1、 教學護理查房 直腸癌目錄目錄 一、直腸癌的相關知識一、直腸癌的相關知識 二、病史二、病史 三、護理診斷及護理措施三、護理診斷及護理措施 四、健康教育四、健康教育 是是乙狀結腸直腸交界乙狀結腸直腸交界處處至至齒狀線齒狀線之間的之間的惡性腫瘤惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發病率僅次于胃癌，直腸癌的發病率僅次于胃癌，我國發病率以我國發病率以4545歲左右為中位歲左右為中位數，青年人發病率有上升趨勢。數，青年人發病率有上升趨勢。遺傳因素飲食與致癌物質直腸慢性炎癥病因 一排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適

2、等。 二糞便反常如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。 三梗阻病癥為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。臨床表現臨床表現 腫塊型也稱菜花型 向腸腔內生長，預后相對較好。 潰瘍型 多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發生出血、感染或穿孔，轉移較早。 浸潤型 癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。大體分型大體分型 檢查及 診斷1 1、直腸指檢直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方診斷直腸癌的最直接和主要的方法。法。約約90%90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發現。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚

3、期可觸可發現。直腸指檢可觸及質硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2 2、直腸鏡檢、直腸鏡檢是診斷腸癌是診斷腸癌最有效、可靠最有效、可靠的方的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢檢 。3 3、大便隱血試驗、大便隱血試驗是是高危高危人群的人群的初篩初篩方方法及法及普查普查手段手段4、影像學檢查影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔鋇劑灌腸檢查；腔 內內B B超；超；CTCT檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不檢查等。因對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規檢查。列為常規檢查。

4、化療、放療、局部治療、中醫藥治療化療、放療、局部治療、中醫藥治療等等處理原那么局部切除術局部切除術 近年來發現直腸粘膜層不存近年來發現直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說明淺表癌灶在淋巴管，這就說明淺表癌灶不不會發生淋巴轉移，會發生淋巴轉移，所以早期癌是所以早期癌是可作可作根治性局部切除根治性局部切除的。目前局的。目前局部切除術進路有經肛門、經括約部切除術進路有經肛門、經括約肌、經骶骨和經腹局部切除肌、經骶骨和經腹局部切除4 4種種，要根據腫瘤在直腸壁的位置和，要根據腫瘤在直腸壁的位置和距肛緣的距離決定手術進路距肛緣的距離決定手術進路腹會陰聯合直腸癌根治術腹會陰聯合直腸癌根治術MilesMiles手

5、手術術 適用于距肛緣缺乏適用于距肛緣缺乏7cm7cm的直腸下段癌，切除范的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口人工肛門，會。腹部作永久性結腸造口人工肛門，會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術切除徹底，治愈率高。除徹底，治愈率高。 優點是切除徹底，缺點是

6、創面大，永久性人優點是切除徹底，缺點是創面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。工肛門給生活帶來不便。 所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌，所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌，結腸肌管代替內括約肌，結腸套疊，骶前結結腸肌管代替內括約肌，結腸套疊，骶前結腸成角等手術方法，企圖在去除肛門及括約腸成角等手術方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設置于會陰切口處肌的情況下，將人工肛門設置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。差異。經腹腔直腸癌切除術直腸前切除經腹腔直腸癌切除術直腸前切除術，術，DixonDixon手術手術 適用于直腸癌下

7、緣距肛緣適用于直腸癌下緣距肛緣5cm5cm以上的直腸以上的直腸癌。在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部，癌。在腹腔內切除乙狀結腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性合乙狀結腸和直腸切端。此手術的損傷性小，且能保存原有肛門，較為理想。假設小，且能保存原有肛門，較為理想。假設癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，那么癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，那么不宜采用。不宜采用。 該手術優點是保存了直腸下段、肛管及肛該手術優點是保存了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內括約肌，故術后肛門功能好。提肌肛門內括約肌，故術后肛門功能好。缺點是吻合口

8、漏發生率較高，據統計缺點是吻合口漏發生率較高，據統計, ,該該術后吻合口漏的發生率為術后吻合口漏的發生率為3%3%18%18%。DixonDixon手術圖示手術圖示經腹直腸癌切除、近端造口、遠端經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術封閉手術HartmannHartmann手術手術 適用于因全身一般情況很差，不能適用于因全身一般情況很差，不能耐受耐受MilesMiles手術或因急性梗阻不宜行手術或因急性梗阻不宜行DixonDixon手術的直腸癌病人。手術的直腸癌病人。姑息性手術姑息性手術 如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少無法根治時，為了解

9、除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口腸遠切端，并取乙狀結腸作造口hartmannhartmann手術。如不可能，那么手術。如不可能，那么僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。腸梗阻的患者。 直腸癌的圍手術期護理直腸癌的圍手術期護理 1 1、術前護理、術前護理 1 1心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講明手術帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講

10、明手術的必要性，使其能以最正確心理狀態接受手術治療。的必要性，使其能以最正確心理狀態接受手術治療。 2 2加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。以增加對手術的耐受力。 3 3充分的腸道準備，以增加手術的成功率與平安充分的腸道準備，以增加手術的成功率與平安性。性。 4 4術前術前3 3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術后日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術后感染。感染。 5 5術前術前3 3日給流質，術前日給流質，術前1 1日禁食，以減

11、少糞便和日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。容易清洗腸道。 6 6術前術前1 1日根據病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌日根據病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌洗效果。洗效果。 護理 2 2、術后護理、術后護理 1 1觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。口滲血情況。 2 2術后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復后可進術后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復后可進食。飲食應循序漸進。食。飲食應循序漸進。 3 3保持引流通暢，并遵醫囑定時沖洗引流管保持引流通暢，并遵醫囑定時沖洗引流管。 4 4長期置尿管者，應每日清洗尿道口，預防長期置尿管者，應每日清洗尿道口，預防尿路感染。尿路

12、感染。 5 5保持造瘺口周圍皮膚清潔枯燥，可涂用氧保持造瘺口周圍皮膚清潔枯燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。化鋅軟膏或紫草油。 (6) (6)作好人工肛門的護理。作好人工肛門的護理。 直腸癌手術應用的新進展直腸癌手術應用的新進展 隨著腹腔鏡技術的推廣和應用，腹腔鏡下直腸癌根治術已隨著腹腔鏡技術的推廣和應用，腹腔鏡下直腸癌根治術已經比較普及，技術逐漸成熟，但是其存在的問題遠遠沒有經比較普及，技術逐漸成熟，但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化徹底解決，如適應癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統手術相比較，其優缺點還需進一步道重建方式等，與傳統手術

13、相比較，其優缺點還需進一步探索。探索。 腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優勢，對盆筋膜臟壁二腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優勢，對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確，腹腔鏡對盆腔植物層間隙的判斷和入路的選擇更為準確，腹腔鏡對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完神經叢的識別和保護作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時微創外科是外科開展的大趨勢，整的切除直腸系膜，同時微創外科是外科開展的大趨勢，但是腹腔鏡下行但是腹腔鏡下行TMETME也有其固有的缺點喪失了手的觸覺也有其固有的缺點喪失了手的觸覺，機械要求高，費用昂貴等限制了其推廣和應用，所以，機械要求高

14、，費用昂貴等限制了其推廣和應用，所以為了拓展這種技術的應用范圍，有必要在技術上進行改進為了拓展這種技術的應用范圍，有必要在技術上進行改進。 1111床，沈訓英，女，床，沈訓英，女，7474歲歲 診斷：直腸癌診斷：直腸癌 患者于患者于3 3月前無明顯誘因下出現排粘液血便，每日月前無明顯誘因下出現排粘液血便，每日1-21-2次，次，量約量約50-100ml50-100ml，不成形，伴排便困難，病癥嚴重時伴有腹，不成形，伴排便困難，病癥嚴重時伴有腹痛、腹脹。痛、腹脹。 入院時生命體征入院時生命體征:T:36.2 P:78:T:36.2 P:78次次/ /分分 R:20 R:20次次/ /分分 Bp

15、Bp：152/80mmHg152/80mmHg 相關檢查：肛檢：距肛緣約相關檢查：肛檢：距肛緣約7cm7cm觸及直腸前壁腫塊，質脆觸及直腸前壁腫塊，質脆，上緣未能觸及，直腸不全梗阻，指套退出染粘液血便。，上緣未能觸及，直腸不全梗阻，指套退出染粘液血便。結腸鏡：直腸占位。病理：高級別上皮內瘤變。心電圖：結腸鏡：直腸占位。病理：高級別上皮內瘤變。心電圖：ST-TST-T異常。彩超：左房飽滿伴左室舒張功能減退。異常。彩超：左房飽滿伴左室舒張功能減退。 會診診斷高血壓病會診診斷高血壓病3 3級，冠心病，心功能級，冠心病，心功能級級患者信息患者信息 P1P1：焦慮：與恐懼癌癥、手術及術：焦慮：與恐懼癌癥

16、、手術及術后康復有關后康復有關 I1 I1： 向患者解釋相關疾病知識向患者解釋相關疾病知識 舉例手術成功病例，以增強患者的平安舉例手術成功病例，以增強患者的平安感、信任感和治療信心感、信任感和治療信心 尋求支持系尋求支持系統，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持統，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持 O1 O1：現患者焦慮情緒已消失：現患者焦慮情緒已消失 P2P2：排尿異常：術后留置導尿有關：排尿異常：術后留置導尿有關 I2: I2: 妥善固定導尿管，保證有效引妥善固定導尿管，保證有效引流；在無菌操作下更換引流袋；會流；在無菌操作下更換引流袋；會陰護理每天兩次；注意觀察小便的性陰護理每天兩次；注意觀察小

17、便的性質、顏色、量的變化；術后一天夾住質、顏色、量的變化；術后一天夾住尿管，定時開放訓練膀胱張力尿管，定時開放訓練膀胱張力 O2 O2：尿管已拔除，撥除后小便能自：尿管已拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染解；置管期間無尿路感染護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施 P3 : P3 : 疼痛：與手術切口有關疼痛：與手術切口有關 I3 : I3 : 解釋疼痛原因，予以心理護理解釋疼痛原因，予以心理護理 協助患協助患者半臥位休息，減少切口張力者半臥位休息，減少切口張力 指導家屬協助分指導家屬協助分散注意力保持病房環境安靜舒適散注意力保持病房環境安靜舒適 O3 : O3 : 現患者主訴疼痛緩解現

18、患者主訴疼痛緩解 P4: P4: 活動無耐力：與切口疼痛、疲乏、體質虛活動無耐力：與切口疼痛、疲乏、體質虛弱有關弱有關 I4: I4: 補充病人禁食期間所需的液體和電補充病人禁食期間所需的液體和電解質遵醫囑輸白蛋白，加強營養支持治療鼓解質遵醫囑輸白蛋白，加強營養支持治療鼓勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動防止腸粘連勵患者早期床上活動，以促進腸蠕動防止腸粘連，拔除尿管后協助其下床活動，拔除尿管后協助其下床活動 O4: O4: 現患者可在協助下離床行走現患者可在協助下離床行走 P5:P5:知識缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術的相關知識知識缺乏：缺乏直腸癌疾病及手術的相關知識 I5: I5: 向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現向患者解釋直腸癌的病因及臨床表現 告知患者手術前后的配合方法告知患者手術前后的配合方法 O5: O5:患者根本了解了疾病及手術相關知識患者根本了解了疾病及手術相關知識 潛在并發癥：潛在并發癥： 1 1、有皮膚完整性受損的危險：、有皮膚完整性受損的危險： 協助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀協助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩察患者受壓皮膚并給予按摩 至今無皮膚受損的發生至今無皮膚受損的發生 2 2、有切口感染的危險：觀察腹部切口、有切口感染的危險：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫囑抗感染治療