1、LOGO毒毒 蜂蜂 蟄蟄 傷傷 救治救治贛州市人民醫院急診科贛州市人民醫院急診科鐘振洲鐘振洲定定 義義 Company Logo 蜂蟄傷蜂蟄傷：由蜂尾部的毒刺刺傷皮膚所引起的，蜂尾部的毒刺與毒腺相連，蜇人后，毒腺中的毒素通過毒刺注入人的皮膚，引起局部或全身反應，嚴重者可因過敏性休克而死亡，醫護人員積極防范，悉心護理是提高治愈率的重要因素。蜂蜂 毒毒 分分 類類蜜蜂毒蜜蜂毒胡蜂毒胡蜂毒蜜蜜 蜂蜂 毒毒v 蜜蜂毒主要含多肽、酶、生理活性胺、碳水化合物和一些其他成分。其具體成分有多肽溶血毒melittin、多膿神經毒Apamin、肥大細胞脫粒多肽、生理活性胺、磷脂酶A2、透明質酸酶，總體為酸性。蜜蜂

2、毒成份v 多肽溶血毒多肽溶血毒melittin(或稱蜂針素)為直接溶血毒，是蜂毒中起藥理學和生物學活性的主要組分。具有強堿性（pH=10）及膜活性，直接對細胞的磷脂膜起溶解作用，抑制細胞發育，對腫瘤細胞(肉瘤、淋巴瘤)顯示了強烈的細胞毒素(破壞細胞)作用；v 多膿神經毒多膿神經毒Apamin是種中樞神經毒，可以通過血腦屏障進入中樞神經系統，作用于離子通道上鉀離子通道的鈣離子；v 肥大細胞脫粒多肽肥大細胞脫粒多肽(MCD肽肽)，能使肥大細胞顆粒沉降，釋放組胺；v 生理活性胺生理活性胺，組胺擴張微血管，引起局部水腫，使血管體積擴張，產生奇癢和灼痛。另外兩種生理活性胺是多巴胺和去甲腎上腺素；v 磷脂

3、酶磷脂酶A2可水解磷脂的脂肪鏈，使卵磷脂成為溶血卵磷脂起間接溶血作用，是間接溶血毒。同時干擾神經終板釋放神經介質乙酰膽堿，起突觸前神經毒作用及破壞細胞膜上的磷脂層，增加毒素滲透力，干擾細胞膜上的氧化磷酸化作用。以及在線粒體上產生分解能使肥大細胞脫粒，組胺釋放；v 透明質酸酶透明質酸酶，降低結締組織的粘度，打破透明質酸鹽屏障，使毒素組分滲入身體組織打開通道，又稱“擴張因子”。透明質酸酶也能引起疼痛、炎癥和斑塊。v 此外，還有核苷酶、酸性磷酸單脂酶及一些碳水化合物(醣、酯)和游離氨基酸等 胡胡 蜂蜂 毒毒v胡蜂毒主要為酶類、肽類、生物胺、氨基酸和多種微量元素。具體成分有組胺、5羥色胺、乙酰膽堿、肽

4、、多肽溶血毒、肥大細胞脫粒多肽、磷脂酶A、透明質酸酶、磷脂酶B、肥大細胞脫粒多肽。總體為堿性胡蜂毒成份v 組胺組胺可使平滑肌、骨骼肌加強收縮，可造成腸彎曲現象；v 5羥色胺羥色胺作用于神經系統，促進傳導作用，具有激素特性，可擴張血管，促進毛細血管滲透性，增強平滑肌收縮；v 乙酰膽堿乙酰膽堿有刺激神經傳遞反應的作用；v 多肽神經毒多肽神經毒有刺激脊髓的作用；肽呈中性或弱酸性反應，有擴張血管降低血壓的作用，可增加毛細血管的滲透性，促進平滑肌的收縮；多肽溶血毒可降低哺乳動物血壓，呈強堿性反應，表面活性強。有溶血作用，可抑制凝血活酶，引起骨骼肌、心肌的收縮，造成疼痛感；v 肥大細胞脫粒多肽肥大細胞脫粒

5、多肽呈強堿性反應，可引起血壓下降和運動神經痙攣現象；v 磷脂酶磷脂酶A作用于細胞膜磷脂，產生卵磷脂，釋放脂肪酸，可引起平滑肌收縮，血壓下降，增加毛細血管滲透性，抑制凝血致活酶，有間接溶血作用；v 磷脂酶磷脂酶B有催化脂肪酸水溶解作用；透明質酸酶對組胺有傳播擴張作用，引起蜇傷灼痛，充血腫脹，乃至組織壞死，v 此外，還有多巴胺、腎上腺素、正腎上腺素、組胺酸脫氫酶，可使寄主的組氨酸間接產生組胺而引起作用。故刺入皮膚后釋放出的毒汁可引起嚴重的全身變態反應。臨臨 床表床表 現現 劇烈刺痛 灼熱紅腫 水皰或淤血，皮膚變色，甚至壞死局部反應局部反應 過敏反應 溶血性貧血 急性腎功能衰竭 急性肝功能衰竭 神經

6、系統并發癥 心臟損傷全身癥狀全身癥狀局局 部部 表表 現現 有劇烈刺痛、灼熱紅腫，嚴重者出現水皰或淤血，皮膚變色，甚至壞死。全全 身身 癥癥 狀狀v 蜂蜇傷者對蜂毒過敏時可出現皮膚蕁麻疹，鼻通氣不暢，口唇及眼瞼腫脹、喉癢水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等。嚴重者血壓下降，發生過敏性休克，容易導致循環、呼吸衰竭。另有部分中毒者出現發熱、全身疼痛、頭痛、躁動不安、肌肉痙攣。黃蜂蜇傷可能發生溶血，出現血紅蛋白尿，嚴重者腎功能衰竭。伴有肝臟損害者可有黃疸和肝功能異常。中樞神經系統和周圍神經發生脫髓鞘病變者則出現肌肉無力，或者周圍神經炎表現過敏反應v 蜂蜇傷后可引起過敏反應，常發生在蜂蜇后

7、數分鐘到幾個小時內，是患者死亡的主要原因之一。表現為皮膚蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、心率增速、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴重者出現過敏性休克，導致呼吸循環衰竭。另有部分中毒者出現發熱、全身疼痛、頭痛、煩躁、肌肉痙攣等。有關過敏的機制尚不清楚，ludolph-hauser等的研究顯示75的嚴重過敏反應的蜂蜇傷患者血清類胰蛋白酶明顯升高，且有該酶升高的患者幾乎均有肥大細胞增多癥，并提出高血清類胰蛋白酶及肥大細胞增多癥是蜂蜇傷嚴重過敏反應發生的原因之一，可作為發生嚴重過敏反應預測的標志物。 溶血性貧血v 蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分,其溶血作用很強,在極低的濃度(1/10 000)下,就能產生溶血作

8、用。蜂毒溶血毒肽和磷脂酶A與B能增強血紅細胞壁的浸透能力,導致細胞內的膠體大量滲出,細胞內滲透壓降低,致使細胞產生“膠體滲出性溶血”。溶血性貧血多見于重癥患者，主要機制為磷脂酶對細胞膜磷脂的分解、滲透壓的改變及蜂毒肽膜蛋白相互作用可造成的細胞溶解。也有學者提出免疫性溶血，病因可能因蜂毒素作用于紅細胞，改變了膜的抗原性，激發抗體形成，產生抗紅細胞抗體急性腎衰竭v急性腎衰竭(ARF)是蜂毒中毒的最常見、最主要的損害,也是造成患者死亡的主要原因之一。蜂毒可以直接損傷腎小管，而血管內溶血,橫紋肌溶解及凝血障礙,破裂紅細胞碎片及肌溶蛋白對腎小管阻塞和毒性作用可致腎小管壞死、腎衰竭。此外，血肌酐水平與其被

9、蜇傷的毒蜂數目或低血壓無相關性急性肝衰竭v 蜂毒素及代謝產物作為抗原在早期產生大量特異性抗體，充斥門脈血，抗原抗體共價結合形成免疫復合物，并在肝細胞血竇面大量沉積，通過激活補體，在血小板、中性粒細胞及其他免疫細胞參與下，導致肝細胞出血性壞死，破壞大量肝細胞，形成原發性損傷。v 在此基礎上，由于肝內屏障受損，腸源性內毒素和細菌可侵入體循環而形成內毒素血癥或敗血癥，也可侵入腹腔而形成自發性細菌性腹膜炎。v 內毒素還可激發Shwartzman反應，促進肝實質缺血性壞死，并刺激單核-巨噬細胞系統釋放TNF-cx,IL-1,1L-6、白三烯等炎性細胞因子，直接或間接地促進肝細胞損害，造成繼發性肝損傷。v

10、 循環免疫復合物和蜂毒素及代謝產物經抗原提呈細胞(肝細胞)加工處理，提呈后還可激活T細胞，誘導CTL應答和抗體依賴性T細胞介導的細胞毒素作用(ADCC)，造成肝細胞大量壞死。而且活化的CTL還可通過激活的Fas/Fast途徑，導致肝細胞以凋亡形式被破壞、清除，而最終導致肝功能衰竭。 神經系統并發癥v蜂毒明肽、組胺、透明質酸酶都具有潛在的神經毒性。蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以誘發腦炎，磷脂酶A可以促使神經系統磷脂膜釋放出磷脂堿基蛋白及其他抗原，誘發免疫反應，導致腦組織損傷。Andrew等認為蜂蜇傷導致的是神經病變可能由過敏反應、毒素的直接作用、免疫反應介導心臟損傷v蜂毒除可致溶血、出血和神經毒作用

11、,亦能損害心肌。可能與蜂毒素抑制心肌線粒體Na-KATP酶活性有關，導致心肌缺血、缺氧及心律失常，蜂毒素還可以誘發冠狀動脈痙攣和繼發性的血栓形成導致急性心肌梗死。有報道其機制可能為毒液使心臟各部分的動作電位時間和復極過程延長,心率減慢,QT間期延長,心肌異位節律點興奮性增強而呈現室性心律失常。 治治 療療 措措 施施局部處理藥物治療維持各臟器功能局部處理v 有蜂的尾刺留在皮內者，首先拔出蜂刺，最好能吸出部分毒液v 黃蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物質如食醋、3硼酸、1醋酸等沖洗，以中和毒液。蜜蜂的毒液為酸性，傷口可用蘇打、氨水、肥皂水及堿水等沖洗。v 局部用季德勝蛇藥片加溫水調和后外涂。也可用鮮

12、馬齒莧、小薊、蒲公英、紫花地丁、景天三七、半邊蓮搗爛，局部濕敷，可有去毒止癢作用 如意識清楚如意識清楚,應補充大量水份。應補充大量水份。 發生過敏者發生過敏者可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射或息斯敏等抗過敏藥物。局部劇痛者，用冰敷或用0.1%利多卡因或0.5%1%普魯卡因局部封閉。重癥在傷口近心端扎止血帶，每隔15分鐘放松一次，結扎時間不宜超過2h，重癥者可靜脈點滴腎上腺皮質激素類藥物，并盡快到醫院就診藥物治療v 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素 糖皮質激素具有抗毒、抗炎、抗免疫作用。因此，可用于治療蜂毒所致的溶血。有文章報道，使用大劑量潑尼松龍沖擊治療蜂毒所致溶血性貧血有效，對合并消化道出

13、血、腹膜炎和心、肝、腎損傷也是有效安全的。v 免疫治療免疫治療 利用患者皮試陽性的蜂毒進行免疫治療，起始劑量為0.1g，每周1次，經過36個月時間達到維持劑量100g，快速免疫治療達到維持劑量的時間為數天，超快速免疫治療僅需要幾個小時，同樣取得良好的防治效果。v 綜合對癥支持治療綜合對癥支持治療 對肝臟受損者可用保肝藥物及支鏈氨基酸；消化道出血用質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑、生長抑素及輸血處理；腎功能衰竭給予改善腎功能藥物、利尿、限水限鈉；DIC采用抗凝劑治療；對腦功能保護可應用脫水劑、腦細胞激活劑及激素等。由于機體處于高分解代謝和負氮平衡，可輸血漿、白蛋白、免疫球蛋白等。維持各臟器的功能v

14、保肝治療v 糾正腎功能衰竭，及早采用血液或腹膜透析血液或腹膜透析。v 保障循環功能，出現呼吸衰竭時予以人工呼吸，糾正肺水腫。v 高血鉀應靜脈滴注葡萄糖胰島素，持續靜脈滴注，使血鉀降到正常范圍。v 高血糖患者，先靜脈注射正規胰島素20U，以后持續小劑量靜脈滴注，46U/h，至血糖正常為止。v 有過敏性氣道梗阻者，早期使用腎上腺素有預防作用。對頑固性氣道梗阻者，可行氣管內插管或環甲膜穿刺，保持氣管通暢。v 局部止痛 用10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈注射，可解除局部肌肉痙攣。容易出現的問題v只注重休克、臟器損害等治療，不注意局部病灶處理，比如毒刺拔除、用藥等。v只注重休克處理，以為休克期渡過后即

15、安全，忽視后期出現感染、橫紋肌溶解、多臟器損害等嚴重情況。研究進展研究進展v 早期透析或預防性血液透析早期透析或預防性血液透析能有效的清除蜂毒的毒性成分及其代謝產物，還能降低急性肺水腫、喉頭水腫、過敏性休克及多器官功能衰竭等致死性并發癥的發生率。有研究提出對于大分子及與血漿蛋白結合的蜂毒素以及大分子代謝產物如磷脂酶A2、肌紅蛋白和血紅蛋白需用血漿置換去除。v 血液灌流血液灌流對大多數毒物而言，消除率大于血液透析，但單純血液灌流不能超濾多余的水份及糾正酸堿中毒及電解質紊亂，而連續性腎臟替代治療可有效清除血中毒素及有害物質，改善組織氧合，精確維持水電解質及酸堿平衡，清除血液循環中代謝性廢物，是搶救多器官衰竭患者的有效措施。還有報道認為由于血液透析中血液動力學改變，蜂毒在人體內循環運行加快，有可能加重心、肝、腎等重要臟器的損害，所以，對于蜂蜇傷合