1、會計學1休克治療進展休克治療進展 頻率高 ！ 情形急 ！ 病情危 ！休克Crit Care. 2004 Aug; 8(4): R153-62AIDS 17 結腸癌 50乳腺癌 110充血性心力衰竭 130Sepsis 300發病率Angus DC. Crit Care Med, 2001, 29: 1303 - 1310*28天死亡率,30天在醫院的死亡率14天死亡率,手術的死亡率救命呀！出血性休克感染性休克出血性休克治療進展 輸注紅細胞同時注意補充凝血因子 液體復蘇為主，不常規使用血管活性藥 液體復蘇目標應包括血乳酸 對未控制出血患者應采用限制性液體復蘇近來的一些研究報道，大多數失血性休克患

2、者在搶救過程中酸中毒和低體溫度得到較好的調整后，凝血功能仍難以得到很好的糾正。應在早期積極改善凝血功能，早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1：1血小板計數50 X109/L，應考慮輸注；血小板計數在50-100 X109/L之間，應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定；如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸注血小板不受上述控制。1. 輸注紅細胞同時注意補充凝血因子研究證實血管活性藥有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林，僅用于難治性休克，他們的主

3、要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度的收縮冠脈，可能加重心肌缺血2. 液體復蘇為主，不常規使用血管活性藥傳統復蘇目標為患者的心率120次/分、平均動脈壓60mmHg、神志改善、尿量0.5ml/hr/kg，有報道高達50%85%達到傳統指標后的低血容量休克患者仍然存在組織低灌注，狀態的持續最終可能導致患者死亡 血乳酸濃度正常值為12mmol/L。復蘇的第一個24小時以達到血乳酸濃度正常(2mmol/L)為標準。血乳酸持續4mmol/L預示患者的預后不佳。3. 液體復蘇目標應包括血乳酸失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙 血壓升高后血管內已形成的栓塞凝血塊脫落造成再

4、出血 血液過度稀釋，血紅蛋白降低減少組織氧供，最后導致并發癥和病死率增加。因此提出了限制性液體復蘇。收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇，即允許性低血壓。對于合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經組織氧供的關鍵。宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證顱內灌注壓，而不宜延遲復蘇。延遲復蘇在老年患者應謹慎使用，在有高血壓病史的患者也應視為禁忌。4. 對未控制出血患者應采用限制性液體復蘇感染性休克 ( Surviving Sepsis Campaign， SSC)vAmerican Associatio

5、n of Critical Care NursesvAmerican College of Chest PhysiciansvAmerican College of Emergency PhysiciansvAmerican Thoracic SocietyvAustralian and New Zealand Intensive Care SocietyvEuropean Society of Clinical Microbiology and Infectious DiseasesvEuropean Society of Intensive Care MedicinevEuropean R

6、espiratory SocietyvInternational Sepsis ForumvSociety of Critical Care MedicinevSurgical Infection SocietyKumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-15961. 抗生素治療強調盡早、廣譜、強力Kumar A, et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596早期正確的抗生素治療可降低SEPSIS病死率 222. 把握休克液體復蘇的最佳時機傳統的復蘇指征-血壓下降MAP SVR X CO(Schwaitzberg,

7、J Ped Surg, 1988)“It should be recognized that systemic hypo-perfusion usually precedes hypotension, especially in patients with sepsis” Rackow, JAMA 1991P4mmol的患者進行早期目標性復蘇-EGDTEGDT step1快速液體復蘇EGDT step1：快速液體復蘇復蘇液體的選擇The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247生存率收縮期擴張期衰竭期EGDT step2：升壓藥v

8、為了維持血壓，應該在液體復蘇同時或之后給予去甲腎上腺素和或多巴胺v血管加壓素（Vasopressin ）能減少升壓藥物的使用，但降低心輸出量。只在休克難以逆轉時使用，用量0.01-0.04 units/分鐘升壓藥During Septic Shock10 Days Post ShockDiastoleSystoleDiastoleSystoleImages used with permission from Joseph E. Parrillo, MD4.休克治療的速度Crit Care Med 2004;32:858-873Intensive Care Med 2008; s00134-00

9、7International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2008P = .045Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, et al. Crit Care Med 1998; 26:645-650Briegel J, Forst H, Haller M, et al. Crit Care Med 1999; 27:723-732P = .007皮質類固醇促進septic休克的逆轉并提高生存率 -Sepsis的皮質類固醇治療Ananne D. Minerva Anestes

10、iol 2002;68:127-31. v在仍需要升壓藥物的患者推薦使用： 氫化可的松 200-300 mg/day或甲基強的松龍40-60 mg/dayv療程：血管活性藥停止時v沒有必要行ACTH試驗v氫化可的松優于地塞米松International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008 ICU 病人1,4 高血糖將增加住院死亡率普通病人2 高血糖將增加住院時間和需要住ICU的機會 (29 vs 9%)創傷病人3 高血糖和死亡率密切相關1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,7

11、8:1471-1478,2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-9823 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-8774 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688-血糖控制 VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003)Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital deathamong long-stay (% days in ICU) 方塊: 血糖 8.3 mmol

12、/let alv強化胰島素安全有效控制血糖v血糖控制目標值6-10mmol/lv嚴密監測、結合人力特點、采用安全有效方案避免低血糖發生International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008ARDS Network. N Engl J Med 2000; 343:1301-8. Cook D, et al, N Engl J Med 1998, 338:791-7 Trzeciak S, et al Crit Care Med 2004, 32;5571-7Crit Care. 2004 Au

13、g;8(4):R213-20. Epub 2004 May 26管向東, 歐陽彬等, 中華麻醉學雜志. 1996, 16(6), 263-265 山莨菪堿(654-2) 能解除血管平滑肌的痙攣（抑制兒茶酚胺的A及M型效應）, 改善微循環灌注，使組織氧利用增加（VO2）654-2有正性心率作用，增加心輸出量（CO, DO2 )654-2抑制溶酶體酶的釋放, 穩定細胞膜系統, 減輕細胞損傷及炎癥反應，降低血漿組織蛋白酶的活性, 使肺氧合改善（PaO2 )管向東等 中華麻醉學雜志1992 23（5） 早在1980年，祝壽河等已報道 654-2 可使感染性休克的病死率下降14% 然而, 654-2造價

14、低廉, 無大型的RCT證實其有效性, 654-2的使用無法走向國際,進入指南. 但654-2已成為我們治療感染性休克的輔助治療手段之一祝壽河等. 山莨菪堿治療感染性休克. 北京第二醫學院學報 1980歐陽彬等. 中山醫科大學學報 2000, 21(6): 442-444, 447CLP anti IL-1 anti-TNFa Both DXM死亡率(%)結論: 拮抗TNFa及IL-1能減輕炎癥反應,輕度改善生存率,但造價昂貴，臨床意義小 糖皮質激素較TNFa及IL-1抗體更能保護細胞免于炎癥損傷,提高Sepsis的存活率,且價格低廉,臨床實用歐陽彬等.中國胃腸外科雜志 1999, 2 (3):

15、174-176CLP L-NIL L-NIL+Arg DXM死亡率(%)結論: L-NIL減少NO合成，減輕炎癥反應,輕度改善生存率。但使用劑量難以把握。糖皮質激素較L-NIL更能保護細胞免于炎癥損傷,提高Sepsis的存活率精氨酸拮抗L-NIL的作用，對Sepsis生存有不利影響。目前，數個大型RCT已證實，精氨酸增加嚴重Sepsis患者的死亡率。寇秋野，管向東. 中國血液凈化 2004, 3 (6):298-299寇秋野，陳娟，歐陽彬，管向東. 中華外科雜志 2006, 44 (17):1197-1199 HVHF通過對流和吸附清除在Sepsis病程中起作用的炎癥介質，是Sepsis的治療

16、手段之一 擴散：對細胞因子的清除無效 吸附：短時間內吸附作用飽和 對流：起主要作用（高流量）陳敏英，梁力建，歐陽彬，管向東. 中華外科雜志 2006, 23 (12):1573陳敏英，歐陽彬，管向東. 中華外科雜志 2006, 23 (12):1573Sham CLP CLP +EP1、陳敏英，管向東，陳娟，歐陽彬等 中國病理生理雜志, 2006年12月2、陳敏英，歐陽彬，管向東，陳娟等 中國實用外科雜志. 2006年1月3、陳敏英，陳娟，歐陽彬，管向東等 中華實驗外科雜志, 2006年12月 林洪遠 管向東等 中華醫學雜志 2007 87（7） 451-452Mortality(%)黃順偉,

17、管向東,陳娟,歐陽彬. 中國危重病急救醫學 2006, 18 (11):653-656Day1 Day2 Day3 Day4歐陽彬 等.外科危重病人術后免疫球蛋白、T細胞亞群變化及rhGH的調節作用.中國實用外科雜志，1999 19(1)SEPSIS免疫調理治療: (7)生長激素結論: 生長激素能改善重癥患者的細胞免疫生長激素對重癥患者的體液免疫無明顯影響GH促進免疫的機理1974年Arrenbrecht發現胸腺和淋巴組織存在GH結合位點，GH缺乏使胸腺和淋巴萎縮 GH促進外周淋巴細胞增殖、骨髓細胞成熟及刺激巨嗜細胞移動rhGH避免用于邢娟，管向東. 中華醫學雜志 2007, 87 (3):2

18、13-216 泛素化是細胞內僅次于磷酸化的重要信號轉導機制 外源性泛素有類似抗炎因子的作用 外源性泛素對CLP模型有器官保護作用肺損傷評分 劉勇軍 毛恩強 國際外科學雜志 2006 33（6） 51-55劉勇軍 毛恩強 歐陽彬 管向東 湯耀卿 中華實驗外科雜志 2008休克腸細胞因子，內毒素，細菌肝體循環腸系膜淋巴管結扎膽汁排泄膽總管置管引流系膜淋巴XX休克烏司他丁+胸腺肽a 低灌注多器官功能衰竭 死亡654-2HVHF內毒素,TNF,IL-1、IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素IL-4, IL-10, IL-11 IL-13PGE2細胞因子抗體生長激素泛素抗氧自由基糖皮質激素淋巴斷流

19、HMGB1Statins我們的5010計劃Cerberus：冥府守護犬 休克治療的新方向Thank YOU ! 頻率高 ！ 情形急 ！ 病情危 ！休克失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙 血壓升高后血管內已形成的栓塞凝血塊脫落造成再出血 血液過度稀釋，血紅蛋白降低減少組織氧供，最后導致并發癥和病死率增加。因此提出了限制性液體復蘇。收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇，即允許性低血壓。對于合并顱腦損傷患者，合適的灌注壓是保證中樞神經組織氧供的關鍵。宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證顱內灌注壓，而不宜延遲復蘇。延遲復蘇在老年患者應謹慎使用，在有高血壓病史的患者也應視為禁忌。4. 對未控制出血患者應采用限制性液體復蘇感染性休克 ( Surviving Sepsis Campaign， SSC)vAmerican Association of Critical Care NursesvAmerican College of Chest PhysiciansvAmerican College of Emergency PhysiciansvA