1、 周 敏人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）解解 讀讀人工氣道氣囊的管理專家共識人工氣道氣囊的管理專家共識 （草案）（草案）為規范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組結合近年來的國內外進展，于2014年制定本共識。其中的推薦意見依據2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為AE級，其中A級為最高。人工氣道的建立人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的

2、生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。 氣囊上滯留物國內外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）病原的重要來源。聲門持續處于開放狀態。細菌通過分泌物做為載體遷移進入氣管。 呼吸機相關性呼吸機相關性肺炎肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎。VAP國外國外發病率發病率 6-52%病死率病死率14-50 %Chin J

3、 Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6VAP的發病機制的發病機制原因原因胃十二指腸定植菌胃十二指腸定植菌逆行與移位逆行與移位上呼吸道和胃腔內上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸定植菌誤吸氣道防御機制受損氣道防御機制受損機體免疫力下降機體免疫力下降抗酸劑的濫用抗酸劑的濫用醫務人員手醫務人員手的媒介傳播的媒介傳播呼吸機管道的污呼吸機管道的污染染（1）細菌的定植是VAP的“前奏”（2）細菌侵入方式： 細菌從氣管周圍進入肺部 細菌從氣管插管中進入肺部 基礎病情嚴重、住院/ICU時間長、曾經用過廣譜抗菌藥、營養不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細菌定植的機會氣管插管破

4、壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進入遠端氣道和肺創造了條件口咽部細菌定植和誤吸口咽部細菌定植和誤吸口咽部和胃液的分泌物是主要的細菌進入肺內的主要通道，也是誤吸/微量誤吸發生的重要原因。 有人工氣道存在時，不僅是明顯的誤吸，即使有人工氣道存在時，不僅是明顯的誤吸，即使是是微誤吸微誤吸也可導致也可導致VAP。 微誤吸是指氣管導管氣囊與氣道壁存在細小是指氣管導管氣囊與氣道壁存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。 管理好氣囊是降低管理好氣囊是降低VAP發生的重要手段發生的重要手段 微量誤吸和VAP的關系 細菌，分泌物 在插管套囊周圍的微量

5、誤吸 聚集， 肺損傷， VAP一、氣囊的作用一、氣囊的作用推薦意見推薦意見1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管（推薦級別：B級）。氣囊的作用1、固定氣管插管2、防漏氣3、防誤吸二、氣囊充氣方法與壓力監測二、氣囊充氣方法與壓力監測推薦意見推薦意見2：不能采用根據經驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C級）。目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小用手觸摸，估計氣囊壓力，通常會導致壓力過大二、氣囊充氣方法與壓力監測二、氣囊充氣方法與壓力監測推薦意見推薦意見3：應使氣囊充氣后壓力維持在2530

6、 cm H20（推薦級別：D級）。可采用自動充氣泵維持氣囊壓（推薦級別：B級）；無該裝置時每隔6h重新手動量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2 cmH20；應及時清理測壓管內的積水（推薦級別：E級）。正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力表測壓氣囊壓力會隨著時間降低，所以要持續監測，最好是用一個自動裝置去監測和調節氣囊壓力保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(30cmH2O)，可導致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(20cmH2O)可導致微量吸入，引起VAP作者作者Nseir et al (2011)設計 前瞻性隨機對照試驗 (Prospective RCT) 122 患者在single ICU 對照

7、組 Control Group : 慣用的氣管氣囊壓力監測 實驗組 Exp Group : 持續氣囊壓力監測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置 收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入結果結論危重病人的 持續氣囊壓力監測 (氣囊壓力監測儀) ，與微量吸入率和VAP 率也有顯著下降有關聯對照組對照組 實驗組實驗組P 值值微量吸入率46%18%0.002VAP 率26.2%9.8%0.032二、氣囊充氣方法與壓力監測二、氣囊充氣方法與壓力監測推薦意見推薦意見4：不宜常規采用最小閉合技術給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術充氣（推薦級別：E級）。最小閉合容量技術：最小

8、閉合容量技術：氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止三、影響氣囊密閉性的因素三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見推薦意見5：應為患者選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細判斷氣囊所在位置。當氣囊壓足夠仍存在漏氣時，應考慮改變人工氣道位置或更換其他型號的人工氣道（推薦級別：E級）。三、影響氣囊密閉性的因素三、影響氣囊密

9、閉性的因素推薦意見推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A級）。改變氣管插管和氣囊的材料常規的ETT是由聚乙烯Polyvinyl Chloride (PVC)組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當微生物吸附在氣囊表面，會引起細菌繁殖，然后轉移至氣管及肺部皺褶和通道導致了誤吸/微誤吸的發生目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折疊現象，是聲門下分泌物流入氣管的通道，是VAP的主要原因。很多研究顯示指出使用超薄聚氨酯氣囊 (ultrathin polyurethane cuff) 可減低垂直皺紋的形成， 並降低微量吸入, 從而減少 VAP

10、的發生 (Miller et al, 2011; Lorente et al, 2007; Lucangelo et al, 2008; Zanella et al, 2011; Dave et al, 2012; Pitts et al, 2010; Ouanes et al, 2011; Zanella et al, 2008).超薄聚氨酯氣囊 (ultrathin polyurethane cuff)作者作者Lorente et al (2007)設計 隨機對照試驗 (RCT) 24張床位的醫療外科重癥監護病房 280 患者 (140 對照 l; 140 experimental) 對照

11、組Control group : 慣用的 PVC ETT + 聲門下抽 (subglottic suction) 實驗組 Exp group : 聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+ 聲門下抽 (subglottic suction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglottic suction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組對照組 實驗組實驗組P 值值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.01作者作者Miller et al (2011)設計 回顧的中斷的時間序列分析(Ret

12、rospective interrupted time-series analysis) 在1間醫院中5間加護病房的所有患者 對照組Control group :所有患者在2006年7月至2007年6月期間 (慣用的護理) 實驗組 Exp group :所有患者在2007年7月至2008年6月期間 (聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與 VAP 率也有顯著下降有關聯對照組對照組實驗組實驗組P 值值VAP 率5.3/1000 ventilator days2.8/1000Ventilator days0.013VAP Rate =

13、No. of patients with VAP x 1000 (ventilator days) Total Vent-Bed x mean LOS當微生物依附在ETT 的表面上，會引起生物群集繁殖，然后轉移下去至氣管/肺部。結果發現，微生物不會依附在鍍銀ETT ，將導致生物群集繁殖的停止，更可能有助于降低VAP。鍍銀ETT可以減少細菌在其表面上群集繁殖與生物膜的形成，從而降低VAP 。(Kollef et al, 2008; Rello et al, 2006; Berra et al, 2008; Rell et al, 2010) 鍍銀氣管插管作者作者Kollef et al (200

14、8)設計 前瞻性單盲隨機對照試驗 Prospective single-blind RCT 在美國54個中心進行 一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選 一共有2003位患者參與 對照組Control group : 常規的PVC ETT 實驗組 Exp group : 鍍銀 ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者，在統計上顯著降低VAP的發病率，以及推遲VAP發生的時間。對照組對照組實驗組實驗組P 值值VAP 率6.7 %3.5%0.005傳統 ETT通常有一個柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統柱形 ETT可能不可以有效的密封氣管，微量吸入

15、仍然可以發生。 改變氣管插管氣囊形狀近年，研發了圓錐梨形(Conical, pear) ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應人體氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個點上密封氣管而不會形成折疊部份。 椎形 ETT氣囊 2 benchtop (vitro) 研究 (Zanella et al, 2011; Dave et al, 2012) 顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanella et al (2011) 研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是加入吐氣末端陽壓 PEEP）。Dave et al (2012) 研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊

16、 能更有效地防止液體洩漏。作者作者Dave et al (2010)設計 體外/檯式的的研究 Vitro / benchtop study 比較3種類型的聚氨酯ETTs 和3種類型的PVC ETTs 其中一個 PU ETT 是圓錐梨形氣囊 ETT 注入清水於氣囊以上 測量流體洩漏結果3種類型的的聚氨酯 ETTs 在60分鐘內更有效的結果如下更有效的結果如下 :圓錐梨形聚氨酯(Tapered PU) : 2.14 ml (16mm), 1.14 (20mm), 0.13 (22mm)椎形聚氨酯(Cylindrical PU): 4.58 ml (16mm), 2.21 (20mm), 0.00(

17、22mm)微型氣囊聚氨酯(Microcuff PU): 4.54 ml (16mm), 0.90 (20mm), 4.85(22mm) 3種類型的種類型的PVC ETTs在5分鐘內完全洩漏 (p Tracheal diameter 封封閉帶閉帶:Cuff diameter = Tracheal diameter eliminating excess cuff material locally 錐形的套囊設計使套囊的尺寸在一定程度上正好符合氣管的內經。錐形的套囊設計使套囊的尺寸在一定程度上正好符合氣管的內經。 中間黃色部分沒有褶皺和漏氣通道中間黃色部分沒有褶皺和漏氣通道 確保針對不同形狀和大小的

18、氣管都有好的封閉效果。確保針對不同形狀和大小的氣管都有好的封閉效果。 錐形套囊的角度對于其封閉性能至關重要。錐形套囊的角度對于其封閉性能至關重要。 套囊的直徑和錐形角度能夠根據不同的氣管直徑進行調節，從而很套囊的直徑和錐形角度能夠根據不同的氣管直徑進行調節，從而很好的進行封閉。好的進行封閉。錐形套囊的優點錐形套囊的優點薄壁薄壁 0.01mm厚，即使不平整的氣道表面也能達到低壓封閉的效果；Murphy孔可增加安全性無損傷尖端設計對氣道粘膜有更好的保護高順應性高順應性 低彈性氣囊，軟硬適度，放氣時氣囊壁會完全貼附于插管壁從而順利拔管高靜息容量高靜息容量 在氣道發生變化時會自動調節容量,保證低壓效果

19、，氣囊靜息容量越大，充氣時內壓升高的量越低小結誤吸/微誤吸導致廣泛的肺部并發癥和疾病的存在導管套囊是防止誤吸的第一線位置新的套囊技術減少誤吸及微誤吸的發生三、影響氣囊密閉性的因素三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見推薦意見7：當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓（推薦級別：E級）。四、氣囊上滯留物的清除四、氣囊上滯留物的清除推薦意見推薦意見8：為預防VAP發生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A級）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A級），宜進行間斷吸引（推薦級別：D級）。聲門下吸引 氣管插管后

20、，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發生率7.5倍。Hi-Lo Vac Endotracheal Tube套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充氣管套囊充氣管套囊上吸引口套囊上吸引口“常規常規” 吸痰口吸痰口聲門下間隙聲門下間隙五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度推薦意見推薦意見9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度（推薦級別：A級），陽性判斷標準為：將氣囊充氣狀態時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，成人患者呼氣量差值110 ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值15%（推薦級別：D級）。小結人工氣道氣

21、囊的管理專家共識（草案）:五大項目：一、氣囊的作用一、氣囊的作用二、氣囊充氣方法與壓力監測二、氣囊充氣方法與壓力監測三、影響氣囊密閉性的因素三、影響氣囊密閉性的因素四、氣囊上滯留物的清除四、氣囊上滯留物的清除五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度小結人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:9條推薦意見，14個條目 （A級4條，B級1條，C級2條，D級3條，E級4條）A級條目有： 宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者 為預防VAP發生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前 清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道 氣管插管拔出前宜采用氣

22、囊漏氣試驗評價上氣道通暢度 預預防定植防定植預預防防誤誤吸吸其他其他預預防防 口腔消毒液 刷牙 鍍銀ETT氣管插管 抬高床頭 鼻腸管營養-胃殘余量 聲門下吸引 保持足夠之 ETT 氣囊壓力 25 cmH2O PU 聚氨酯 超薄 ETT氣囊 椎形 ETT氣囊 手衛生 鎮靜休假，每日喚醒和評估能否脫機拔管 消化道潰瘍預防 深靜脈栓塞預防 預防VAP集束化方案氣道的濕化概 述 由于人工氣道的建由于人工氣道的建立立使上呼使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾和吸道正常的濕化、加溫、過濾和保水作用喪失，從而容易發生與保水作用喪失，從而容易發生與之相關的各種并發癥。人工氣道之相關的各種并發癥。人工氣道濕化是減少

23、相關并發癥的一個極濕化是減少相關并發癥的一個極其重要的環節。其重要的環節。濕化不足的危害氣道分泌物粘稠氣道分泌物粘稠纖毛運動能力下降纖毛運動能力下降感染難以控制感染難以控制引起或加重缺氧引起或加重缺氧-李潔,張煜,詹慶元.人工氣道的濕化 中國呼吸與危重監護雜志 2006,11,5 (6):473-477機械通氣時應實施濕化。機械通氣時應實施濕化。(C 級級)無論何種濕化都要求近端氣道內的氣體溫度無論何種濕化都要求近端氣道內的氣體溫度達到達到3737，相對濕度，相對濕度100%100%，以維持氣道粘膜，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運動及分泌物的排出，降低完整，纖毛正常運動及分泌物的排出，降低VA

24、PVAP發生。發生。 -中華醫學會重癥醫學會：2006機械通氣指南 -中國危重病急救醫學：2007,19(2):65-72指南：最佳濕度和溫度溫濕化的前提盡量以全身不脫水為前提盡量以全身不脫水為前提, ,即保證充足即保證充足的液體量，機械通氣時液體入量應保持的液體量，機械通氣時液體入量應保持250025003000ml/d3000ml/d。 June 18, 2022 | Confidential45 |濕化裝置濕化裝置常用氣道濕化方法與裝置主動主動-加溫濕化器加溫濕化器(HH,Heated Humidifier)(HH,Heated Humidifier)被動被動-熱濕交換器熱濕交換器(HM

25、E,heat and moisture exchanger)(HME,heat and moisture exchanger)l人工鼻人工鼻l復合過濾器復合過濾器霧化加濕霧化加濕其他其他: :氣道內滴注氣道內滴注主動加溫濕化器Fisher Paykel 810Fisher Paykel 850溫度變化主動濕化的風險/并發癥：HHW觸電的危險觸電的危險溫度過高溫度過高/過低過低氣道熱損傷氣道熱損傷裝水過多或冷凝水積裝水過多或冷凝水積聚導致無意的氣道灌聚導致無意的氣道灌注注污染的冷凝水噴出污染的冷凝水噴出有污染到醫務人員有污染到醫務人員有的可能有的可能加熱元件可能燙加熱元件可能燙傷醫務人員傷醫務人

26、員被動濕化-溫濕交換過濾器(HEM)n普通人工鼻普通人工鼻n復合式過濾器復合式過濾器l也稱作人工鼻l用于人工氣道l其材質可以截留病人呼出氣中的熱量和濕氣 (效率為50% )lHCH 吸濕冷凝濕化器（Hygroscopic Condenser Humidifiers ）- 優于海綿樣物質制作的. (效率達70%)過濾器與人工鼻放置位置 Filters 過濾過濾器器 Filters Filters HMEs HMEs 機器機器 病人病人HME： ： Heat and moisture exchanger 熱熱量和濕度交量和濕度交換換器器 Filters 過濾過濾器器 Filters Filters

27、 HMEs HMEs 機器機器 病人病人被動濕化復合式過濾器復合式過濾器( (人工鼻和過濾器復合人工鼻和過濾器復合) )作用作用 Filtering membraneHME element濕化能力濕化能力 30 30mg/lmg/lFiltering membraneHME element被動濕化被動濕化復合式過濾器復合式過濾器( (人工鼻和過濾器復合人工鼻和過濾器復合) )作用作用熱濕交換器優點優點l 使用簡單使用簡單l 沒有電和熱的危險沒有電和熱的危險l 減少氣道中的冷凝水蓄積減少氣道中的冷凝水蓄積l 減少護士的工作負荷減少護士的工作負荷l VAP發生率？發生率？l 氣道阻塞？氣道阻塞？5

28、7nHME 降低醫院獲得性降低醫院獲得性 VAPnHME 減少住減少住ICU時間時間nHME 降低管路的花費降低管路的花費 Kirton OC. Chest 1997, 112:1055-1059.應用HME的其他好處減少氣道中的冷凝水和蒸汽蓄積VAP發生率低于加溫濕化器減少護士的工作負荷減少無菌操作的次數（倒冷凝水等）降低機械通氣費用（尤其是不更換或48小時以上更換時）熱濕交換器缺點缺點l 不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能l 對于呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的裝置對于呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的裝置l 增加死腔量增加死腔量l 增加氣道阻力增加氣道阻力l 增加吸氣做功增加吸氣做功HME禁忌癥氣道分泌物過多氣道分泌物過多脫水、氣道分泌物濃稠脫水、氣道分泌物濃稠體溫過低（體溫過低（35）潮氣量較小潮氣量較小分鐘通氣量分鐘通氣量10L/minHME使用注意事項 與過濾器區別與過濾器區別l 過濾過濾器：器：僅僅有有過濾過濾功能，無保功能，無保溫溫保保濕濕功能功能l 人工鼻：保人