1、結、直腸與肛管疾病結、直腸與肛管疾病第第一一節節 解解剖剖生生理理概概要要肛管肛管直腸直腸的界的界線線直乙交界直乙交界直腸瓣（上）直腸瓣（上）直腸瓣（中）直腸瓣（中）直腸瓣（下）直腸瓣（下） 直腸壺腹直腸壺腹肛直線肛直線齒線齒線內外括約肌間溝內外括約肌間溝肛管外口（肛門）肛管外口（肛門）肛管肛管齒線上下解剖生理示意圖齒線上下解剖生理示意圖入門靜脈入門靜脈植物性神經植物性神經肛直線肛直線括約肌間溝括約肌間溝脊神經脊神經入下腔靜脈入下腔靜脈直腸頸直腸頸( (復層柱狀上皮復層柱狀上皮) )痔上動脈痔上動脈入腰淋巴結入腰淋巴結齒線齒線櫛膜區櫛膜區( (復層扁平上皮復層扁平上皮) )入腹股溝淋巴結入腹股

2、溝淋巴結痔下動脈痔下動脈肛管直腸的血管、淋巴和神經肛管直腸的血管、淋巴和神經 動脈動脈 靜脈靜脈 淋巴淋巴 神經神經左結腸動脈左結腸動脈腸系膜下靜腸系膜下靜脈脈(入門靜脈）入門靜脈）下腔靜脈下腔靜脈乙狀結腸動脈乙狀結腸動脈髂內靜脈髂內靜脈直腸上靜脈直腸上靜脈(痔上靜脈痔上靜脈)直腸下靜脈直腸下靜脈(痔中靜脈痔中靜脈)肛門靜脈肛門靜脈(痔下靜脈痔下靜脈)直腸上靜脈叢直腸上靜脈叢(痔上、痔內叢痔上、痔內叢)直腸下靜脈叢直腸下靜脈叢(痔下、痔外叢痔下、痔外叢)腹主動脈腹主動脈腸系膜下腸系膜下動脈動脈髂內動脈髂內動脈直腸上動脈直腸上動脈(痔上動脈痔上動脈)直腸下動脈直腸下動脈(痔中動脈痔中動脈)左右主

3、枝左右主枝前后分枝前后分枝陰部內動脈陰部內動脈 肛門靜脈肛門靜脈 (痔下靜脈痔下靜脈)盆腔冠狀面觀盆腔冠狀面觀骨盆直腸間隙骨盆直腸間隙閉孔內肌閉孔內肌肛提肌肛提肌坐骨直腸間隙深層坐骨直腸間隙深層聯合縱肌聯合縱肌皮下間隙皮下間隙外括約肌皮下層外括約肌皮下層內括約肌內括約肌外括約肌深層外括約肌深層外括約肌淺層外括約肌淺層粘膜下肌粘膜下肌恥骨直腸肌恥骨直腸肌粘膜下間隙粘膜下間隙肛管直腸肌肉肛管直腸肌肉 肛管內括約肌肛管內括約肌 肛管外括約肌肛管外括約肌 聯合縱肌聯合縱肌 肛提肌肛提肌 肛管直腸環肛管直腸環 肛管直腸環肛管直腸環肛提肌肛提肌直腸環肌直腸環肌直腸縱肌直腸縱肌恥骨直恥骨直腸肌腸肌聯合縱肌聯

4、合縱肌外括約外括約肌深層肌深層內括約肌內括約肌肛管直腸周圍間隙肛管直腸周圍間隙肛管直腸檢查方法肛管直腸檢查方法體位體位側臥位側臥位膝胸位膝胸位截石位截石位俯臥位俯臥位蹲位蹲位肛門視診肛門視診直腸指診直腸指診肛門鏡檢查肛門鏡檢查肛旁膿腫肛旁膿腫肛門周圍膿腫肛門周圍膿腫定義定義肛管直腸周圍軟組織內或其周圍間隙內發生肛管直腸周圍軟組織內或其周圍間隙內發生急性感染，并形成膿腫，稱為肛管直腸周圍急性感染，并形成膿腫，稱為肛管直腸周圍膿腫膿腫特點：自行破潰或切開引流形成肛瘺。特點：自行破潰或切開引流形成肛瘺。多數是由于肛腺感染形成多數是由于肛腺感染形成。肛旁膿腫肛旁膿腫坐骨直腸窩膿腫坐骨直腸窩膿腫骨盆直腸

5、窩膿腫骨盆直腸窩膿腫直腸后間隙膿腫直腸后間隙膿腫高位肌間膿腫高位肌間膿腫肛瘺肛瘺定義：主要侵犯肛管，很少涉及直腸，是于定義：主要侵犯肛管，很少涉及直腸，是于肛周皮膚相通的感染性管道。肛周皮膚相通的感染性管道。特點：多數是由于肛管、直腸周圍膿腫感染特點：多數是由于肛管、直腸周圍膿腫感染所引起。所引起。分類分類1.1.括約肌間肛瘺括約肌間肛瘺2.2.經括約肌肛瘺經括約肌肛瘺3.3.括約肌上肛瘺括約肌上肛瘺4.4.括約肌外肛瘺括約肌外肛瘺臨床表現：瘺外口流出膿性、血性、粘液性分泌臨床表現：瘺外口流出膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。物為主要癥狀。診斷：檢查時肛周皮膚上可見到單個或多個外口，診斷：檢

6、查時肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。物排出。造影：自瘺管內注入造影：自瘺管內注入3040%3040%碘油照相，可見瘺管碘油照相，可見瘺管分布，多用于高位及蹄鐵型肛瘺。分布，多用于高位及蹄鐵型肛瘺。臨床表現和診斷臨床表現和診斷外口數目及與肛門位置關系外口數目及與肛門位置關系治療治療肛瘺切開術肛瘺切開術掛線療法掛線療法肛瘺切除術肛瘺切除術肛瘺切除一期縫合術肛瘺切除一期縫合術肛瘺切除后植皮肛瘺切除后植皮蹄鐵型肛瘺的治療蹄鐵型肛瘺的治療肛瘺肛瘺半馬蹄形肛瘺外口馬蹄形肛瘺探針檢查肛瘺肛瘺掛線療法掛線療法1 1掛線

7、療法掛線療法2 2肛瘺肛瘺肛瘺切除術肛瘺切除術1 1肛瘺切除術肛瘺切除術2 2肛裂肛裂I I 期肛裂期肛裂IIII期肛裂期肛裂肛裂和哨兵痔肛裂和哨兵痔肛裂定義肛裂定義肛裂是齒線以下肛管皮膚層小肛裂是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，長約長約0.50.51.0cm1.0cm，梭形，引起，梭形，引起巨痛，愈合困難。巨痛，愈合困難。病病 因因解剖因素解剖因素外傷外傷感染感染臨床表現臨床表現肛裂病人典型的臨床表現肛裂病人典型的臨床表現 1.1.疼痛疼痛 2.2.便秘便秘 3.3.便血便血疼痛疼痛排便時引起周期性疼痛是主要癥狀。排便時引起周期性疼痛是主要癥狀。肛

8、裂疼痛示意圖肛裂疼痛示意圖便秘便秘疼痛引起便秘，便秘又引起肛疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成惡性循環。裂加重，形成惡性循環。便血便血排便時，糞便表面或便紙上見排便時，糞便表面或便紙上見少量新鮮血跡，大出血少見少量新鮮血跡，大出血少見 。診診 斷斷肛裂三聯征：肛裂三聯征： 1.1.肛裂肛裂 2.2.哨兵痔哨兵痔 3.3.肛乳頭肥大肛乳頭肥大治治 療療保持大便通暢保持大便通暢局部坐浴局部坐浴肛管擴張肛管擴張手術治療手術治療痔痔定義：肛墊的病理性肥大和移定義：肛墊的病理性肥大和移位。位。病因：肛墊下移學說病因：肛墊下移學說 靜脈曲張學說靜脈曲張學說分類分類內痔內痔外痔外痔混合痔混合痔內痔分期內

9、痔分期一期內痔一期內痔二期內痔二期內痔三期內痔三期內痔四期內痔四期內痔內痔發展到三期以后，多形成混合內痔發展到三期以后，多形成混合痔。痔。痔痔I I 期內痔（靜脈曲張型）期內痔（靜脈曲張型）IIII期內痔（纖維化型）期內痔（纖維化型）IIII期內痔血腫型期內痔血腫型IIIIII期內痔纖維化型期內痔纖維化型IIIIII期內痔血管腫型期內痔血管腫型結締組織性外痔結締組織性外痔靜脈曲張型外痔靜脈曲張型外痔血栓性外痔血栓性外痔混合痔（混合痔（IIIIII期內痔血管腫型）期內痔血管腫型）臨床表現臨床表現便血便血痔塊脫出痔塊脫出疼痛疼痛瘙癢瘙癢診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷并不困難，主要與下列疾診斷并不

10、困難，主要與下列疾病鑒別診斷：病鑒別診斷：1.1.直腸癌直腸癌2.2.直腸息肉直腸息肉3.3.肛管直腸脫垂肛管直腸脫垂直腸脫垂直腸脫垂治療原則治療原則痔無癥狀不需治療，只需注意飲食，痔無癥狀不需治療，只需注意飲食，大便通暢，保持清潔，預防并發癥。大便通暢，保持清潔，預防并發癥。只有并發出血、脫垂、血栓形成及嵌只有并發出血、脫垂、血栓形成及嵌頓才需治療。頓才需治療。內痔的各種非手術療法的目的是促進內痔的各種非手術療法的目的是促進痔周圍組織纖維化，將脫垂嚴重的肛痔周圍組織纖維化，將脫垂嚴重的肛管直腸黏膜固定在直腸壁肌層，防止管直腸黏膜固定在直腸壁肌層，防止脫垂。脫垂。當痔的保守療法失敗或三、四期內

11、痔當痔的保守療法失敗或三、四期內痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時才周圍支持的結締組織被廣泛破壞時才考慮手術考慮手術治療方法治療方法 注射療法：注射療法： 枯痔釘療法：枯痔釘療法： 膠圈套扎法：膠圈套扎法： 冷凍療法：冷凍療法： 紅外線照射療法：紅外線照射療法： 手術療法手術療法（適用于二、三、四期內痔，特別是以外痔為主的混合痔）（適用于二、三、四期內痔，特別是以外痔為主的混合痔）1.1.外剝內扎法外剝內扎法2.2.痔環形切除術痔環形切除術3.3.急性嵌頓性內痔的手術療法急性嵌頓性內痔的手術療法PPHPPH手術手術乙狀結腸扭轉乙狀結腸扭轉病因病理病因病理 1、腸管有較大的活動度。、腸管有較大的活

12、動度。 2、腸系膜較長。、腸系膜較長。 3、系膜根部的固定跨度短。、系膜根部的固定跨度短。 180梗阻梗阻 360 血運受影響血運受影響臨床表現臨床表現腹痛和進行性腹脹腹痛和進行性腹脹 亞急性亞急性80%，多見老年男，多見老年男性。性。 急性急性 青年人多見，起病青年人多見，起病急驟。急驟。診斷診斷1 1、病史與臨床表現、病史與臨床表現2 2、腹平片、腹平片3 3、鋇劑灌腸、鋇劑灌腸4 4、急性乙狀結腸扭轉的臨床表、急性乙狀結腸扭轉的臨床表現現 常與其他嚴重急腹癥混淆常與其他嚴重急腹癥混淆治療治療1 1、應按腸梗阻治療原則處理、應按腸梗阻治療原則處理2 2、在無絞窄性腸梗阻表現時，使、在無絞窄

13、性腸梗阻表現時，使用手法復位。用手法復位。3 3、手術治療、手術治療 手術適應癥手術適應癥 手術原則手術原則結、直腸息肉與息肉病結、直腸息肉與息肉病結、直腸息肉泛結、直腸息肉泛指腸粘膜表面向指腸粘膜表面向腸腔突出的隆起腸腔突出的隆起性病變，包括：性病變，包括：腺瘤性息肉、兒腺瘤性息肉、兒童型息肉、炎性童型息肉、炎性息肉及息肉病。息肉及息肉病。結、直腸息肉結、直腸息肉1 1、新生物性息肉、新生物性息肉 管狀腺瘤管狀腺瘤 絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤 管狀絨毛狀腺瘤管狀絨毛狀腺瘤2 2、非腫瘤性息肉、非腫瘤性息肉 幼年性息肉幼年性息肉 炎性息肉炎性息肉結腸息肉結腸息肉電切后電切后息肉病息肉病家族性大腸息肉

14、病家族性大腸息肉病結、直腸息肉病結、直腸息肉病1 1、家族性腺瘤性息肉病、家族性腺瘤性息肉病2 2、Peutz-JeghersPeutz-Jeghers綜合征綜合征3 3、腸息肉病合并多發性骨瘤和、腸息肉病合并多發性骨瘤和多發性軟組織瘤多發性軟組織瘤臨床表現臨床表現便后出血是直腸息肉的主要癥狀，便后出血是直腸息肉的主要癥狀，鮮血，量不多。血常染在糞便之外。鮮血，量不多。血常染在糞便之外。直腸下端可脫出肛門之外。紅色櫻直腸下端可脫出肛門之外。紅色櫻桃狀，可復位。桃狀，可復位。息肉并發潰瘍及感染，可有里急后息肉并發潰瘍及感染，可有里急后重，便不盡等癥狀，黏液血便。息重，便不盡等癥狀，黏液血便。息肉

15、病可腹瀉、血便、消瘦、營養不肉病可腹瀉、血便、消瘦、營養不良等。良等。息肉惡變則和腫瘤（癌）有相同臨息肉惡變則和腫瘤（癌）有相同臨床表現床表現。檢查方法與診斷檢查方法與診斷便常規潛血便常規潛血腫瘤標記物腫瘤標記物直腸指診直腸指診肛門鏡檢查和直腸鏡檢查肛門鏡檢查和直腸鏡檢查影像學檢查影像學檢查治療治療電灼法電灼法切除法切除法其他其他病因與病理病因與病理 病因病因膳食因素膳食因素結、直腸的慢性炎癥結、直腸的慢性炎癥遺傳因素遺傳因素癌前病變癌前病變正常正常上皮上皮增生微增生微腺瘤腺瘤早期早期腺瘤腺瘤中期中期腺瘤腺瘤晚期晚期腺瘤腺瘤癌癌浸潤浸潤轉移轉移P53NM23病理病理大體分型：大體分型：1.1.

16、潰瘍型潰瘍型 2.2.腫塊型腫塊型 3.3.浸潤型浸潤型組織學分型：組織學分型：1.1.腺癌腺癌 管狀腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌 粘液腺癌印戒細胞癌粘液腺癌印戒細胞癌 未分化癌未分化癌 2.2.腺鱗癌腺鱗癌組織學分級組織學分級BrodersBroders分級四級分級四級級級75%75%以上癌細胞分化良好，高分化以上癌細胞分化良好，高分化級級25%25%75%75%以上癌細胞分化良好，中以上癌細胞分化良好，中分化分化級級25%25%以上癌細胞分化良好，低分以上癌細胞分化良好，低分化化級未分化癌級未分化癌擴散和轉移擴散和轉移直接浸潤直接浸潤淋巴轉移淋巴轉移血行轉移血行轉移種植轉移種植轉移臨床

17、分期臨床分期DukesDukes（19321932） A A期期. .腫瘤限于直腸壁內，未超腫瘤限于直腸壁內，未超出漿膜出漿膜 B B期期. .癌腫雖已超出漿膜層，但癌腫雖已超出漿膜層，但無淋巴結轉移無淋巴結轉移 C C期期. .癌腫雖已超出漿膜層，且癌腫雖已超出漿膜層，且有淋巴結轉移有淋巴結轉移 D D期期. .腫瘤已有遠處轉移腫瘤已有遠處轉移1 1、右半結腸癌的臨床表現、右半結腸癌的臨床表現腹痛腹痛貧血貧血腹部腫塊腹部腫塊2 2、左半結腸癌的臨床表現、左半結腸癌的臨床表現便血便血腹痛腹痛腹部腫塊腹部腫塊3 3、直腸癌的臨床表現、直腸癌的臨床表現 1. 1.直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀2.2.腸

18、壁狹窄梗阻癥狀腸壁狹窄梗阻癥狀3.3.癌腫潰破感染癥狀癌腫潰破感染癥狀診斷診斷大便潛血檢查大便潛血檢查直腸指診直腸指診內鏡檢查（直腸鏡、乙狀結腸鏡或內鏡檢查（直腸鏡、乙狀結腸鏡或結腸鏡）結腸鏡）影像學檢查影像學檢查不明原因的便血、腹瀉及體重減輕應不明原因的便血、腹瀉及體重減輕應行行3 3“P P”檢查檢查正常結腸雙重對比造影正常結腸雙重對比造影結腸癌結腸癌結腸癌結腸癌直腸癌直腸癌直腸癌內鏡檢查直腸癌內鏡檢查外科治療外科治療根治性手術切除仍是直腸癌的主要根治性手術切除仍是直腸癌的主要治療方法，可根據病情，術前、術治療方法，可根據病情，術前、術后輔以放療、化療以提高療效。后輔以放療、化療以提高療效。手術治療：手術治療：1.1.結、直腸的內鏡治療結、直腸的內鏡治療2.2.右半結腸癌的手術右半結腸癌的手術3.3.橫結腸癌切除橫結腸癌切除 4.4.左半結腸癌切除左半結腸癌切除5.5.直腸癌切除直腸癌切除 局部切除局部切除 腹會陰聯合切除術（腹會陰聯合切除術（Miles)Miles) 直腸低位前切除（直腸低位前切除（Dixon)Dixon) 經腹直腸癌切除，近端造經腹直腸癌切除，近端造 瘺遠端封閉手術瘺遠端封閉手術（Hartmann)Hartmann)輔助治療輔助治療1 1、化