1、CRRT治療容量如何控制治療容量如何控制CRRT治療中的容量管理治療中的容量管理 CRRT清除水和溶質的機制及其相關概念；清除水和溶質的機制及其相關概念； 重癥患者容量失衡及其危害；重癥患者容量失衡及其危害； CRRT容量管理目標及其監測；容量管理目標及其監測；CVVHDFR?b=100-200ml/min; ?d=20-40ml/min; ?f=8-15ml/min透析液透析液透析液透析液+UF+UFCRRT治療中水和溶質清除機制治療中水和溶質清除機制水：超濾；水：超濾； 溶質：彌散、對流與吸附；溶質：彌散、對流與吸附；彌彌 散散彌散是溶質通過半透膜的一種方式彌散是溶質通過半透膜的一種方式，

2、主要驅動主要驅動力是離子濃度梯度差；在一個限定的分布空間，力是離子濃度梯度差；在一個限定的分布空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。Chest 2007; 132:13791388對對 流流對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。膜壓差作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。Chest 2007; 132:13791388 Total ultrafiltrate 總超濾液量是總超濾液量是RRT回路清除液體的總量；回路清除液體的總量； Ultrafiltration rate 超濾率

3、是單位時間清除液體的總量，是在一定時超濾率是單位時間清除液體的總量，是在一定時間段內完成預定間段內完成預定Total UF；CRRT水的清除機制及其相關概念水的清除機制及其相關概念Int J Artif organs.2008;31(2):145-55CVVHDFR透析液透析液透析液透析液+UF+UFCVVHRUF 單純超濾模式單純超濾模式Total UF代表凈清除液體量；代表凈清除液體量； 血液濾過模式血液濾過模式Total UF意味治療效果，而不指液意味治療效果，而不指液體平衡狀態；體平衡狀態；CRRT治療中水和溶質清除機制治療中水和溶質清除機制Int J Artif organs.200

4、8;31(2):145-55CVVHD透析液透析液透析液透析液+UF 血液透析模式血液透析模式Total UF控制平衡，僅代表額外治控制平衡，僅代表額外治療效果；療效果； CVVHDF模式模式Total UF僅代表治療效果，不影響僅代表治療效果，不影響液體平衡；液體平衡；CRRT治療中水和溶質清除機制治療中水和溶質清除機制Int J Artif organs.2008;31(2):145-55 Replacement rate 置換率置換率Qr是單位時間置換入回路的液體總量，為是單位時間置換入回路的液體總量，為達到目標凈超濾率，置換率應依超濾率而設定；達到目標凈超濾率，置換率應依超濾率而設定；

5、 Total replacement TR是回路置換液的總量，血液濾過模式是回路置換液的總量，血液濾過模式TR代表治代表治療效果和液體平衡；血液透析濾過模式療效果和液體平衡；血液透析濾過模式TR同樣也同樣也意味著療效和液體平衡；意味著療效和液體平衡；CRRT水的清除機制及其相關概念水的清除機制及其相關概念Int J Artif organs.2008;31(2):145-55透析液透析液CVVHDFR透析液透析液+UF+UF Net ultrafiltration凈超濾量是凈清除的液體總量；凈超濾量是凈清除的液體總量；(Total ultrafiltration total replaceme

6、nt) Net ultrafiltration rate凈超濾率是單位時間凈清除液體的總量；凈超濾率是單位時間凈清除液體的總量；(Ultrafiltration rate replacement rate) Total effluent總流出總流出(廢廢)液量是收集液量是收集到引流袋中的液體總量；到引流袋中的液體總量；CRRT水的清除機制及其相關概念水的清除機制及其相關概念Int J Artif organs.2008;31(2):145-55透析液透析液CVVHDFR透析液透析液+UF+UF 超濾應在超濾應在RRT治療全身狀態穩定之后進行；治療全身狀態穩定之后進行； RRT治療開始前應充分沖

7、洗管路；治療開始前應充分沖洗管路； 應規律評價對超濾率的臨床反應情況并相應應規律評價對超濾率的臨床反應情況并相應調整；調整；Int J Artif organs.2008;31(2):145-55CRRT治療中的容量管理治療中的容量管理 CRRT清除水和溶質的機制及其相關概念；清除水和溶質的機制及其相關概念； 重癥患者容量失衡及其危害；重癥患者容量失衡及其危害； CRRT容量管理目標及其監測；容量管理目標及其監測；Fluid imbalanceExcessive positive balance(Patient fluid overload)Excessive negative balance

8、(Hypovolemia)Insufficient fluid removalFluid gain (special case)Cumulative excessive fluid removal (Total UF)Excessive fluid removal rate (Total UF)Harm:Hazardous situation:重癥患者容量失衡及其危害重癥患者容量失衡及其危害Int J Artif organs.2008;31(2):145-55Kidney International.2009;76: 422427 Fluid overload was defined as

9、more than a 10% increase in body weight relative to baseline; measured in 618 patients enrolled in a prospective multicenter observational study;Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill patients with AKIKidney International.2009;76: 422427Fluid accumulation,survi

10、val and recovery of kidney function in critically ill patients with AKIKidney International.2009;76: 422427The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockChest.2009;136:102-109 The study cohort was made up of 212 patients with ALI complicating septic shock. Adequate

11、 initial fluid resuscitation (AIFR) was defined as the administration of an initial fluid bolus of 20 mL/kg prior to and achievement of a CVP 8 mm Hg within 6 h after the onset of therapy with vasopressors. Conservative late fluid management (CLFM) was defined as even-to negative fluid balance measu

12、red on at least 2 consecutive days during the first 7 days after septic shock onset.Chest.2009;136:102-109Blood Purif 2010;29:331338The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI ca

13、n influence patient outcomes.The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockChest.2009;136:102-109CRRT治療中的容量管理治療中的容量管理 CRRT清除水和溶質的機制及其相關概念；清除水和溶質的機制及其相關概念； 重癥患者容量失衡及其危害；重癥患者容量失衡及其危害； CRRT容量管理目標及其監測；容量管理目標及其監測； Clinical Skin Turgor Capillary refill Venous distention

14、Orthostasis Blood Pressure Organomegaly Pulmonary edema Urine volume Urine Osmolality Monitoring Invasive Central Venous Pressure Pulmonary Artery Pressure Cardiac Output (PAC, PICCO) Pre-Load parameters Volume responsiveness (SPV, PPV) Non-Invasive Echocardiography Bioimpedance SpectroscopyAssessme

15、nt of Volume Status Design: Prospective, nonrandomized, nonblinded interventional study； 健康志愿受試者健康志愿受試者(n=12 group 1, n=32 group 2)； 組組1 肺動脈導管置入并進行血管造影肺動脈導管置入并進行血管造影 組組2 容量測量的超聲心動檢測并在容量測量的超聲心動檢測并在3小時內輸注小時內輸注生理鹽水生理鹽水3000mlCrit Care Med.2004; 32:691699Crit Care Med.2004; 32:691699Crit Care Med.2004; 3

16、2:691699Crit Care Med.2004; 32:691699Crit Care Med.2004; 32:691699Assessment of Volume Status 壓力僅僅是壓力，壓力不能準確反映容量壓力僅僅是壓力，壓力不能準確反映容量狀態狀態 容量狀態評估容量狀態評估-困難！困難！ 應密切監測下綜合評價應密切監測下綜合評價CRRT治療中的液體平衡治療中的液體平衡 總體負平衡：脫水，運用于所有液體超負荷的少總體負平衡：脫水，運用于所有液體超負荷的少尿尿/無尿病人；無尿病人； 總體平衡：病人的容量狀況在正常范圍或前期脫總體平衡：病人的容量狀況在正常范圍或前期脫水治療后需要維持在平衡狀態；水治療后需要維持在平衡狀態； 機器零平衡：對于急性腎衰的恢復期以及部分非機器零平衡：對于急性腎衰的恢復期以及部分非腎衰危重病人，血濾僅僅用于清除機體代謝產物腎衰危重病人，血濾僅僅用于清除機體代謝產物或炎性介質；或炎性介質；Flu