1、家庭醫生常用服務技能裴宇慧Page 2家庭醫生常用服務技能溝通技能診斷技能管理技能教育技能治療技能指導技能。Page 3目錄n 醫患溝通技能n 全科診療模式n 專業精神與職業水準Page 4醫患溝通技能何謂溝通?n 溝通(COMMUNICATION):n 人與人之間通過符號傳遞信息、觀念、態度、情感,以此實現信息共享和互換過程。n 所謂溝通/傳播，實質是是一種社會互動行為，人們通過溝通/傳播保持著相互影響、相互作用關系Page 5溝通的意義n 建立良好關系的基礎；n 獲得完整病歷必要條件；n 治療的前提；n 建立患者信心與信任n 發揮職業功能的關鍵；Page 6溝通的技巧n建立最初的親善關系、

2、明確患者就診的原因1問候：表示歡迎并詢問患者姓名 （如果是你的老病人，最好能記住姓名）n 2簡介：介紹自己以及職責n 3以普通人的身份表達對患者的興趣、關心和尊敬（此時此刻以及貫穿整個醫療訪談過程），包括對患者的安慰 n 4患者方面：明確患者希望解決或探討的問題（如：“您今天想要談的主要問題是什么？”）n 5篩選：檢查并確認各種問題（如：“看來問題是頭疼和疲憊，您還有其他的不適需要提出來嗎？”）n 6訪視設置：綜合考慮患者和醫生的需求，商討議程Page 7Page 8Page 9Page 10Page 11Page 12Page 13全科臨床思維的基本方法n 歸納n 假設和演繹推斷n 流程圖算

3、法推理n 模型識別n 窮極推理n 。2022-6-16Page 14歸納假設和演繹推斷2022-6-16Murtagh 全科診斷策略簡化的診斷策略病人可能的診斷是什么？病人可能的診斷是什么？哪些重要的疾病不能被忽視？哪些重要的疾病不能被忽視？有什么容易被遺漏的病因嗎？還有哪些可能的診斷？病人是否有潛在的常被掩蓋的疾??？病人是不是有什么話還沒說？Page 15頭暈診斷流程圖頭暈診斷流程建議專家組.頭暈的診斷流程建議.病史及體格檢查病史及體格檢查眩暈眩暈非眩暈性頭暈非眩暈性頭暈伴伴NS癥狀或體征癥狀或體征其他眩暈：偏頭痛等其他眩暈：偏頭痛等耳科檢查耳科檢查頭部外傷頭部外傷聽覺癥狀聽覺癥狀發熱發熱C

4、T掃描掃描Dix-HallpikeCT/MRI異常生命體征異常生命體征胸痛心悸心臟病史胸痛心悸心臟病史人工起搏器人工起搏器站立時頭暈站立時頭暈新近用藥或用藥改變新近用藥或用藥改變抗驚厥藥物抗驚厥藥物精神障礙，甲狀腺疾病，其他精神障礙，甲狀腺疾病，其他神經功能缺陷神經功能缺陷前庭神前庭神經元炎經元炎其他其他BPPV梅尼埃病、梅尼埃病、迷路炎、迷路炎、突聾、迷突聾、迷路瘺管、路瘺管、其他其他中樞神經中樞神經系統感染系統感染基底型偏基底型偏頭痛、頭痛、TIA、其、其他他腦腫瘤、腦腫瘤、脫髓鞘性脫髓鞘性疾病、腦疾病、腦梗死、其梗死、其他他顳骨骨折、顳骨骨折、顱內出血、顱內出血、顱內壓增顱內壓增高高鼓膜

5、異常鼓膜異常膽脂瘤膽脂瘤中耳炎等中耳炎等有有有有有有有有有有是是是是是是是是無無無無無無無無無無無無無無無無無無脫水、血容量低、心脫水、血容量低、心律失常、感染律失常、感染/敗血敗血癥、不穩定高血壓等癥、不穩定高血壓等心電圖（必須）心電圖（必須）體位性低血壓、氧體位性低血壓、氧飽和度、血紅蛋白飽和度、血紅蛋白藥源性因素、藥源性因素、測定血藥濃度測定血藥濃度CT and/orMRI、神經系統疾病神經系統疾病(-)(+)(-)(+)Page 16貧血的診斷流程圖2022-6-16Page 17模型識別：癥狀三聯診斷法n 心絞痛 + 呼吸困難 + 一時性黑矇 =主動脈瓣狹窄n 月經不調 + 肥胖 +

6、 多毛癥 =多囊卵巢綜合征n 腹痛 + 腹瀉 + 發熱 =克隆病（Crohn病，）n 疲乏 + 肌無力 + 痛性痙攣 =低鉀血癥n Charcot三聯征 :腹痛、寒戰高熱、黃疸 =肝外膽管結石 繼發膽管炎Page 18模型識別：刻畫診斷法病人臨床表現偏頭疼的臨床特征符合項目29歲，女性。反復頭痛5月起病于兒童和青春期，中青年期達發病高峰，女性多見頭痛基本每周發作一次自發的、反復發作的頭痛發作前有雙眼的幻視和頭暈目眩的感覺先兆不常見，但視覺癥狀是先兆的普遍形式總是左側的跳動性痛單側、搏動性伴有惡心、嘔吐和畏光并發惡心，畏光和畏聲阿司匹林和布洛芬不能緩解痛中-重度痛，它通常會持續一整天,除非她能夠

7、躺在一個黑暗的房間和睡眠頭痛發作持續4-72小時，在安靜、黑暗環境內或睡眠后緩解在月經期間頭痛更常發生日?；顒邮诡^痛加重2022-6-16Page 19窮極推理：VINDICATE鑒別診斷n 心血管系統（Vascular disease）n 炎癥（Inflamatory disease）n 腫瘤（Neoplasm）n 退行性疾?。―egenerative，deficiency）n 中毒（Intoxication）n 先天性疾病（Congenital disease）n 自身免疫?。ˋutoimmune disease）n 創傷（Trauma）n 內分泌、代謝性疾病（Endocrine dise

8、ase）n +精神心理的因素造成的2022-6-16Page 20附：腹痛的解剖定位診斷法2022-6-16Page 21 全科診療模式的核心內容一. 以病人為中心n 生物-心理-社會醫學模式：全面、綜合、整體地認識病人的健康問題n 不僅僅是尋找患病的器官和病因，更重要的是維護服務對象的整體健康n 對病人充分的理解和認識n 對病人就醫背景的了解n 對病人的心理需求和對疾病反應的了解二、以問題為導向 2022-6-16Page 22以人為中心的全科診療模式2022-6-16Page 23全科診療的四項任務應 診確認處理現患問題預防性照 顧改善求醫遵醫行為管理連續性問 題Page 24以問題為導向

9、的全科診療模式2022-6-16Page 25John Murtagh 安全診斷策略n 病人可能的診斷是什么？n 哪些重要的疾病不能被忽略？n 有什么容易被遺漏的病因嗎？n 病人是否有潛在的常被掩蓋的疾病？n 病人是不是有什么話還沒說？2022-6-16Page 261、常見的情況更經常地發生依據流行病學務實性（事實上我能做些什麼）針對最懷疑的診斷選擇最敏感的治療2、當你聽到馬蹄聲的時候要想到馬，而不是斑馬考慮到所有的可能性，列一個完整的鑒別診斷清單識別最有害的診斷，不要遺漏掉嚴重疾病的診斷（危險信號）不要憑直覺產生醫學結論，使用固有思維是很危險的一件事3、如果你所做的有效就繼續做如果你所做的

10、無效，停下來如果你不知道要做什么，就不要做任何處置4、你不可能知道所有問題的答案，重要的是當你不知道問題的答案時，你知道去哪里找到答案5、考慮成本效益原則以問題為導向的全科診療模式以解決病人的問題為目標Page 27病 例疾病為中心的診斷病人為中心的診斷（問題）腰椎第4-5椎間盤退行性變慢性背痛高血壓焦慮抑郁多慮家庭分裂有問題的飲酒情況抽煙2型糖尿病風險缺血性心臟疾病風險2022-6-1647歲，司機。進行性后腰痛5月。體查：腰部第4-5脊椎區域的感覺過敏，伴有前屈和前伸的限制。影像學檢查：腰椎4-5椎間盤輕微狹窄，椎體連接處退行性變；神經根受到影響。Page 28以病人為中心的全科診療模式疾

11、病為中心的管理病人為中心的管理休息心理支持藥物適當的安慰干預病人教育外科手術增強自我責任其他治療預防健康促進生活模式推薦和改善家庭和社會支持咨詢和轉診隨訪2022-6-16Page 29n王先生 55歲 失業者n4年前因搬運重物后劇烈咳嗽、胸悶、氣喘。此后上述癥狀反復發作，伴夜間憋醒。曾多次住院，診斷“支氣管炎”“支氣管擴張”“哮喘”“慢性阻塞性肺?。–OPD）”“肺心病？”，予抗生素、強的松龍、氨茶堿等靜滴后緩解。平時氨茶堿2粒 每日一次 口服、舒利迭2噴/天（不規律）、沙丁胺醇7-8噴/天。4年前發現高血壓，曾服用鈣離子拮抗劑（CCB）+血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及CCB+血管緊張素轉

12、換酶抑制劑ACEI劑量不詳，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平緩釋片5mg 每日一次 口服, 血壓150-160/90-100mmHg;n半年前因無錢補繳“醫保及養老保險金”，失眠、納差、咳嗽喘憋嚴重、乏力、伴頻死感?？寡住⒔獐d、激素治療無效，沙丁胺醇7-8噴/天維持。近3個月雙手抖，偶感心前區針扎樣疼痛，持續3-4分鐘自行緩解。2個月前因資金問題解決，自覺喘憋明顯好轉。n個人史：中學文化、10年前左前臂骨折后失業，靠打臨工維持。妻子7年前因“多發性肉瘤”不治病逝；獨居，與親屬關系不融洽，常為此生悶氣。抽煙29年，13支/天，已戒煙4年，從不喝酒及運動。n既往史：過敏性鼻炎、鼻息肉摘除術后、

13、左前臂骨折史、高血壓n家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均過世；姐弟有“高血壓、冠心?。柯员茄住辈∈?。n既往檢查結果：n2010年9月13日 肺功能檢查：一秒用力吸氣容積/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%；n2011年9月5日 一秒用力吸氣容積/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支擴藥后一秒用力呼氣容積占預計值%(FEV1%)改善率12%；n2010年5月26日 CT：雙肺多發支氣管擴張n2011年8月30日 CT: 肺紋理增強，其余正常n2013年8月19日 心臟彩超：主動脈硬化，左室射血分數（EF）61%n2013年12月8日 ECG：正常 肝腎功能、血脂、血糖正常。n查體

14、：nT:36.3 R:18次/分 P:63次/分 BP:138/93 mmHgn主動脈瓣聽診區聞及收縮期雜音、雙肺呼吸音粗、叩診清音、肝頸靜脈回流征（JVD）弱陽性、杵狀指（+）、下肢水腫（+），Page 30問題思考一、面對多病共存，怎樣理清診斷思路？二、在該患的病史中還有哪些問題需要進一步了解？三、全科醫生應該如何管理該患？Page 31案例分析一、用于協助診斷的問題清單 首先將患者存在的每個問題（癥狀）按序羅列，將可能的診斷也一一列出，建立癥狀與初步診斷之間的關聯，列出支持診斷的證據及需要完善的依據，通過體檢（或既往輔檢、用藥情況）進一步證實或排除，必要時做輔助檢查來進一步確診。Page

15、 32本病人的問題清單如下：1、該患有“過敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支擴藥緩解，外院既往檢查：BD后FEV1.%改善率12%，均提示該患存在“哮喘”；2、根據既往病史、現場查體雙肺呼吸音粗、叩診清音，考慮“支氣管炎”； 3、該患主動脈瓣區收縮期雜音、JVD（+-）、下肢水腫（+）、杵狀指（+），考慮“肺心病”？但彩超提示：“肺動脈不寬、心臟各腔室大小正常”目前不支持該診斷。4、追問用藥情況，口服氨茶堿片近3年半，未做血藥濃度監測。該藥安全范圍小，有引起手抖的副作用。目前與舒利迭合用，雙手抖是否藥物蓄積中毒有待排除；5、病人因家庭、社會問題，可能存在焦慮或抑郁狀況；6

16、、血壓升高4年，多次調整降壓藥控制不良，存在未控制好的“高血壓”；7、該患近期偶有心前區針扎樣疼痛、伴有未控制好的高血壓，同時有“高血壓、冠心??？”家族史，既往心臟彩超提示“主動脈硬化，左室EF61%”，盡管 ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；Page 33需要進一步了解的病史n 1、喘憋或使用SABA（短效2受體激動劑）的頻率n 哮喘的藥物治療有賴于哮喘診斷分級，而診斷分級與癥狀發作頻率相關。因此在病史詢問中應注重白天或夜晚喘憋發作頻率或使用SABA的頻率。追問該患有4年的憋醒癥狀，在不發病時使用沙丁胺醇頻率是3-4次/周,夜間憋醒3-4次/周。根據哮喘分級原則，該患目前屬于持續性中度哮

17、喘。控制目標是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此應該將ICS作為基礎治療，SABA根據需要使用。若喘憋癥狀加重或減輕，應根據喘憋或使用SABA的頻率，重新評價哮喘的嚴重等級并以此確定使用何種藥物、劑量和頻率。n 2、糖尿病家族史n 應追問有無糖尿病家族史。該患長期使用激素控制哮喘，要避免繼發性糖尿病。n 3、藥物劑量、使用方法、依從性及副作用n 慢病病人依從性以及藥物劑量、方法與病情控制密切相關。需要了解患者使用儲霧罐方法是否正確？使用的舒利迭是哪種劑型？舒利迭有500ug/50ug、250ug/50ug、100ug/50ug多種劑型，作為基礎用藥病人將終身使用，一般用量會越來越大，起始劑

18、型的選擇應從低劑量開始，并根據情況調整。該患曾經用過ACEI ，但劑量不詳、無咳嗽加重不耐受情況；n 追問病人小便2次/夜提示可能有前列腺肥大，若選擇利尿劑降壓要考慮避免影響睡眠；Page 34病人管理1、低鹽低脂飲食、堅持運動、保持居室衛生；2、藥物選擇：n 哮喘藥物：n 基礎用藥ICS；劑量100ug/50ug起始、頻率2噴/天；間歇用藥SBAB哮喘控制目標是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周,停用氨茶堿觀察手抖有無消失。n 降壓藥物：n 該患血壓控制目標：130/90mmHg，目前在服氨氯地平，因下肢水腫，同時該患遲早會出現“肺心病”，因此在降壓藥物的選擇上應使用即降壓有保護心臟的藥物，同

19、時遵循盡可能單一用藥的原則。因此建議首選氨氯地平10mg qd po ；或維持氨氯地平5mg qd po早上加服氫氯噻嗪25mg qd po；該患之前服用過ACEI，未有明顯的咳嗽副反應，故也可以選擇ACEI早上加服氫氯噻嗪25mg qd po。n 抗凝藥物in 該患有高血壓，有相關家族史，因此應盡早啟動冠心病二級預防策略，使用阿司匹林75mg qd po。n 抗過敏藥物n 該患同時有過敏性鼻炎及哮喘，兩者互相影響。積極治療過敏性鼻炎利于哮喘控制?？煽诜萧斔咎鼗蛲娣遥浜厦刻煜幢?Page 353、心理疏導 中國古代黃帝內經是最早記載哮喘與情緒之間有相關性的著作,此后,中醫歷代典籍中有大量

20、文獻記載相關內容明代醫便記載的五磨飲子治療肺氣郁閉型的實喘就是一個典型例子,足以說明當時的醫生已經充分認識到哮喘與情緒之間的相關性1。國外也有大量研究早在 1930 年, 芝加哥心理分析研究所的 Alexander 和 French 即已開始關注哮喘患者的心理因素對哮喘病的影響2。 心理因素與哮喘的關系十分復雜, 它涉及醫療水平、患者文化素養、性格、家庭以及社會等諸多因素3。因此, 全科醫生在管理過程中應注意患者精神心理的變化。必要時做心理疏導或心理干預；4、病人教育 無論是哮喘、COPD還是高血壓都是慢性疾病。因此，教育病人做好自我管理尤其重要。要幫助病人制定自我管理計劃、掌握洗鼻方法、哮喘

21、控制用藥升降級使用指征及方法、可能的并發癥及其早期癥狀的識別等，并按要時限隨訪。5、疫苗接種 每年接種流感疫苗及每5年接種23價肺炎疫苗，降低觸發疾病復發的風險；Page 36專業精神與職業水準謹慎責任規范標準自我評價。Page 37專業精神與職業水準n特殊的注意義務: n有責任為患者提供最優的治療方案(包括去除誘因,尊重醫患邊界和保護患者隱私,認識到自身的局限性,及時報告和跟進，以及適當的健康宣教),n尊重病人的文化和價值觀,并了解這些因素對治療關系的影響。n理解病人有接受合格的、富有同情心的醫療服務的權力，有知情權和自我決定權。n反思技巧和自我評價:n 自察、自省和自我評估的能力n 終生學

22、習的能力n 臨床審計，批判性的評價、危機事件分析和職業發展所需的基本技能n個人和臨床支持網n時間管理能力，照顧好自己與家人的充足的應對能力n 維持專業標準:n達到和維持專業化定義的臨床實踐標準n堅守職業道德規范n通過獲得在教學、研究和評價領域的專業技能促進全科醫學的發展Page 38案例 1n 陳先生，四十一歲會計師n 既往健康n 有些咳嗽、鼻塞、頭暈癥狀你還想知道甚么資料?你會怎樣幫助他?Page 39n 病史n 紅旗n 黃旗n Bio-psycho-social三方面考慮n 恰當的身檢n 給予度身訂做的治療n RAPRIOPPage 40RAPRIOPn Reassurance 消除疑慮 n Advice 給予意見n Prescription 藥方 n Referral 轉介n Investiga