1、糖尿病急癥的診治及護(hù)理福泉市第一人民醫(yī)院楊作富糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、低血糖癥四、乳酸酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性應(yīng)急狀態(tài)下，糖代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂，葡萄糖利用明顯減少，脂肪分解加速使酮體生成量明顯超過(guò)肌體的利用量，酮體在機(jī)體內(nèi)聚積當(dāng)血液中酮體水平超過(guò)正常高限0.34mmolL時(shí)，稱(chēng)糖尿病酮癥。由于酮體呈酸性大量聚積時(shí)導(dǎo)致酸中毒血酮體在5mmolL以上血pH值低于7.35稱(chēng)為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒、脫水。糖尿病酮癥酸中毒誘因：感染:呼吸道,泌尿系最多(超過(guò)50%)應(yīng)激:外傷,腦出血,急性心梗,精神損傷,嚴(yán)

2、重失眠、手術(shù)、創(chuàng)傷、胃腸紊亂、分娩等飲食不當(dāng)和心理障礙停用或突然不規(guī)則換用其他降糖藥物一些影響糖代謝的藥物糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn):1.早期癥狀：煩渴、多飲，惡心、嘔吐、食欲不振或厭食。203O伴急腹癥癥狀，胃腸弛緩性麻痹、腸脹氣甚至表現(xiàn)急性胰腺炎征象。糖尿病酮癥酸中毒2皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈櫻紅色皮膚彈性減少呈失水狀。雙頰潮紅、眼球下陷而軟體溫多正常或降低。感染誘發(fā)DKA體溫可達(dá)39伴高滲性昏迷。休克時(shí)四肢厥冷。 糖尿病酮癥酸中毒3呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAWL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出爛蘋(píng)果樣丙酮味部分病人肺部可聞及濕性羅音。糖尿病酮癥酸中毒4中樞神經(jīng)系

3、統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應(yīng)遲鈍甚至消失，肌張力低下，嚴(yán)重者意識(shí)模糊或喪失。木僵、昏迷。糖尿病酮癥酸中毒5循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱頸動(dòng)脈內(nèi)陷。血壓下降。高齡患者常并發(fā)心絞痛心律不齊，心力衰竭。急性心肌梗死心源性休克等，可致猝死。糖尿病酮癥酸中毒6危重表現(xiàn)： 1) 嚴(yán)重脫水，低血壓或休克；2) 昏迷或木僵狀態(tài)；3)呼吸呈水果味（爛蘋(píng)果味）或丙酮味； 4)Kussmaul呼吸（深大呼吸）； 5)血?dú)夥治鍪荆簆H7.0或HCO3-5mmol/L。 糖尿病酮癥酸中毒診斷： 糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到DKA可能，及時(shí)行下列檢查可明確診斷： 1.血糖明顯升高（血糖常為16.

4、65至33.3mmolL糖尿病酮癥酸中毒2.血酮升高，定量可達(dá)5mmolL嚴(yán)重者達(dá)2535mmolL；尿酮多為強(qiáng)陽(yáng)性； 3.血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆琾H常低于7.35，嚴(yán)重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C0 2CP)低于l3.38mmolL(30容積)，嚴(yán)重者降至8.99mmolL(20容積)或更低。 糖尿病酮癥酸中毒4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐可表現(xiàn)為血鈉升高血鉀升高BUN、Cr可升高5。白細(xì)胞可增多糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷 1.饑餓性酮癥：血酮或尿酮陽(yáng)性，但血糖150mmo l/L），不用或停用等滲液，改用低張(0.45)氯化鈉液。補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致腦水腫的情況很少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，兒童中發(fā)生率相對(duì)較高。

5、 糖尿病酮癥酸中毒3.胰島素治療：迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)鍵，小劑量胰島素(5-7u/h)治療可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，可使DKA死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時(shí)加注一次然后再逐漸恢復(fù)平時(shí)治療 。糖尿病酮癥酸中毒4. 補(bǔ)鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性死亡的最常見(jiàn)原因之一。一旦治療開(kāi)始，血清K+ 即會(huì)不可避免地下降，K+下降原因： 細(xì)胞容積增加；輸液導(dǎo)致的血液稀釋?zhuān)凰嶂卸镜募m正，尿量增加致鉀丟失及胰島素促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此所有患者除高鉀外

6、均應(yīng)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀幾日。同時(shí)補(bǔ)堿者，鉀鹽應(yīng)額外增加補(bǔ)充量。補(bǔ)鉀治療期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖變化。 糖尿病酮癥酸中毒 5. 糾酸：輕度DKA或DK可不補(bǔ)堿。當(dāng)pH350 mmol/L, 血Na+155 mmol/L 糖尿病高滲性昏迷診斷：診斷要點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,極度高血糖癥,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血癥,腎前性氮質(zhì)血癥(或先前有慢性腎功能衰竭).就診時(shí)意識(shí)狀態(tài)從神志模糊至昏迷.糖尿病高滲性昏迷 常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血糖常在33.366.6mmol/L明顯高于大多數(shù)DKA病人.血漿滲透壓升高 320mmol/L。起初血漿碳酸氫鹽輕度降(1722mmol/L)，血

7、漿酮體常無(wú)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。血清 鈉、鉀常正常、但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明顯升高。糖尿病高滲性昏迷糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到非酮癥高滲性昏迷可能，及時(shí)行下列檢查可明確診斷：糖尿病高滲性昏迷 4.血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆琾H常低于7.35，嚴(yán)重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP)低于l3.38mmolL(30容積)，嚴(yán)重者降至8.99mmolL(20容積)或更低。 糖尿病高滲性昏迷鑒別診斷1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可 導(dǎo)致高滲狀態(tài)。2.應(yīng)與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒。3.應(yīng)與其它導(dǎo)致

8、昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。 糖尿病高滲性昏迷治療： 1.治療目標(biāo)為糾正高滲狀態(tài)（血漿滲透壓315mmol/L），患者意識(shí)恢復(fù)正常； 2. 一般處理：予以吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，建立靜脈通道，男性患者上尿套，女性患者上尿管。 糖尿病高滲性昏迷3.補(bǔ)液：由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液（生理鹽水）、擴(kuò)容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵。 糖尿病高滲性昏迷(1)補(bǔ)液性質(zhì)。目前多數(shù)主張開(kāi)始輸?shù)葷B液，優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫。具體按以下情況掌握： 糖尿病高滲性昏迷對(duì)血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲

9、液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。血壓正常，血鈉大于 150mmol/L時(shí)，可一開(kāi)始就用低滲溶液。 若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時(shí)，除開(kāi)始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。 糖尿病高滲性昏迷(3)補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時(shí)輸10002000mL，頭4小時(shí)輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過(guò)快過(guò)多。 經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時(shí)，液體可改為5%葡萄糖液，若此時(shí)血鈉仍低于正常時(shí)，可用5%葡萄糖生理鹽水。糖尿病

10、高滲性昏迷4. 胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中毒用量要小）治療可使糖尿病高滲昏迷患者死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。在血糖降至13.9mmol /L后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時(shí)加注一次然后再逐漸恢復(fù)平時(shí)治療。 低血糖癥低血糖癥定義：血漿葡萄糖濃度低于 2.5mmol/L，并出現(xiàn)饑餓感、軟弱、出汗、焦慮、心慌、肢體震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀或(和)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺(jué)、健忘、木僵等腦部癥狀時(shí)稱(chēng)為低血糖癥。低血糖癥診斷與鑒別診斷：1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿葡萄糖濃度低于 2.5mmol/L 可診

11、斷為低血糖，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征時(shí)，稱(chēng) 為低血糖癥。 低血糖癥2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）對(duì)不能解釋的意識(shí)損害(或癲癇)病人進(jìn)行快速血糖測(cè)定。第一份血標(biāo)本的一部分應(yīng)以冰凍血漿保存,可用來(lái)測(cè)定血漿胰島素,胰島素原及 C-肽水平,需要時(shí)可作藥物監(jiān)測(cè).應(yīng)測(cè)定血乳酸,pH 和血酮； 低血糖癥（2）胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤,胰島細(xì)胞癌)常有胰島素原和 C-肽與胰島素平行增加。血漿胰島素水平升高6u/ml，伴低血糖,若排除用磺脲藥和胰島素時(shí),則有利于提示胰島素瘤存在 。 低血糖癥（4）還應(yīng)注意檢查垂體、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能，排除席漢-西蒙綜合征、阿迪森病所致低血 糖。 低血糖癥治療： 1.通常急性腎上腺素能癥

12、狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時(shí)能夠緩解。當(dāng)口服葡萄糖不足以緩解低血糖時(shí),可靜脈推注葡萄糖。 2.對(duì)口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴(yán)重低血糖癥,可采用胰升血糖素治療。胰升血糖素的療效主要取決于肝糖原儲(chǔ)存量,胰高血糖素對(duì)饑餓或長(zhǎng)期低血糖病人幾乎沒(méi)有療效。合并垂體機(jī)能減退者應(yīng)酌情予以糖皮質(zhì)激素。低血糖癥3. 胰島素分泌胰島細(xì)胞瘤需要手術(shù)治療。4. 由于攝入果糖,半乳糖或亮氨酸激發(fā)的低血糖癥,治療方法是限制或阻止這些物質(zhì)的攝入。5. 發(fā)生在胃腸道術(shù)后或特發(fā)性飲食性低血糖需要多次、少量高蛋白,低碳水化合物飲食。昏迷有糖尿病史測(cè)血糖血糖低于2.8mmol低血糖癥血糖高者測(cè)尿

13、常規(guī)血酮電解質(zhì)酮體陽(yáng)性酮體陰性滲透壓300mmol高滲性昏迷酮癥酸中毒 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱(chēng)為乳酸性酸中毒在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱(chēng)為糖尿病乳酸性酸中毒發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高乳酸性酸中毒分型乳酸性酸中毒分型按是否與組織缺氧有關(guān) A型與組織缺氧有關(guān)常見(jiàn)于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等 B型由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素糖尿病乳酸性酸中毒的誘發(fā)因素不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類(lèi)降糖藥物，尤其是降糖靈糖尿病病情控制不良糖尿病急性并發(fā)癥可同時(shí)合并乳酸

14、性酸中毒糖尿病同時(shí)合并重要臟器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類(lèi)、兒茶酚胺、乳糖過(guò)量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒的發(fā)病機(jī)制乳酸性酸中毒的發(fā)病機(jī)制糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加糖尿病乳酸性酸中毒的臨床特點(diǎn)糖尿病乳酸性酸中毒的臨床特點(diǎn)多有服用雙胍類(lèi)藥物的歷史長(zhǎng)期血糖控制不良臨床癥狀 有Kussmaul呼吸 不同程度的意識(shí)障礙 嘔吐 非特異性的腹部疼痛 實(shí)驗(yàn)室主要檢查實(shí)驗(yàn)室主要檢查血乳酸測(cè)定 34 mmol/L時(shí)，死亡率5

15、0% 5mmol/L時(shí)，死亡率80%血AG測(cè)值(血清鈉+鉀 - CO2結(jié)合力-血清氯)18HCO3- 明顯降低，常10mmol/L乳酸性酸中毒的診斷乳酸性酸中毒的診斷糖尿病患者大多數(shù)有服用雙胍類(lèi)藥物史糖尿病患者出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、厭食 或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等表現(xiàn)酸中毒的證據(jù) pH7.35 HCO3- 20mmol/L 陰離子間隙18mmol/L血乳酸水平升高，一般5mmol/L乳酸性酸中毒的治療乳酸性酸中毒的治療補(bǔ)液恢復(fù)血容量補(bǔ)充堿性液體 等滲（1.3%）碳酸氫鈉100150ml靜脈滴注,總量5001500ml/14h，pH7.25時(shí)可停止補(bǔ)堿性藥物 二氯醋酸（3550mg/kg體重，4g/d） 美藍(lán)制劑（15mg/kg體重）小劑量胰島素的應(yīng)用必要時(shí)可做血液透析療法去除誘發(fā)因素糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷糖尿病急性并發(fā)癥的鑒別診斷 HG DKA