1、腦側枝循環與缺血性卒中腦側枝循環與缺血性卒中2021.10.26 內容內容n腦側枝循環的定義與背景腦側枝循環的定義與背景n腦側枝循環的分級腦側枝循環的分級n病理形狀下常見側支血管的變化病理形狀下常見側支血管的變化n腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環的影像學檢查與評價n腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略n恩必普在改善腦側枝循環中的價值恩必普在改善腦側枝循環中的價值廣義的腦側支循環是指當某一血管的功能發生妨礙時，維持腦內血廣義的腦側支循環是指當某一血管的功能發生妨礙時，維持腦內血流的輔助血管網絡，包括動脈側支循環和靜脈側支循環。流的輔助血管網絡，包括動脈側支循環和

2、靜脈側支循環。但通常所講的腦側支循環是指當供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流但通常所講的腦側支循環是指當供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流可以經過其他血管側支或新構成的血管吻合到達缺血區，使缺可以經過其他血管側支或新構成的血管吻合到達缺血區，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。血組織得到不同程度的灌注代償。腦側支循環作為腦貯藏才干之一的構造貯藏，側支循環的中心為側腦側支循環作為腦貯藏才干之一的構造貯藏，側支循環的中心為側支血管的存在、發生、構成與募集。支血管的存在、發生、構成與募集。一、定義與背景一、定義與背景n側支循環的途徑側支循環的途徑是決議能否發生或什么時候發生是決議能否發生或什么時候發生卒中的根

3、本要素卒中的根本要素 1。n側支循環不僅影響溶栓治療的臨床結局，也是許多干側支循環不僅影響溶栓治療的臨床結局，也是許多干涉治療措施的療效決議因子。涉治療措施的療效決議因子。n遺憾的是，側支循環并未能引起研討者們的真正注重，遺憾的是，側支循環并未能引起研討者們的真正注重，對其病理生理及治療潛能的認識未隨著醫學技術的開對其病理生理及治療潛能的認識未隨著醫學技術的開展而獲得突破性進展，臨床亦未出現靶向側支循環的展而獲得突破性進展，臨床亦未出現靶向側支循環的有效治療方法與手段。有效治療方法與手段。一、定義與背景一、定義與背景n在閱歷了神經維護研討的絕望與溶栓治療等卒中干涉在閱歷了神經維護研討的絕望與溶

4、栓治療等卒中干涉措施的遺憾后，在體循環側支治療戰略勝利的啟發下，措施的遺憾后，在體循環側支治療戰略勝利的啟發下，人們重又把目光投向了腦側支循環，這在人們重又把目光投向了腦側支循環，這在2007年的國年的國際卒中大會上即可見一斑，這次會議上專門為側支循際卒中大會上即可見一斑，這次會議上專門為側支循環設立了三個分會場。環設立了三個分會場。一、定義與背景一、定義與背景內容內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級腦側枝循環的分級病理形狀下常見側支血管的變化病理形狀下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略腦側枝循環治療的目的

5、和能夠的戰略恩必普在改善腦側枝循環中的價值恩必普在改善腦側枝循環中的價值二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級動脈側支循環可以來自硬膜內、硬膜或硬膜外血管，根據開放層次大致動脈側支循環可以來自硬膜內、硬膜或硬膜外血管，根據開放層次大致可分為三級：可分為三級：一級側支循環一級側支循環:主要由主要由Willis環的血管構成環的血管構成二級側支循環二級側支循環:眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側支與側支吻合眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側支與側支吻合三級側支循環三級側支循環:經過血管發生和血管生成等方式產生的新生供血血管經過血管發生和血管生成等方式產生的新生供血血管 1一級側支血管一級側支血管Willi

6、s環環二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級nWillis環是顱內最重要的側支環是顱內最重要的側支代償途徑，它將兩側半球和代償途徑，它將兩側半球和前、后循環聯絡在一同。前、后循環聯絡在一同。n前交通動脈平衡兩側大腦前前交通動脈平衡兩側大腦前部區域的血液供應。部區域的血液供應。n后交通動脈可為前、后循環后交通動脈可為前、后循環提供側支代償。提供側支代償。1一級側支血管一級側支血管Willis環環二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級1一級側支血管一級側支血管Willis環環二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級1一級側支血管一級側支血管Willis環環二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級1一級側支血管

7、一級側支血管Willis環環 Willis環完好且各血管發育平衡者缺乏一半，多數環完好且各血管發育平衡者缺乏一半，多數存在變異存在變異2。 約約50人群的人群的Willis環至少一條動脈缺如或發育不環至少一條動脈缺如或發育不良很小或未完全發育良很小或未完全發育, 這種變異減弱了其側支代償這種變異減弱了其側支代償才干，導致患者卒中或短暫腦缺血發作風險添加才干，導致患者卒中或短暫腦缺血發作風險添加3。二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級常見的常見的Willis環解剖變異及比例環解剖變異及比例單側動脈缺如者圖中未特指側別，也可發生在另一側二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級有學者將有學者將Willi

8、環形狀分為環形狀分為4種類型種類型:型：型：Willis環完好；環完好；型：型：Willis環前循環完好環前循環完好,后循環不完好；后循環不完好；型：型：Willis環后循環完好環后循環完好,前循環不完好；前循環不完好；型：型：Willis環前、后循環均不完好。環前、后循環均不完好。據研討統計，常見的據研討統計，常見的Willis環解剖變異及比例如圖環解剖變異及比例如圖1所示所示2。但由。但由于檢查手段與研討方法等的不同，各種變異所占比例在不同報道中略于檢查手段與研討方法等的不同，各種變異所占比例在不同報道中略有差別有差別1,4,5。此外，。此外，Willis環側支代償血管能夠隨需求變化呈現動

9、態環側支代償血管能夠隨需求變化呈現動態行為圖行為圖2，如以前發育不全的節段逐漸延伸，或者偶爾某部分退化，如以前發育不全的節段逐漸延伸，或者偶爾某部分退化6。1一級側支血管一級側支血管Willis環環二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級圖圖2MCA狹窄后狹窄后MRA掃描示大腦后動脈管腔明顯呈進展性改掃描示大腦后動脈管腔明顯呈進展性改動動二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級床：女床：女,62歲歲.有高血壓病史有高血壓病史15年。左下肢麻木無力年。左下肢麻木無力3天入院，發天入院，發病后癱瘓呈進展性加重，入院時神志清，右面舌中樞性癱，右偏癱病后癱瘓呈進展性加重，入院時神志清，右面舌中樞性癱，右偏癱0

10、級。腦級。腦CT證明為右額葉梗死，腦證明為右額葉梗死，腦MRA顯示右顯示右ACA閉塞，右閉塞，右MCA高度狹窄，高度狹窄，A1段缺如段缺如二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級二級側支血管二級側支血管2.1 軟腦膜血管吻合軟腦膜血管吻合軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達皮質外表所構成的軟腦膜動脈軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達皮質外表所構成的軟腦膜動脈網。根據管徑將軟膜血管分為網。根據管徑將軟膜血管分為4組：組： (1)260280 m中央動脈中央動脈 (2)150180 m的周圍動脈的周圍動脈 (3)分支刷毛樣小動脈分支刷毛樣小動脈 (4)管徑明顯減小的另一型皮質小動脈。管徑明顯減小

11、的另一型皮質小動脈。 腦皮質血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型：腦皮質血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型： (1)大管徑的端大管徑的端-端吻合，管徑端吻合，管徑2590 m不等；不等； (2)小管徑的直線型吻合，平均管徑小管徑的直線型吻合，平均管徑10 m 7。二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級2.2 皮質內血管吻合皮質內血管吻合 皮質內血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂皮質內血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂直穿入腦皮質而構成，據穿入的深度，將皮質內動脈分為皮直穿入腦皮質而構成，據穿入的深度，將皮質內動脈分為皮質短動脈、皮質中動脈、皮質長動脈

12、、皮質下動脈和髓質動質短動脈、皮質中動脈、皮質長動脈、皮質下動脈和髓質動脈，這些動脈在皮質內分布范圍各有偏重脈，這些動脈在皮質內分布范圍各有偏重8。 有學者以為皮質內動脈吻合不存在，但有較多學者提出有學者以為皮質內動脈吻合不存在，但有較多學者提出皮質內有血管吻合，并且在預防皮質微血管梗死中能夠發揚皮質內有血管吻合，并且在預防皮質微血管梗死中能夠發揚著重要的作用。著重要的作用。二級側支血管二級側支血管二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級2.3硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合硬腦膜與軟腦膜血管間的吻合 經皮質血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更經皮質血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更多的腦組織血供

13、，以皮質及皮質下受害為主。多的腦組織血供，以皮質及皮質下受害為主。 腦膜中動脈與腦膜中動脈與ACA,MCA,PCA皮質終末支的吻合皮質終末支的吻合 大腦鐮前動脈與大腦鐮前動脈與ACA的吻合的吻合 腦膜后動脈與腦膜后動脈與SCA,PICA間的吻合等。間的吻合等。 當腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定當腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定程度提供吻合支臨近的腦組織血流。程度提供吻合支臨近的腦組織血流。二級側支血管二級側支血管二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級2. 顱內外血管的吻合顱內外血管的吻合 顱外代償可經過相關的肌支及穿支向腦組織提供側支灌注，主要有：頸外動脈上頜內動脈分支和面

14、動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁，又可經乳突及頂骨穿支與顱內血管建立聯絡；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側支血流9。二級側支血管二級側支血管二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級二、側枝循環的分級三級側支血管三級側支血管三級側支血管三級側支血管:經過血管發生和血管生成等方式產生的新經過血管發生和血管生成等方式產生的新生供血血管，依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部生供血血管，依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡、治療等不同其產生的速度、數量而位、年齡、治療等不同其產生的速度、數量而不同。不同。內容內容腦側

15、枝循環的定義腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級腦側枝循環的分級病理形狀下常見側支血管的變化病理形狀下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略恩必普在改善腦側枝循環中的價值恩必普在改善腦側枝循環中的價值n正常情況下，腦兩側及前后循環的血液壓力相近，前、后交通動脈僅正常情況下，腦兩側及前后循環的血液壓力相近，前、后交通動脈僅作為具有代償潛力的血管而存在。當某部分腦血流量改動，壓力平衡作為具有代償潛力的血管而存在。當某部分腦血流量改動，壓力平衡遭破壞，血流可經遭破壞，血流可經Willis環改動流向、重新分

16、配以獲得新的平衡。環改動流向、重新分配以獲得新的平衡。nWillis環被以為是頸動脈疾病的重要側支代償來源。頸內動脈阻塞患者環被以為是頸動脈疾病的重要側支代償來源。頸內動脈阻塞患者能經過能經過Willis環的前交通動脈和同側后交通動脈的側支代償來維持腦灌環的前交通動脈和同側后交通動脈的側支代償來維持腦灌注壓、滿足代謝需求注壓、滿足代謝需求10-18，如，如Willis環完好的比例較高，良好的側支環完好的比例較高，良好的側支循環可有效降低該類患者半球卒中和短暫性腦缺血發作的危險性。循環可有效降低該類患者半球卒中和短暫性腦缺血發作的危險性。.1 頸內動脈狹窄或閉塞頸內動脈狹窄或閉塞三、病理形狀下常

17、見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化經經Willis環代償有環代償有4種方式：種方式： (1)僅由雙側僅由雙側A1段及前交通動脈段及前交通動脈代償；代償；(2)僅由后交通動脈代償；僅由后交通動脈代償；(3)由前、后交通動脈共同代償由前、后交通動脈共同代償；(4)無代償。無代償。圖5 單側ICA阻塞、對側ICA狹窄70時同側Willis環側支的4種代償方式。注：A1段即為大腦前動脈的A1段三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化.1 頸內動脈狹窄或閉塞頸內動脈狹窄或閉塞n研討發現研討發現19，20，僅血管直徑，僅血管直徑1 mm時才干有效提供頸動脈時才干有效提

18、供頸動脈狹窄時的側支血流，這也是許多學者將圖像上直徑狹窄時的側支血流，這也是許多學者將圖像上直徑1 mm的血的血管定為側支循環存在并開放的緣由。管定為側支循環存在并開放的緣由。n較粗的后交通動脈較粗的后交通動脈(直徑直徑1 mm)可預防同側頸內動脈閉塞引起可預防同側頸內動脈閉塞引起的分水嶺梗死的分水嶺梗死21及大腦后動脈或其分支栓塞引起的枕葉梗死及大腦后動脈或其分支栓塞引起的枕葉梗死22。n有學者以為，頸內動脈狹窄或閉塞時只需后交通動脈與缺血性有學者以為，頸內動脈狹窄或閉塞時只需后交通動脈與缺血性腦堵塞的發生有特征性聯絡，前交通動脈對能否發生梗死影響腦堵塞的發生有特征性聯絡，前交通動脈對能否發

19、生梗死影響不大不大23。三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化.1 頸內動脈狹窄或閉塞頸內動脈狹窄或閉塞n此外，此外，Willis環不能滿足需求時那么可經過眼動脈環不能滿足需求時那么可經過眼動脈“攝攝取來自頸外動脈的血液建立側支代償取來自頸外動脈的血液建立側支代償24，25。嚴。嚴重頸動脈系統狹窄或閉塞時，枕動脈可在顱外將之與重頸動脈系統狹窄或閉塞時，枕動脈可在顱外將之與椎基底動脈系統建立聯絡。椎基底動脈系統建立聯絡。三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化.1 頸內動脈狹窄或閉塞頸內動脈狹窄或閉塞n相對大腦前、后動脈，大腦中動脈是研討較多的腦

20、內相對大腦前、后動脈，大腦中動脈是研討較多的腦內大動脈。目前以為，大腦中動脈近段栓塞后，軟腦膜大動脈。目前以為，大腦中動脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動脈閉塞后支吻合可在大腦中動脈閉塞后10 s內迅速募集構成內迅速募集構成圖圖8、9，主要經過來自大腦前動脈、亦可來自大，主要經過來自大腦前動脈、亦可來自大腦后動脈的血流逆灌來實現大腦中動脈皮層供血區的腦后動脈的血流逆灌來實現大腦中動脈皮層供血區的灌注圖灌注圖1032。三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3.2 大腦中動脈近端栓塞大腦中動脈近端栓塞圖圖9DSA顯示的軟腦膜側支顯示的軟腦膜側支三、病理形狀下常見側支血

21、管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3.2 大腦中動脈近端栓塞大腦中動脈近端栓塞三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化 男患, 47歲，有高血壓病史多年，在發作2次右頸內動脈系統TIA后發生腦分水嶺梗死，臨床表現為左側肢體純運動性輕偏癱,肌力3-4級。MRA發現右側大腦中動脈M2段的2支閉塞，DSA證明MRA的檢查結果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支反流供血。三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3.2 大腦中動脈近端栓塞大腦中動脈近端栓塞n大腦中動脈分支亦有約半數血管能夠發生逆灌進展大腦中動脈分支亦有約半數血管能夠發生逆灌進

22、展血供的重新分配圖血供的重新分配圖1131。n至于皮層下的基底部位有無側支代償或代償的機制至于皮層下的基底部位有無側支代償或代償的機制與才干如何，受現今的影像學手段及實驗方法的限與才干如何，受現今的影像學手段及實驗方法的限制制31，尚未明了。普通以為，基底節區側支代償少，尚未明了。普通以為，基底節區側支代償少，故動脈近段一旦栓塞就會發生不可逆的梗死故動脈近段一旦栓塞就會發生不可逆的梗死26。三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3.2 大腦中動脈近端栓塞大腦中動脈近端栓塞圖圖11大腦中動脈栓塞后，雙光子激光掃描血管成像大腦中動脈栓塞后，雙光子激光掃描血管成像TPLSM

23、察看到的側支募集表示圖察看到的側支募集表示圖注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為血流速，基線時為正注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為血流速，基線時為正三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3.2 大腦中動脈近端栓塞大腦中動脈近端栓塞n軟腦膜支吻合支的存在方式及開放程度等與腦血軟腦膜支吻合支的存在方式及開放程度等與腦血管狹窄或閉塞的構成速度及狹窄程度等相關。即管狹窄或閉塞的構成速度及狹窄程度等相關。即除與先天腦血管發育完善程度主要相關外，也與除與先天腦血管發育完善程度主要相關外，也與血壓、血液黏度及流經可提供側支代償的腦血管

24、血壓、血液黏度及流經可提供側支代償的腦血管血流量等相關血流量等相關31。如在缺血伊始即被募集，且血。如在缺血伊始即被募集，且血流充足，那么原來很細的血管可重塑成較大的供流充足，那么原來很細的血管可重塑成較大的供血血管血血管33。三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3. 皮層小動脈單處栓塞n皮質外表小動脈栓塞后，皮質外表小動脈栓塞后，1 s內即發生栓塞小動脈的第一分支內即發生栓塞小動脈的第一分支即中央分支內的血流逆灌，維持著栓塞下游區域的血液灌注即中央分支內的血流逆灌，維持著栓塞下游區域的血液灌注圖圖6。圖6頂葉表層單一小動脈栓塞后下游血流方向改動闡明存在側支血管募集

25、三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3.皮層外表小交通動脈栓塞皮層外表小交通動脈栓塞n圖圖7：(1)栓塞小動脈與其他動脈呈環狀構造轉接時，募集栓塞下游第一分栓塞小動脈與其他動脈呈環狀構造轉接時，募集栓塞下游第一分支，代償血液來自與栓塞動脈平級動脈；支，代償血液來自與栓塞動脈平級動脈；n(2)栓塞小動脈與其他動脈呈樹枝狀銜接時，下游第一分支及部分更遠端的分支，栓塞小動脈與其他動脈呈樹枝狀銜接時，下游第一分支及部分更遠端的分支，血液來自栓塞的上游血管參與側支代償，同級血管那么不參與；血液來自栓塞的上游血管參與側支代償，同級血管那么不參與；n(3)假設栓塞位于假設栓塞位于

26、2個較大動脈分支的集合處下游，那么栓塞下游的血管與上游個較大動脈分支的集合處下游，那么栓塞下游的血管與上游血管之一都可被募集，參與逆灌代償。血管之一都可被募集，參與逆灌代償。n不論側支血管如何募集，皮層的側支血流可來自經由軟腦膜吻合支的大腦前動不論側支血管如何募集，皮層的側支血流可來自經由軟腦膜吻合支的大腦前動脈的血液，亦可來自脈的血液，亦可來自MCA其他分支，甚至硬腦膜血管。其他分支，甚至硬腦膜血管。三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化圖圖7皮質外表單一小動脈部分栓塞后，雙光子激光掃描血管成像皮質外表單一小動脈部分栓塞后，雙光子激光掃描血管成像TPLSM察看到的的

27、側支募集表示圖察看到的的側支募集表示圖注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為流速注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為流速三、病理形狀下常見側支血管的變化三、病理形狀下常見側支血管的變化3.皮層外表小交通動脈栓塞皮層外表小交通動脈栓塞圖圖7皮質外表單一小動脈部分栓塞后，雙光子激光掃描血管成像皮質外表單一小動脈部分栓塞后，雙光子激光掃描血管成像TPLSM察看到的的側支募集表示圖察看到的的側支募集表示圖注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為流速注：箭頭所指為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為流速三、病理形狀下常見側支血管的變化三

28、、病理形狀下常見側支血管的變化3.皮層外表小交通動脈栓塞皮層外表小交通動脈栓塞內容內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級腦側枝循環的分級病理形狀下常見側支血管的變化病理形狀下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略恩必普在改善腦側枝循環中的價值恩必普在改善腦側枝循環中的價值CTA、MRA及及DSA等可較準確察看等可較準確察看Willis環各組成血管及頸內動脈環各組成血管及頸內動脈的管徑、外形、分布及走向等；的管徑、外形、分布及走向等；DSA檢查可以明確顯示血流方向，對前、后交通動脈有

29、無開放及代檢查可以明確顯示血流方向，對前、后交通動脈有無開放及代償范圍、程度等作出判別；償范圍、程度等作出判別；TCD可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數等，在認識可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數等，在認識Willis環在腦血流動力學方面，如血流重新分配、大腦半球間及前后循環環在腦血流動力學方面，如血流重新分配、大腦半球間及前后循環間側支代償等，具有一定意義。間側支代償等，具有一定意義。四腦側枝循環的影像學檢查與評價四腦側枝循環的影像學檢查與評價一級側支循環的評價一級側支循環的評價nXe-CT、SPECT、PET、CT灌注、灌注、MR灌注成像等都可經過察看腦血流來推測灌注成像等都可經過

30、察看腦血流來推測側支形狀，但不能斷定側支血流來源。側支形狀，但不能斷定側支血流來源。n動脈血流平均經過時間動脈血流平均經過時間MTT延伸能延伸能夠是側支存在的指征。夠是側支存在的指征。n其他如傳統其他如傳統CT、MRI中血管加強亦能中血管加強亦能夠提示側支血流，夠提示側支血流，MRI的的FLAIR序列可序列可有側支表現圖有側支表現圖12，但這些都為間接，但這些都為間接證據。證據。四腦側枝循環的影像學檢查與評價四腦側枝循環的影像學檢查與評價二級側支循環的評價二級側支循環的評價n近有研討闡明，雙光子激光掃描微血管成像近有研討闡明，雙光子激光掃描微血管成像TPLSM可顯示皮層外表的小動脈管徑及血流方

31、可顯示皮層外表的小動脈管徑及血流方向向31；n有學者發現超早期卒中患者溶栓前存在有學者發現超早期卒中患者溶栓前存在MRA“延遲灌延遲灌注征，并以為是軟腦膜側支血流的標志注征，并以為是軟腦膜側支血流的標志37；四腦側枝循環的影像學檢查與評價四腦側枝循環的影像學檢查與評價二級側支循環的評價二級側支循環的評價nCTA源圖像源圖像CTA-SI可在造影劑到達腦血管過程可在造影劑到達腦血管過程中的某個特定時期即中的某個特定時期即CTA后處置可生動地顯示腦后處置可生動地顯示腦血管構造包括血管構造包括Willis側支、眼動脈及軟腦膜小血側支、眼動脈及軟腦膜小血管，察看側支血流的范圍管，察看側支血流的范圍34-

32、36。四腦側枝循環的影像學檢查與評價四腦側枝循環的影像學檢查與評價二級側支循環的評價二級側支循環的評價n動態磁敏感對比加強灌注加權成像動態磁敏感對比加強灌注加權成像DSC-PWI能提供非侵襲能提供非侵襲性、生理形狀下的腦組織微循環血供圖性、生理形狀下的腦組織微循環血供圖, 經過計算了解正常腦組經過計算了解正常腦組織及病損組織的部分血流動力學形狀，并證明了遲發性再灌注織及病損組織的部分血流動力學形狀，并證明了遲發性再灌注區與半暗帶的解剖構造重疊，佐證了側支代償的意義區與半暗帶的解剖構造重疊，佐證了側支代償的意義30。n給予吸入給予吸入CO2、注射乙酰唑胺、屏氣等擴血管刺激后，用、注射乙酰唑胺、屏

33、氣等擴血管刺激后，用TCD檢測腦血管反響性可提供血管反響性及側支形狀方面的信息。檢測腦血管反響性可提供血管反響性及側支形狀方面的信息。但但TCD的結果及結果解讀受操作者影響較大，且有顳窗限制。的結果及結果解讀受操作者影響較大，且有顳窗限制。四腦側枝循環的影像學檢查與評價四腦側枝循環的影像學檢查與評價三級側支循環的評價？三級側支循環的評價？當前的血管成像分級規范不夠當前的血管成像分級規范不夠細化，可操作性不強，其中應細化，可操作性不強，其中應用較廣泛的是美國介入和治療用較廣泛的是美國介入和治療神經放射學學會和介入放射學神經放射學學會和介入放射學學會制定的側支血流分級系統學會制定的側支血流分級系統

34、表表1，后又有學者將之簡，后又有學者將之簡化表化表2四腦側枝循環的影像學檢查與評價四腦側枝循環的影像學檢查與評價美國介入和治療神經放射學學會和介入放射學學會制定的側支血流分級系統美國介入和治療神經放射學學會和介入放射學學會制定的側支血流分級系統內容內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級腦側枝循環的分級病理形狀下常見側支血管的變化病理形狀下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略恩必普在改善腦側枝循環中的價值恩必普在改善腦側枝循環中的價值側支代償分級與梗死發生率的關系側支代償分級與梗死

35、發生率的關系n有病癥的嚴重頸動脈狹窄患者中，接受藥物治療后無側有病癥的嚴重頸動脈狹窄患者中，接受藥物治療后無側支代償者的支代償者的2年內卒中風險為年內卒中風險為27.8，而有側支代償者為，而有側支代償者為11.3，二者差別顯著；，二者差別顯著；n有側支代償者發生有側支代償者發生TIA的風險也大大低于無側支者。的風險也大大低于無側支者。n手術介入或顱內外動脈吻合后側支代償對腦缺血發手術介入或顱內外動脈吻合后側支代償對腦缺血發病率的影響尚未顯示出統計學意義，但有側支者預后優于無側病率的影響尚未顯示出統計學意義，但有側支者預后優于無側支者的趨勢相當明確支者的趨勢相當明確38。五、腦側枝循環治療的目的

36、和能夠的戰略五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略側枝側枝代償代償維護側枝血維護側枝血管管促進側枝血促進側枝血管構成管構成恢復側枝管恢復側枝管徑徑側枝循環治療的目的側枝循環治療的目的五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略維護側支血管維護側支血管n血管維護是近血管維護是近10年中構成開展起來的一個與腦維護迥異的概念年中構成開展起來的一個與腦維護迥異的概念n如何維護腦缺血后側支血管構造和功能的完好性是建立良好側支代償如何維護腦缺血后側支血管構造和功能的完好性是建立良好側支代償的先決條件的先決條件n血管內皮功能失調足以影響急性缺血性腦卒中最終的組織損傷程度血管內皮功能

37、失調足以影響急性缺血性腦卒中最終的組織損傷程度n血管維護措施被定義為促進內皮功能以及阻抑血管平滑肌細胞增殖、血管維護措施被定義為促進內皮功能以及阻抑血管平滑肌細胞增殖、炎癥反響、血栓構成和內皮凋亡的措施炎癥反響、血栓構成和內皮凋亡的措施五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略n血管維護戰略目的是維持了缺血后腦血管構造的完好，血管維護戰略目的是維持了缺血后腦血管構造的完好，還可以預防腦梗死后繼發水腫、出血，也是促進康復的還可以預防腦梗死后繼發水腫、出血，也是促進康復的合理方法。合理方法。n目前已發現某些初始時并非旨在維護腦血管的卒中治療目前已發現某些初始時并非旨在

38、維護腦血管的卒中治療藥物被發現具有血管維護效應，能促進側支代償。如預藥物被發現具有血管維護效應，能促進側支代償。如預防性服用他汀類降血脂藥物的患者側支循環的評級，推防性服用他汀類降血脂藥物的患者側支循環的評級，推測其機制能夠與他汀能維護血管內皮、促進內皮祖細胞測其機制能夠與他汀能維護血管內皮、促進內皮祖細胞繁衍和遷移等機制有關，而與其降血脂作用無必然聯絡繁衍和遷移等機制有關，而與其降血脂作用無必然聯絡五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略急性期因血管的病理生理主要為血流動力學和代謝改急性期因血管的病理生理主要為血流動力學和代謝改動導致血腦屏障的破壞和血管緊張度

39、的失調，其主要動導致血腦屏障的破壞和血管緊張度的失調，其主要靶點為血管活性因子；靶點為血管活性因子；亞急性期血管損傷的重要機制是炎癥反響，故多環節亞急性期血管損傷的重要機制是炎癥反響，故多環節炎性因子構成了亞急性期的主要血管維護靶點；炎性因子構成了亞急性期的主要血管維護靶點；慢性期的血管維護措施那么著重于抑制細胞凋亡。慢性期的血管維護措施那么著重于抑制細胞凋亡。 五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略缺血性腦卒中后的不同時期，血管維護的靶點不同缺血性腦卒中后的不同時期，血管維護的靶點不同恢復側枝血管管徑恢復側枝血管管徑側支管徑因其對血流量的作用而直接影響了側支

40、代側支管徑因其對血流量的作用而直接影響了側支代償能否滿足組織代謝需求，因此恢復或擴張側支血償能否滿足組織代謝需求，因此恢復或擴張側支血管的管徑可有效促進側支代償。管的管徑可有效促進側支代償。 五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略n目前已發現某些初始時并非旨在維護腦血管的卒中治療目前已發現某些初始時并非旨在維護腦血管的卒中治療藥物被發現具有血管維護效應，能促進側支代償。如預藥物被發現具有血管維護效應，能促進側支代償。如預防性服用他汀類降血脂藥物的患者側支循環的評級，推防性服用他汀類降血脂藥物的患者側支循環的評級，推測其機制能夠與他汀能維護血管內皮、促進內皮祖細

41、胞測其機制能夠與他汀能維護血管內皮、促進內皮祖細胞繁衍和遷移等機制有關，而與其降血脂作用無必然聯絡。繁衍和遷移等機制有關，而與其降血脂作用無必然聯絡。n丁苯酞能夠成為一種新的改善側支循環的藥物丁苯酞能夠成為一種新的改善側支循環的藥物五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略五、腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略內容內容腦側枝循環的定義腦側枝循環的定義腦側枝循環的分級腦側枝循環的分級病理形狀下常見側支血管的變化病理形狀下常見側支血管的變化腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環的影像學檢查與評價腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略腦側枝循環治療的目的和能夠的戰略恩必普在改善腦側枝循環中的價值恩必普在改善腦側枝循環中的價值理想的改善側枝循環藥物的特征理想的改善側枝循環藥物的特征n維護血管構造維護血管構造n恢復或擴張側枝循環管徑恢復或擴張側枝循環管徑n迅速促進側枝血管的再生迅速促進側枝血管的再生n平安，不良反響少平安，不良反響少恩必普具備上述特征恩必普具備上述特征六、恩必普在改善腦側枝循環中的價值六、恩必普在改善腦側枝循環中的價值Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Jour