健等工作，具有衛生專業技術特征的儀器設備、器械、耗材和醫學信息系統等的總稱十、醫院社會評價 患者對醫院效勞體驗的評價： 統一問卷內容 統一調查方法：抽樣、發放、回收 獨

44、立第三方：指定的主管部門 專業人員對醫院效勞能力的認可程度的評 價：第七章 醫院效勞能力評價 特點： 本章重在結果考核結果； 例如:危重癥搶救成功 率85 CT檢查陽性率60% 大型X光機檢查陽性率50% 醫療質量評價的方法：量化指標 強化效勞能力： 例如:手術量與手術級別的關系； 四類含以上手術比例： 三級甲等10% 三級乙等6% 高級職稱醫師：三級甲等20%，三級乙等 10% 設立技術指標： 檢查醫院的技術水平； 共提供了24個專科的病種、操作和手術工程，醫院根據申報的等級及醫院的特色選擇一定數量的專科備查； 達標要求：2個80% 。第八章 日常統計學評價 目的：加強日常監管 設置了醫院運

45、行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質控、傳染病控制日常統計學評價指標，引導醫院管理者重視收集醫院日常信息，從中判斷出醫院的運行狀態，實現精細化管理，同時衛生行政部門也可根據這些指標來衡量醫院管理水平的上下。第九章 日常統計學評價、醫院運行根本監測指標、住院患者醫療質量與平安監測指標、單病種質量指標、重癥醫學質量監測指標、合理用藥監測指標、醫院感染控制質量監測指標 評審方法與流程傳 統 方 法 醫院評審的傳統方法：聽取匯報 資料審核 現場查看 缺乏：評審者難以判斷資料的真實有效性； 忽略了“以病人為中心而是以評審 者、管理者為導向，評審者難以發現 系統與過程中的缺失和風險。評審流程 自我評價 日

46、常評價 醫院的信息評價 現場評價 社會評價 自我評價: 醫院對照標準開展6個月持續改進的過程日常評價：包括行政部門對醫院各種日常檢查、評價 的結果，衛生行政部門設置的各類質控中心的評價信息評價: 質量與平安指標實施細那么第七章、 DRGs指標、單病種指標 現場評價：系統追蹤、個案追蹤； 社會評價: 患者對醫院效勞體驗的評價、 專業人員對醫院效勞能力的認可程度的評價。運用診斷相關疾病組方法開展醫院評價采取以病案首頁信息、電子病歷、醫院信息系統等為根底，對反映醫療質量、醫院運行效率和單病種診療水平的相關數據信息進行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫院工作狀態。 信息評價疾病診斷相關

47、組：代表醫院的技術范 圍，600說明醫院的綜合實力比較強；病例組合指數(CMI)：代表醫療效勞的整體技術難度時間效率指數和費用效率指數：分別表示收治同類 病例的時間長短和費用上下；低分險、低風險組死亡率：表示醫院不該發生 死亡的死亡率，代表醫療效勞質量；缺失專業與低分專業的數量：綜合醫院技術全 面性的測評。現場評價評審標準與分組: 3個組、24大類標準、486項 要素 管理組：行政管理與醫療管理，綜合評審 醫療組: 含醫技、藥師，醫療護理不分家 聯合評審； 護理組：含院感等，醫療護理不分家，聯 合評審。現場評審方式 醫院現場2-4天； 整體評審與專項評審相結合； 應用：查閱文檔資料、 相關訪談

48、、 追蹤方法學； 查閱文檔資料分三步：院、科兩級第一步：有無: 法律法規、規章制度、標準與 指南、流程與預案；第二步：存在形式；第三步：內涵，與醫院實際情況是否相符；訪 談 法管理組訪談地圖醫院管理:訪談人員：院長、主管副院長、醫務主管、護理主管、質量主管、其他部門主管；評價要點：醫院宗旨、愿景與目標，組織結構，崗位描述，預算和資源分配，醫院戰略性方案，信息管理方案，質量管理方案，其他規章制度；人事管理部門：訪談人員：部門主管和職工；評價要點：人員配置方案，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統，職工的質量意識，職工繼續教育方案與料，職工能力評估方法，職工執行力與團隊合作狀況。管理組追蹤地

49、圖質量管理部門：訪談人員：院長、主管副院長、醫務主管、護理主管、質量主管、其他質控員；評價要點：質量管理制度， 質量改進活動記錄PDCA，事件報告流RCA，單病種質量控制，臨床路徑管理，質量管理能力評價；信息管理部門：訪談人員：部門主管和相關人員；評價要點：管理方案，信息平安，病歷管理；管理組追蹤地圖病區：訪談人員：病人家屬、科主任、醫生、護士長、護士、患者或家屬、效勞人員等；評價要點：醫療平安、病歷質量、三級查房；后勤部門：訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬；評價要點：社備平安，效勞及時性，清潔消毒等。醫療組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、醫生、護士評價要點：救護車、急救臨床、

50、發生群體外傷處置應急流程等。醫療組追蹤地圖病區：訪談人員：患者或家屬、醫生、護士；評價要點:患者身份識別、患者平安、評估、宣教、醫療平安、三級查房、病歷質量、醫囑、交接班、抗生素的使用、疼痛的評估、應急管理；醫技科室：訪談人員：醫護人員、患者和家屬；評價要點:危急值、患者身份識別、患者的評估、部門溝通、急救應急的準備等；醫療組追蹤地圖藥劑科：訪談人員：醫護人員、患者和家屬；評價要點：管理流程、高危藥品管理、藥物不良反應的報告、用藥指導；ICU、CCU：訪談人員：醫護人員、家屬；評價要點： 患者的評估、監護儀等設備的管理、處置、用藥平安、醫療文書、感染控制等；醫療組追蹤地圖手術室訪談人員：手術醫

51、生、麻醉師、護士、患者家屬；評價要點：身份的識別、手術部位確實認、術前準備、麻醉、術中管理、術后監護等；麻醉科：訪談人員：麻醉師、患者家屬；評價要點：蘇醒等。護理組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、護士、醫生評價要點:急救臨床、發生群體外傷處置應急流程、患者的評估、急救人員的資質等。病區訪談人員:患者和家屬、護士評價要點：患者身份識別、宣教、患者的轉運、管道、應急管理。護理組追蹤地圖治療室訪談人員：護士；評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制；污物室訪談人員：護士、清潔工；評價要點: 廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工 具管理；護理組追蹤地圖護士站及走廊訪談人員：護士、醫生、護士長

52、；評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫囑處理，危急值；ICU訪談人員：護理人員，醫師，患者家屬;評價要點：患者評估，門禁，監護儀等設備管理，應急處置;護理組追蹤地圖供給室訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員；評價要點：感染控制，內部工作流程，發送與接收區域，通道，召回，應急管理；手術室訪談人員：護士、醫生、手術醫生、麻醉師、患者家屬；評價要點：身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監護；評審方法的創新：追蹤方法學追蹤方法學 追蹤方法學：表達了“病人為中心的效勞理念，評審委員被調整成一個病人的角色，以“病人實際感受診療效勞的經歷。 包括：個

53、案追蹤和系統追蹤，評審專家以病人的角色一旦在個案追蹤的某環節發現了問題，就會轉入系統追蹤，看看是某個人的問題還是系統和組織的問題。追蹤過程 住院患者中，醫療效勞橫跨多科/多單元者； 選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖； 訪談實際提供效勞的人員或提供此類效勞的人員，對照實際標準標準； 如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統問題(轉入系統追蹤) ； 在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或文件； 同時要求提供該效勞人員的證件資料，以審核其能力及資格； 換句話說，追蹤可以使評價者通過以病人角度“看到治療、效勞過程，然后全面分析提供治療、護理、效勞的醫院情況。 個案追蹤個案追

54、蹤追蹤醫療效勞提供過程 系統追蹤對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，考察在這些領域中醫院管理的整個過程； 如：藥物管理的系統追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調劑、轉運、給藥及藥物反響監測等系統追蹤系統追蹤追蹤系統要素重點訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現場查看病人評估(優先級)與其它部門(ICU)溝通醫護人員訓練及資格急救藥品及設備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復評估與方案全院急救流程急診全院麻醉制度麻醉科患者平安目標質量委員會全院高危用藥系統康復科檢驗科危險值通報檢驗科重點高危藥物管理感染控制醫囑開立疼痛管理知情同意病人

55、辨識放射防護院感委員會訪查方法現場查看人員訪談重點處方審核藥物儲存調劑制劑發藥流程不良事件分析心導管室重點用藥管理感染控制疼痛管理醫囑開立危險值報告ICU準入指征病人交接康復治療CCU藥劑科追蹤急性心肌梗死藥物管理追蹤從開具處方到用藥監測的現場追蹤高危藥物數據與資料查核藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯結論符合、部分符合、不符合人員訪談制度與流程、管理、改進病房藥房 藥事管理委員會藥物管理追蹤實例：感控追蹤 重點實地部門訪視:重癥醫學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供給中心、檢驗科、洗衣房、醫療廢棄物處理中心、污水處理中 心。感控追蹤 感染控制追蹤

56、的目標是確定該組織的感染控制優勢和風險點，并進一步識別出消除風險的必要行動。追蹤焦點 手衛生(依從性、正確率)； 院感委員會方案的執行； 感染監測指標體系； 環境無菌、清潔、污染、普通區域； 消毒與隔離程序； 應急程序； 人員培訓；感控追蹤 入院前：病人免疫系統和感染狀態評估； 入院時：分診、隔離、信息通報； 員工防護：手套、口罩、手衛生、隔離衣； 術前評估：生命體征、體檢； 手術室：無菌環境、設備、操作； 出院：出院指導、生命體征和病癥評估、隨訪； 出院后：相關隨訪； 質量監控指標的應用和持續改進； 追蹤病人：插管病人呼吸道、靜脈通道、 泌尿道； 醫務人員對異常實驗室結果的關注和處理電 話報

57、告結果的復述流程； 檢驗科：細菌培養、結果報告； 病人和家屬：感控相關教育； 院感訪談：院感人員、質控人員、院感委 員會人員； 現場訪查相關問題討論； 感控方案； 謝 謝 聆 聽 敬 請 指 教！ C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4

58、C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZn

59、WkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK

60、8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&