1、國家基本藥物臨床應用指南培訓國家基本藥物臨床應用指南培訓余中成余中成重慶市萬州區人民醫院重慶市萬州區人民醫院2014-10-222014-10-22 新一輪醫改啟動以來，各地以實施基本藥物制度為抓手，破除基層醫療衛生機構“以藥補醫”機制，在緩解群眾看病難、看病貴，促進基層醫務人員合理用藥，提高基層服務能力等方面取得了顯著成效。 國家基本藥物目錄、臨床應用指南和處方集是世界衛生組織推行基本藥物理念，確保基本藥物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基礎性技術文件，是實施基本藥物制度的重要載體。治療指南（STGs）出臺背景治療指南（STGs）定義 有助于醫生或患者在特定臨床條件下，確定恰當醫療保健決

2、定的系統性規定。3為什么需要指南？ 疾病治療可有許多途徑與方法,日新月異 醫生可能沒有(難于)掌握最好的治療方法 最佳治療對患者和衛生保健系統均非常有益 專業分科細化的彌補4STG&合理用藥51建立具有一定授權的多學科合理用藥協調實體；建立具有一定授權的多學科合理用藥協調實體；2制定臨床指南；制定臨床指南；3制定基于治療用藥的基本藥物目錄；制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4不同層次的藥物治療委員會；不同層次的藥物治療委員會；5在大學設立藥物治療學課程；在大學設立藥物治療學課程；6強制性繼續醫學教育；強制性繼續醫學教育；7監督、審查與反饋機制；監督、審查與反饋機制；8客觀公正地獲取藥品信

3、息；客觀公正地獲取藥品信息；9公眾用藥教育宣傳；公眾用藥教育宣傳；10消除用藥與經濟利益的直接關系；消除用藥與經濟利益的直接關系；11適當與強制性法規；適當與強制性法規；12足夠的政府預算以保證藥品與醫療服務的提供。足夠的政府預算以保證藥品與醫療服務的提供。WHO推薦促進合理用藥的主要措施推薦促進合理用藥的主要措施STGs對醫務人員的價值 為從業醫生提供標準指南，指導醫生在特定條件下使用最有效的治療方法(藥物)以提高醫療服務質量 促進優質服務使病人得到最好的治療 使用處方集藥物或基本藥物，醫療衛生系統只需要提供指南中的這些藥物 為所有從業醫生,特別是那些技術水平比較低的，提供幫助 使從業醫生能

4、夠專注于做出正確診斷6對醫療機構管理者的價值 為評價醫護專業人員服務質量提供基礎依據 依據指南標準提供有效的治療 提供控制費用系統 向病人提供所在醫療機構服務標準信息 對特殊疾病，如TB等提供完整的治療方案7對藥品供應的價值 為制藥企業生產藥品提供信息 為藥品預計和訂購提供信息 為購買預包裝藥品提供信息8對患者的價值 病人可接受最佳藥物治療 病人能獲得各級各地醫務人員提供的持續性的、可預測的治療 通過指南持續使用,可提高藥品的可及性 由于病人得到最佳的治療，因此有助于病人獲得良好的治療結果 降低費用(優秀的性價比) 9STG的不足 不正確的指南可能提供錯誤的信息:如指南基于現行做法,而不是循證

5、醫學證據 指南的制訂及維護需要大量時間和努力 更新不及時,不利于新技術應用與舊技術淘汰 可能會產生虛假的安全意識并阻礙不斷的前瞻性獨立思維(醫務人員懈怠)1011指南制定的流程指南的制訂(1)n建立STG委員會 n制定綜合發展規劃 n選擇發展模式 n組織書寫人員和審核人員n確定STG所針對的疾病n決定正確的治療手段n使用盡量少的藥物n選擇經濟有效的治療n使用處方集藥物n有二線，三線藥物可供選擇時使用一線藥物n提供劑量、療程、禁忌癥和副作用12指南的制定 (2) STGs中應該包含哪些信息臨床狀況診斷標準和排除標準 治療的目標非藥物治療藥物選擇重要的處方信息參照標準病人教育信息臨床反應不佳時的處

6、理13指南的制定（3） 起草STG大綱 廣泛征求意見 選擇進行試點 出版宣傳官方發布培訓監測和評價 修訂和更新14指南的制定 (4) 指南的重要特性簡易性：易于理解使用可信性：編寫專家，引用信息與數據來源所有層次的醫療機構使用相同標準依據標準供應藥物可用于培訓學生動態性與定時更新提供耐用的手冊15指南的制定 (5) 確定指南所要涉及的疾病 針對性：僅針對一個問題制定標準化治療方案 選擇性：針對少數需要優先考慮的問題制定治療方案 全面性：針對最主要的疾病制定標準化的治療方案 應重點考慮的問題 以循證醫學研究結果為依據 選用經濟有效的治療 僅使用處方藥物 請名醫或專家參與16指南的發布&執

7、行 由衛生行政官員主持,官方發布 (依據指南的主辦方而定) 初期培訓 執行指南的重要概念 在開始應用前提供培訓 后續訓練：工作中指導，監督，反饋 打印參考資料 STG 的參考手冊，海報和培訓材料 監督管理：DTC的責任 使用結果評估 17 STGs 是一個改善病人病情預后，改善醫療衛生保健效率的長期考驗的體系 為從業者提供標準指南 為從業醫生，尤其是低水平的從業醫生提供極其重要的幫助 使醫生集中精力做出診斷； STGs的制訂只能采用循證醫學的概念;指南制定必須嚴謹、科學 列出疾病治療的最有效的藥物(證據級別與推薦強度) 只使用處方藥物(醫療衛生系統只需要提供指南中提到的這些藥物)18我國基本藥

8、物&指南19國家基本藥物臨床應用指南p負責指導：衛計委藥政司p組織編寫：中國執業藥師協會p編寫人員：全國三級醫院專家編寫前有討論-編寫-審稿-主編審稿-主委審稿對編寫有要求藥物應用指南與疾病治療指南有區別編寫難度較大p基于2009版的修訂20編寫情況p 基本藥物可以治療的疾病或臨床情況p 非基本藥物內容寫在”注意事項”中p 重要提示寫在”注意事項”中p 臨床醫師可以根據該指南使用基本藥物進行治療用藥p 基本藥物中造影劑、麻醉藥物沒有編寫21編寫情況p作者對編寫理解差異，盡量使編寫內容、水平、深淺、格式等取得一致l部分內容寫的繁簡程度l藥物的用法用量l藥物使用范圍限于基本藥物p編寫具有極

9、大挑戰藥物限制l基本藥物的目標決定l基本藥物不能解決所有問題l以國家基本藥物為主,地方增補藥物不在其中讀者對象：基層醫師&全部醫師編寫質量：零差錯的高要求22指南的特點p 權威性權威性 政府主導：衛計委主要領導掛帥，藥政司負責政府主導：衛計委主要領導掛帥，藥政司負責 專家團隊：各專業知名專家執筆，專委會主委審稿專家團隊：各專業知名專家執筆，專委會主委審稿p 高質量：編寫過程與要求，專家團隊組成高質量：編寫過程與要求，專家團隊組成p 簡略簡略& &全面全面 藥物治療為主：集中關注基本藥物藥物治療為主：集中關注基本藥物 相關內容比重少：概況、診斷、注意事項占相關內容比重少：

10、概況、診斷、注意事項占50%10 x109/L或30次/分；lPaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要進行機械通氣；l血壓90/60mmHg;l胸片發現炎癥累及雙側或多葉肺；l尿量20ml/h或80ml/24h。 社區獲得性肺炎40藥物治療p對癥支持治療：p抗菌治療：根據患者年齡、有無基礎疾病、病情嚴重程度等選擇抗菌藥物：l青壯年、無基礎疾病患者可門診治療，選用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）紅霉素（阿奇霉素）口服治療，也可用大劑量青霉素G(240萬單位，每6小時1次)或頭孢唑啉（2g，每8小時1次）靜脈滴注紅霉素（阿奇霉素）口服治療；療程12周；l老年、有基礎疾病、病情穩定者可門

11、診治療，可選用頭孢呋辛（1.5g，每8小時1次）靜脈滴注紅霉素（阿奇霉素）口服治療；也可用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）紅霉素（阿奇霉素）口服治療，或左氧氟沙星（500mg，靜脈滴注，每日1次）；療程12周；l吞咽困難或神志不清，考慮有呼吸道吸入厭氧菌感染者，可加用克林霉素；l考慮軍團菌感染者須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周；p重癥肺炎患者：頭孢曲松+阿奇霉素靜脈滴注治療，及時住院搶救。 社區獲得性肺炎41注意事項p CAP病原復雜，有條件醫院應在用藥前采集合格的痰標本進行細菌培養；p CAP診斷后應及時用藥，以免延誤治療；治療3天后根據患者情況決定下一步治療；p 危重癥患者需要積極搶

12、救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時轉送上級醫院治療。 社區獲得性肺炎42高血壓心臟損害 概況 高血壓由于動脈血壓長期升高，使得心臟后負荷增加，心室壁張力增加可發展為心肌肥厚，隨著高血壓病程延長及血壓水平的增高，心腔逐漸發生變化，臨床上相應的出現心室舒張功能障礙、心律失常，乃至收縮功能減退，統稱為高血壓病心臟損害。 43診斷要點1 .癥狀 患者可出現運動后心悸、氣短等臨床癥狀，嚴重時表現為運動耐量減低，甚至出現夜間陣發性呼吸困難，下肢水腫等心功能不全的癥狀。2 .體征 心臟擴大（向心性肥厚或離心性肥厚）、心律失常。3 .輔助檢查 （1）心電圖：左心室高電壓、左心室肥厚、勞損

13、。 （2）胸部X線：主動脈弓部迂曲延長，左側心影增大。 （3）超聲心動圖（有條件可做）：E/A11mm。左心室質量指數（LVMI）男性125g/m2 ,女性120g/m2 ，或有心房擴大（LA35mm）。 高血壓心臟損害44藥物治療1.治療原則 控制血壓盡可能達標。常常需要聯合治療。藥物選擇根據左室肥厚的程度以及心功能受損程度。2.藥物選擇（1）對于高危組且年齡小于60歲伴有左心室肥厚的患者，首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），如纈沙坦口服劑量80160mg，1次/日。如用藥812周后血壓仍未達標，可加用鈣拮抗劑（CCB），如氨氯地平5mg， 1次/日；或（

14、和）小劑量利尿劑如氫氯噻嗪12.525mg，一日12次；或吲噠帕胺1.5-2.5mg，一日1次；或者受體阻斷藥美托洛爾25mg，一日2次。高血壓心臟損害45藥物治療（2）患者出現心功能不全癥狀，可選纈沙坦，初始劑量40mg/d，逐漸加量，目標劑量160mg，一日12次?？陕撚檬荏w阻斷藥美托洛爾12.5-50mg，一日2次；必要聯合袢利尿劑呋塞米2040mg，一日12次；或合用螺內酯20mg，一日1次。急性心功能不全患者不宜使用CCB類藥物，如血壓較高并控制不良時如需要使用，應選擇氨氯地平。（3）對于高血壓合并心律失常的患者，如心律失常僅僅為房性、室性期前收縮，可不予特殊處理。如出現房顫，可給予

15、受體阻斷藥美托洛爾口服初始劑量6.25mg，一日23次，以后視臨床情況每24周可增加劑量，最大劑量可用至50100mg，一日2次。ACEI和ARB類藥物可降低房顫發生率，依那普利口服常釋劑型510mg，一日2次；纈沙坦口服劑量，80160mg，一日1次。在沒有抗凝藥檢測條件下至少服用小劑量阿司匹林每日100mg。其他見心律失常章節相關內容。高血壓心臟損害46注意事項p 高血壓多年出現胸悶、氣短、運動耐力下降者建議轉三級綜合醫院或?？漆t院進行超聲心動圖檢查。p 對有左室肥厚、血壓控制不良的患者建議轉診尋求新的控制血壓方案。對有陣發性或持續房顫患者以及有明顯心力衰竭癥狀患者建議轉診。高血壓心臟損害

16、47急性冠狀動脈綜合征 概況 急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床綜合征，其共同的病理機制為冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞。根據心電圖有無ST段持續性抬高，可將急性冠狀動脈綜合征區分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。48診斷要點1 .ST段抬高心肌梗死 （1）癥狀：主要臨床表現為胸痛，典型癥狀可有如下表現： 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂內側；至頸咽部可表現為局部發緊；至下頜部可表現

17、為牙痛。 2）性質：常為壓迫、發悶或緊縮感，也可有燒灼感，不像刀刺或針扎樣，可伴瀕死的恐怖感覺。 3）誘因：不明顯。 4）持續時間：常持續至20分鐘以上。 5）緩解方式：硝酸甘油緩解不明顯。 （2）體征：可有心音減弱或新出現的心臟雜音，其余無特異性。 急性冠狀動脈綜合征49診斷要點1 .ST段抬高心肌梗死（3）輔助檢查 1）心電圖：ST段抬高呈弓背向上型；寬而深的Q波；T波倒置。 2）心肌酶：包括肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；還可參考肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）等。 （4）診斷：具備以下3條中的2條： 1）缺血性胸痛的臨床表現。

18、2）心電圖的動態改變。 3）心肌酶升高。急性冠狀動脈綜合征502.非ST段抬高心肌梗死/不穩定型心絞痛 （1）癥狀：以心絞痛為主要癥狀，臨床分為以下幾種類型。 1）靜息性心絞痛：心絞痛發作在休息時，并且持續時間通常在20分鐘以上。 2）初發心絞痛：1個月內新發心絞痛，可表現為自發性發作與勞力性發作并存。 3）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低。 4）非ST段抬高心肌梗死：臨床表現與不穩定型心絞痛相似，但是比不穩定型心絞痛更嚴重，持續時間更長。 （2）體征：大部分可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F的肺部啰音或原有啰

19、音增加，新出現二尖瓣關閉不全等體征。急性冠狀動脈綜合征51 2.非ST段抬高心肌梗死/不穩定型心絞痛（3）輔助檢查 1）心電圖：ST-T動態變化是最可靠的心電圖表現，心絞痛發作時可出現2個或更多的相鄰導聯ST段下移0.1mV。 2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死時可以出現心肌酶升高。 （4）診斷：根據病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發或一過性ST段壓低0.1mV）以及心肌損傷標記物測定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不穩定心絞痛診斷。急性冠狀動脈綜合征52藥物治療 1.治療原則 鎮靜、止痛，維持血壓、心率的穩定性。急性冠脈綜合征患者一經診斷應立即轉往三級綜合醫院或?？漆t院治療，在

20、轉診之前可采用如下治療方法：臥床休息、監測血壓心率、吸氧等。2.藥物選擇（1）阿司匹林首劑，300mg嚼服，以后75-150mg，一日1次。（2）舌下含服硝酸甘油后，硝酸甘油5-10mg加入500ml鹽水中靜滴，以20-30滴/分鐘起始，根據癥狀緩解及血壓情況調整滴速。（3）如果有進行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服受體阻斷藥。（4）頻發性心肌缺血并且受體阻斷藥為禁忌時，在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可以選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫卓30mg，3次/日起始量治療。（5）如血壓偏高可增加ACEI，如依那普利5mg,2次/日；對不能耐受ACEI的患者可以采用ARB纈沙坦80-160mg，

21、1次/日，也用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠狀動脈綜合征患者。（6）早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件。急性冠狀動脈綜合征53注意事項1.急性冠狀動脈綜合征的患者需密切注意血壓、心率、心律的變化。止痛，改善缺血是最重要的，減少搬動和活動，呼叫急救中心。2.一旦臨床懷疑存在急性冠狀動脈綜合征，建議立即轉至三級綜合醫院或?？漆t院治療。3.服用他汀藥物（辛伐他汀）1個月內應檢查肝功能，有四肢乏力以及肌肉疼痛需及時檢查肌酶，以防肌病以及橫紋肌溶解的發生。急性冠狀動脈綜合征54擴張型心肌病 概況 擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是原

22、發性心肌病中最常見的，主要特點是不明原因的心臟擴大、收縮功能不全。起病緩慢，三大常見癥狀為心功能不全、心律失常和栓塞。多數病情逐漸進展，死亡原因為頑固性心衰或惡性心律失常。55診斷要點1 . 癥狀：原因不明的左心室或雙心室擴大，心臟收縮功能降低；臨床癥狀包括不同程度的心功能不全，常伴有心律失常，可有栓塞或猝死。2 . 體征：心臟擴大，第一心音減弱，心前區收縮期雜音。出現心力衰竭時可以出現呼吸困難、下肢水腫，肺部啰音等體征。3 . 輔助檢查 （1）心電圖：可見竇速、各種室內傳導阻滯、多種心律失常和廣泛的非特異的ST-T改變。 （2）胸片：心臟擴大。 （3）超聲心動圖：全心擴大，心室壁彌漫性的運動

23、減弱，左室射血分數低于50%。4 . 排除其他特異性或地方性心肌病。擴張型心肌病56藥物治療 1.治療原則 預防導致心衰加重的誘因，如勞累、感染、心律失常、快速輸液等。藥物治療主要針對心功能不全。2.藥物選擇（1）心衰急性加重期：采用靜脈強心、利尿、擴血管治療。 1）首選呋塞米20-40mg靜推或肌注，療效差者可增加劑量。 2）擴血管藥物選擇硝酸甘油或硝普鈉靜滴。硝酸甘油起始劑量每分鐘5-10ug，硝普鈉起始劑量每分鐘10ug/kg。 3）強心選擇去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，稀釋后靜推，使用前要注意患者的心率不能過慢，有嚴重心動過緩病史者慎用。擴張型心肌病57擴張型心肌?。?）慢性心功能不全：與心衰緩解期用藥原則相同，選用口服藥物，包括： 1）利尿劑：氫氯噻嗪每日25mg，合并嚴重腎功能不全者呋塞米每日20mg。癥狀好轉可