1、百草枯中毒百草枯中毒威遠縣人民醫院ICU 主要內容一.查體二.病史匯報三.病理生理四.臨床表現五.治療措施六.血液凈化治療七.護理問題八.護理措施九.健康教育 百草枯？ 百草枯是一種快速滅生性的除草劑，藍色液體，與水與乙醇混溶，對人畜毒性極大。 PH:2.6 致死量13g Company Logo百草枯肺百草枯肺 百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續和肌肉中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續存在。病變主要發生于肺，稱為百草枯肺存在。病變主要發生于肺，稱為百草枯肺(paraquet lung)(paraquet lung)。 Comp

2、any Logo 目前醫學界的困惑 百草枯中毒尚無特效解毒劑，尋找特效解毒劑是救治此病的根本。 百草枯中毒的救治尚處于摸索階段。 病史匯報2016.02.22 17:182016.02.22 17:18 患者，女，2121歲，入院前30+30+分鐘，被他人發現自服百草枯量約100ml100ml，出現頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為淡紅色胃內容物，感肢軟乏力、四肢麻木，由“120”120”送入我科。 T T：37.6 P37.6 P：108108次/ /分 R R：2222次/ /分 BPBP：99/62mmHg SPO2:95%99/62mmHg SPO2:95% 患者神志清楚，精神差。雙肺呼吸音清，

3、未聞及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。白細胞計數，中性粒細胞計數明顯增高。處理：1.1.予床旁心電監護，行病危、禁食、特級護理。留置針建立靜脈雙通道，安置尿管，尿液澄清淡黃。安置胃管并胃腸減壓，引流液成淡黃色。 2.2.予洗胃，至沖洗液澄清。 3.3.予持續CRRTCRRT治療。 02.22 02.22 19:00患者躁動不安，行氣管插管，呼吸機支持呼吸，帶機順應，予丙泊酚鎮靜，舒芬太尼鎮痛。 02.23 02.23 患者呈鎮靜狀態，呼吸機支持，帶機順應。T38T38，尿少，尿素氮21.5 21.5 肌酐583 583 鈉133 133 鉀

4、4.75 4.75 血小板計數103.8 103.8 血紅蛋白濃度99.3 99.3 腎功能持續惡化，伴肝功損害，可能出現肺纖維化。予繼續CRRTCRRT治療。 02.2402.24患者呈鎮靜狀態，呼吸機支持，帶機順應。無尿，雙肺呼吸音減弱，聞少量濕性啰音。為百草枯中毒后病情進展表現。持續CRRTCRRT治療。 2016.02.25 2016.02.25 胸片提示：雙肺下葉背段斑片狀磨玻璃密度影. . 2016.02.26 2016.02.26 患者目前呈鎮靜狀態，呼吸機支持呼吸，帶機順應。持續胃腸減壓通暢，引流液成淡黃色。保留尿管通暢，尿液澄清淡黃。輸液通暢。丙泊酚以2ml/h2ml/h泵入

5、，舒芬太尼以2ml/h2ml/h泵入。持續CRRTCRRT治療運行正常。 心率：126126次/ /分， 呼吸3232次/ /分， 血壓146/79mmHg146/79mmHg，氧飽和度：98% 98% 百草枯中毒病理生理 百草枯中毒發病急，吸收快，致死率高，且無特異性解毒藥，百草枯的病理生理機制仍然不十分明確，可能主要通過氧化應激、炎癥反應、DNADNA和線粒體損傷導致細胞凋亡、影響細胞信號轉導等途徑對機體造成不可逆的損傷。 1 1、百草枯的體內代謝特點吸收： 主要經口服，在胃腸刷狀緣通過載體介導的轉運系統吸收，空腹口服2h血藥濃度即達峰值，主要在空腸吸收，經6-12h后，毒物大部分進入血液

6、并分布至全身，24h后血藥濃度明顯下降，進入組織，其中以肺臟和腎臟濃度最高，肝臟次之，心臟最低，肺組織內百草枯濃度可達血藥濃度的10-90倍。 排泄 百草枯在體內不被代謝，以原型經腎臟排出，腎臟排出百草枯的效率較低，除腎小球濾過和腎小管主動分泌外，近曲小管可對百草枯重吸收，此外，口服未被吸收的百草枯可經消化道與糞便一起排出，有學者在百草枯中毒死亡患者的膽汁中檢出少量百草枯，提示可能存在肝腸循環，但在百草枯排泄中起的作用有限。 2 2、百草枯中毒的病理機制氧化應激 百草枯進入細胞后，參與了一系列氧化還原反應。在這個過程中，百草枯消耗了細胞內包括煙酰胺腺嘌呤二核苷磷酸(NADPH)及細胞色素P45

7、0還原酶在內的多種酶，導致超氧陰離子和過氧化氫水平升高，并通過歧化過氧化氫生成羥自由基 ，誘導脂質過氧化反應等一系列連鎖反應，引起細胞膜結構和功能改變 。 炎癥反應所致損傷 百草枯吸收人體后，以巨噬細胞為主的效應細胞釋放大量炎性因子，包括TNF 、IL、IFN一 磷脂酶A2(PLA2)等。炎性介質、趨化因子等使中性粒細胞、單核巨噬細胞等在組織內聚集、浸潤、活化，進一步釋放氧自由基、蛋白水解酶等加重組織損傷。 Company Logo臨床表現臨床表現 波及多器官系統，除大量經口誤服較快出現波及多器官系統，除大量經口誤服較快出現肺水腫和出血外，大多呈漸進式發展。肺水腫和出血外，大多呈漸進式發展。

8、1 1、消化系統、消化系統 2 2、肺損害、肺損害 3 3、泌尿系統、泌尿系統 4 4、循環系統、循環系統 5 5、神經系統、神經系統 6 6、血液系統、血液系統早期出現惡心、嘔吐、早期出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及血便，數腹痛、腹瀉及血便，數天后出現黃疸、肝功能天后出現黃疸、肝功能異常等肝損害表現，甚異常等肝損害表現，甚至出現肝壞死。至出現肝壞死。大量口服大量口服24h24h內迅速出現肺水腫內迅速出現肺水腫和肺出血，出現肺纖和肺出血，出現肺纖 維化，二維化，二者均呈進行性呼吸困難，大多者均呈進行性呼吸困難，大多由呼吸衰竭致死。無明顯肺功由呼吸衰竭致死。無明顯肺功能損害的，為緩慢發展的肺間能損害

9、的，為緩慢發展的肺間質浸潤或肺纖維化重，最終也質浸潤或肺纖維化重，最終也可發展為呼吸衰竭而死亡。可發展為呼吸衰竭而死亡。 全全 身身 癥癥 狀狀 多發生于中毒后多發生于中毒后2 23d3d出現出現膀胱刺激癥狀，尿膀胱刺激癥狀，尿檢異常和尿量改變，甚檢異常和尿量改變，甚至發生急性腎功能衰竭。至發生急性腎功能衰竭。中毒性心肌損害、血壓中毒性心肌損害、血壓下降、心電圖下降、心電圖S-TS-T段和段和T T波改變、心律失常等。波改變、心律失常等。 精神異常、嗜睡、手震精神異常、嗜睡、手震顫、面癱、腦積水顫、面癱、腦積水和和出血等出血等 貧血和血小板貧血和血小板 減少減少 急救處理 一、皮表污染應脫除污

10、染衣物后用肥皂水徹底清洗后再用清水洗凈。眼部污染用2 24 4碳酸氫鈉液沖洗15min15min后再用生理鹽水洗凈。 二、經口誤服在現場應立即服肥皂水，既可引吐，又可促進百草枯失活。洗胃動作宜輕柔，洗胃液選用2 25 5碳酸氫鈉液，每次交換液量200200300ml300ml，不宜用灌流式無壓力指示報警的自動洗胃機，這是因為百草枯有較大的腐蝕作用的緣故。洗胃后可再給30g30g活性炭懸液，并用鹽類瀉劑導瀉。 三、血中毒物以血液灌流清除較血液透析更好，越早使用越好。 治療方法 （二） 藥物治療 1 1、抗氧自由基治療：維生素E E、維生素C C、維生素B1B1、煙酸及超氧化物酶等可破壞氧自由基。

11、 2 2、肺纖維化的預防和治療及抗肺纖維蛋白溶解 治療方法 （三）肺移植 早期行肺移植成功機率很小，后期進行肺移植成功幾率大，但早期與后期并無明顯病程癥狀劃分，且肺移植需一定條件，技術力量及經濟負擔，國內尚未見臨床報道。 血液凈化治療 通過血液濾過及血液灌流，起到對毒性物質的吸附與濾過作用。百草枯中毒可以產生大量炎癥因子和炎癥介質，CVVH具有對流，吸附和彌散功能。CVVH（連續性靜脈靜脈血濾）：1.利用泵驅動進行體外循環2.靜脈雙通道導管3.具有液體控制裝置，利于控制出入平衡。4.高通量透析膜 血液灌流（HP） 是血液藉助體外循環，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內源性的毒

12、物，達到血液凈化的一種治療方法。 主要護理問題低效型呼吸形態與肺功能下降有關有誤吸的危險與洗胃、頻繁嘔吐有關清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關有肺纖維化的可能與百草枯中毒、服藥量大有關有急性腎衰的可能與百草枯中毒、服藥量大有關有消化道損傷的危險與百草枯藥物有腐蝕性有關有感染的危險與百草枯腐蝕黏膜、留置各導管有關體液不足與電解質紊亂、嚴重嘔吐有關皮膚完整性受損與導瀉治療后頻繁腹瀉有關10.10.有墜床的危險與百草枯中毒后躁動不安有關11.11.有再次自殺的可能與患者心理有關12.12.潛在并發癥全身多器官功能障礙 護理措施護理措施低效型呼吸形態與肺功能下降有關1.密切觀察患者頻率、節律、深淺程

13、度及四肢、口唇顏色；密切觀察患者頻率、節律、深淺程度及四肢、口唇顏色； 2.保持呼吸道通暢，密切監測血氧飽和度和血氣分析，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及保持呼吸道通暢，密切監測血氧飽和度和血氣分析，聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及其程度，及時處理肺部并發癥；其程度，及時處理肺部并發癥；3.遵醫囑按時使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；遵醫囑按時使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；4.一般不予吸氧，只有在一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出現嚴重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發生呼吸衰竭、并出現嚴重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發生呼吸衰竭、ARDS時早期應用機械通氣；時早期

14、應用機械通氣；5.保持病室內安靜、空氣新鮮，鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，保持病室內安靜、空氣新鮮，鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，做好各項生活護理做好各項生活護理 護理措施護理措施有誤吸的危險與洗胃、頻繁嘔吐有關1.立即平臥，頭偏向一側立即平臥，頭偏向一側2.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢3.做好安全性防護做好安全性防護4.保持出入液量平衡保持出入液量平衡5.各項操作動作輕柔各項操作動作輕柔6.遵醫囑給予鎮靜劑遵醫囑給予鎮靜劑 護理措施護理措施清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關1.適時吸痰，保持氣道通暢適時吸痰，保持氣道通暢2.及時傾倒呼吸機

15、冷凝水及時傾倒呼吸機冷凝水3.遵醫囑予霧化吸入遵醫囑予霧化吸入4.定時翻身，遵醫囑予機械輔助排痰定時翻身，遵醫囑予機械輔助排痰 護理措施護理措施有肺纖維化的可能與百草枯中毒、服藥量大有關1.密切觀察患者口唇及四肢末端有無發紺以及呼吸頻率是否改變，根據病密切觀察患者口唇及四肢末端有無發紺以及呼吸頻率是否改變，根據病情急拍情急拍X光片或光片或CT2.詢問患者有無咳嗽、胸悶等不適，動態監測血氧飽和度，進行血氣分析，詢問患者有無咳嗽、胸悶等不適，動態監測血氧飽和度，進行血氣分析，避免氧療，若動脈血氧分壓避免氧療，若動脈血氧分壓40mmHg科低流量（科低流量（21%）吸氧或機械通氣）吸氧或機械通氣治療治

16、療 護理措施護理措施有急性腎衰的可能與百草枯中毒、服藥量大有關1.密切觀察尿量、顏色、性質密切觀察尿量、顏色、性質2.根據病情急查尿常規、腎功根據病情急查尿常規、腎功3.準確記錄出入液量準確記錄出入液量 護理措施護理措施有消化道損傷的危險與百草枯藥物有腐蝕性有關1 .保證洗胃時，插胃管動作輕柔，洗胃液正確，溫度適宜，洗液量充分保證洗胃時，插胃管動作輕柔，洗胃液正確，溫度適宜，洗液量充分2 .出入液量均衡，觀察引流液顏色、性質、量出入液量均衡，觀察引流液顏色、性質、量3.胃管內注入思密達、胃管內注入思密達、20%甘露醇、甘露醇、33%硫酸鎂硫酸鎂4.給予肥皂水灌腸，觀察大便的次數、顏色、性質及量

17、，并做好記錄給予肥皂水灌腸，觀察大便的次數、顏色、性質及量，并做好記錄 護理措施護理措施有感染的危險與百草枯腐蝕黏膜、留置各導管有關1.嚴格無菌操作，加強空氣消毒嚴格無菌操作，加強空氣消毒2.做好尿道口護理，尿袋低于恥骨聯合，避免逆行感染做好尿道口護理，尿袋低于恥骨聯合，避免逆行感染3.做好深靜脈置管護理做好深靜脈置管護理4.做好手衛生，避免交叉感染做好手衛生，避免交叉感染 護理措施護理措施體液不足與電解質紊亂、嚴重嘔吐有關1.監測血電解質監測血電解質2.遵醫囑靜脈補液遵醫囑靜脈補液3.減輕惡心刺激減輕惡心刺激4.記錄出入量，觀察皮膚彈性等記錄出入量，觀察皮膚彈性等 護理措施護理措施皮膚完整性

18、受損與導瀉治療后頻繁腹瀉有關1.患者大便后給予及時清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時更換臟尿墊，患者大便后給予及時清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時更換臟尿墊， 保持床單位清潔平整；保持床單位清潔平整；2.密切觀察肛周皮膚情況，若出現刺激癥狀，及時處理。密切觀察肛周皮膚情況，若出現刺激癥狀，及時處理。3.按時翻身，按摩受壓部位，促進局部血液循環。按時翻身，按摩受壓部位，促進局部血液循環。 護理措施護理措施有墜床的危險與百草枯中毒后躁動不安有關1.加強巡視，床檔保護（必要時約束帶）加強巡視，床檔保護（必要時約束帶）2.嚴密觀察病情變化，準確記錄嚴密觀察病情變化，準確記錄3.記錄生命體征，觀察意識狀態、瞳孔變化記錄生命體征，觀察意識狀態、瞳孔變化 護理措施護理措施有再次自殺的可能與患者心理有關不安有關1.護理人員應同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐護理人員應同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護理，并滿足其懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因