1、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)陰田度和IV度裂傷處理指南2015版要點(diǎn)解讀關(guān)鍵詞：產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷；肛門失禁；會(huì)陰側(cè)切術(shù)；修復(fù)術(shù)產(chǎn)婦在陰道分娩過程中，常會(huì)由現(xiàn)不同程度的會(huì)陰裂傷，不僅會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)大由血危及生命，還會(huì)發(fā)生產(chǎn)傷性肛門括約肌損傷（OASIS）,導(dǎo)致會(huì)陰部正常組織結(jié)構(gòu)功能改變，曲現(xiàn)肛門失禁等對(duì)患者生理功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的并發(fā)癥。OASIS的發(fā)生率增長(zhǎng)迅速，英國(guó)報(bào)道的OASIS發(fā)生率從2000年的1.8%升至2012年的5.9%增加了3倍1。鑒于OASIS對(duì)患者造成的不良后果，英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ROCG）繼2001年和2007年兩次發(fā)布會(huì)陰田度和IV度裂傷的處理指南之后，于20

2、15年在此基礎(chǔ)進(jìn)行第3次修訂。1OASIS的分類及相關(guān)術(shù)語指南推薦：（1）使用本指南的分類方法描述OASIS。（2）如果對(duì)會(huì)陰田度裂傷的程度不確定，應(yīng)將其納入更高級(jí)別的損傷中。解讀：目前國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)（ICI）和RCOG均采納Sultan于1999年提由的會(huì)陰裂傷分類新標(biāo)準(zhǔn)2:I度裂傷為會(huì)陰部皮膚和（或）陰道黏膜損傷；n度裂傷為伴有會(huì)陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷；出度裂傷為累及肛門括約肌復(fù)合體，又分為3個(gè)亞型；ma：肛門外括約肌(EAS)裂傷厚度W50%mb:EAS裂傷厚度A50%mc：EAS和肛門內(nèi)括約肌(IAS)均受損；IV度裂傷：內(nèi)外括約肌及肛門直腸黏膜均發(fā)生損傷。OASIS:陰道分

3、娩后引起的會(huì)陰田、W度裂傷。IAS在維持正常排氣排便中起重要作用。一項(xiàng)包括531例婦女的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生OA?SIS的患者中，mc、IV度裂傷的患者，具排便反應(yīng)，肛門測(cè)壓結(jié)果及相關(guān)的生活質(zhì)量都顯著差于ma、mb度裂傷的患者：3o盡可能在所有的病歷中記錄EAS的損傷程度(以50%為分界點(diǎn))。如果不能確認(rèn)損傷是否超過50%,應(yīng)診斷為mb度裂傷，以免低估其損傷范圍。肛門失禁：不能隨意控制排氣和(或)糞便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。直腸扣眼裂傷：直腸黏膜損傷但尚存有完整的肛門括約肌，按定義并不能稱為會(huì)陰IV度裂傷，這種類型的裂傷稱為直腸扣眼裂傷。如果未能及時(shí)識(shí)別和修復(fù)這種損傷，可能導(dǎo)致直腸陰道痿。2OA

4、SIS的預(yù)測(cè)和預(yù)防2.1OASIS的預(yù)測(cè)指南推薦：(1)臨床醫(yī)生應(yīng)識(shí)別OASIS的危險(xiǎn)因素。(2)存在危險(xiǎn)因素并不意味著能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)OASIS發(fā)生。解讀：現(xiàn)已證實(shí)以下為OASIS的危險(xiǎn)因素，然而，在不同的研究中對(duì)同一危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)值的報(bào)道尚有較大差異：1,4-5:亞洲人(OR2.27,95%CI2.142.41);初產(chǎn)婦(RR6.97,95%CI5.408.99);由生體重>4000g(OR2.27,95%CI2.1匕2.36);肩難產(chǎn)(OR1.90,95%CI1.722.08);持續(xù)性枕后位(RR2.44,95%CI2.072.89);第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，第二產(chǎn)程持續(xù)23h(RR1.47,95%

5、CI1.2g1.79),第二產(chǎn)程持續(xù)34h(RR1.79,95%CI1.4”2.22),第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間超過4h(RR2.02,95%CI1.622.51);器械助產(chǎn)，無會(huì)陰切開的胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)(OR1.89,95%CI1.742.05),會(huì)陰切開后胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)(OR0.57,95%CI0.510.63),無會(huì)陰切開的產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)(OR6.53,95%CI5.577.64),會(huì)陰切開術(shù)下產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)(OR1.34,95%CI1.211.49)。一項(xiàng)大樣本回顧性研究的結(jié)果顯示，經(jīng)產(chǎn)婦反復(fù)發(fā)生OASIS的危險(xiǎn)度為(OR5.51,95%CI5.1匕5.86)6。亞洲人群、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)及生生體重>4

6、000g的經(jīng)產(chǎn)婦反復(fù)發(fā)生OASIS的危險(xiǎn)度分別為(OR1.59,95%CI1.481.71;OR4.02,95%CI3.514.60;OR2.29,95%CI2.162.43)。2.2OASIS的預(yù)防指南推薦：(1)醫(yī)生應(yīng)該告知產(chǎn)婦，會(huì)陰切開術(shù)的保護(hù)作用有爭(zhēng)議；器械助產(chǎn)時(shí)應(yīng)考慮行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。(2)如果有指征進(jìn)行會(huì)陰切開術(shù)，推薦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，應(yīng)確保會(huì)陰擴(kuò)張時(shí)沿中線60切開。(3)胎頭著冠時(shí)保護(hù)會(huì)陰可以起到預(yù)防性作用。(4)第二產(chǎn)程輕微按壓會(huì)陰可降低OA?SIS風(fēng)險(xiǎn)。解讀：會(huì)陰切開術(shù)：常規(guī)實(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)預(yù)防OASIS及肛門失禁的作用尚存在爭(zhēng)議。有證據(jù)表明，器械助產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切術(shù)則對(duì)OASIS有保護(hù)性

7、作用。NICE(NationalInstituteforHealthandCareEx?cellence)推薦會(huì)陰側(cè)切時(shí)偏離中線的角度為4560°,該角度被證實(shí)在降低OASIS的發(fā)生率中起重要作用：7。然而，在胎頭著冠時(shí)，即會(huì)陰完全擴(kuò)張時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)很難達(dá)到這個(gè)角度。研究證明，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士均不能準(zhǔn)確估計(jì)側(cè)切的角度及長(zhǎng)度，而實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)時(shí)要求找到安全的角度，為了確保切口角度為60而設(shè)計(jì)的特殊剪刀被證實(shí)在側(cè)切中可以獲得正確的角度：8o會(huì)陰保護(hù)：NICE產(chǎn)時(shí)保健指南發(fā)現(xiàn)無保護(hù)接生和手保護(hù)在預(yù)防OASIS發(fā)生上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：9。然而，最近由現(xiàn)了一些成功降低了OASIS發(fā)生率的手段

8、，包括：左手降低頭部娩生的速度；右手保護(hù)會(huì)陰；當(dāng)胎頭著冠的時(shí)候母親不要用力；實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)（針對(duì)高危人群并選擇正確的切開角度）10。輕微按壓：Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)在第二產(chǎn)程輕微按壓會(huì)陰，可顯著降低OASIS發(fā)生率，與另外2項(xiàng)研究比較發(fā)現(xiàn)，輕微按壓會(huì)陰能顯著降低出、IV度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)：11。按壓方法為在會(huì)陰收縮期和間隙期持續(xù)按壓會(huì)陰。3如何改善對(duì)OASIS的鑒別指南推薦：所有經(jīng)陰道分娩的婦女，均有發(fā)生OASIS或直腸扣眼裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全面檢查，尤其在會(huì)陰縫合前，包括直腸指檢等檢查，以評(píng)估其損傷的嚴(yán)重程度。解讀：根據(jù)NICE產(chǎn)時(shí)保健指南9,在評(píng)估生殖道損傷程度前，醫(yī)生應(yīng)：（1）向

9、產(chǎn)婦解釋即將進(jìn)行的操作和原因。（2）確保良好的麻醉。（3）確保良好的照明設(shè)備。（4）應(yīng)采用截石位，利于暴露會(huì)陰情況。在分娩后立即進(jìn)行檢查，且動(dòng)作要輕柔。如果分娩后發(fā)生會(huì)陰裂傷，應(yīng)進(jìn)行包括直腸指檢在內(nèi)的更全面的評(píng)估。（5）應(yīng)詳實(shí)記錄，最好是形象地記錄，如畫圖。4OASIS的修補(bǔ)4.1修補(bǔ)的原則指南推薦：（1）會(huì)陰田度和IV度裂傷修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)師施行。（2）修補(bǔ)應(yīng)在滿意的麻醉、照明設(shè)施和設(shè)備完善的分娩室或手術(shù)室內(nèi)完成。如果患者由血量過多，可給予陰道填塞，并盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。（3）OASIS的修補(bǔ)中應(yīng)避免八字縫合，因?yàn)榘俗挚p合適合止血但可能導(dǎo)致組織局部缺血。（4）修補(bǔ)后應(yīng)進(jìn)行直腸

10、檢查，以確保縫線沒有穿透肛門直腸黏膜。如果在直腸內(nèi)摸到縫合線，應(yīng)拆除。4.2用于肛門直腸黏膜修補(bǔ)的技術(shù)指南推薦：肛門直腸黏膜裂傷可使用連續(xù)或間斷縫合技術(shù)。解讀：傳統(tǒng)上對(duì)肛門直腸黏膜裂傷的修補(bǔ)采用間斷縫合，縫線打結(jié)在肛管內(nèi)。這是使用腸線以減少組織反應(yīng)及感染時(shí)推薦使用的。而現(xiàn)在使用聚乳糖縫合材料時(shí)，因其可以通過水解作用而溶解，因此，并不要求必須進(jìn)行間斷縫合。無論使用什么縫合技術(shù)，肛門黏膜進(jìn)行修復(fù)的時(shí)候都應(yīng)避免行八字縫合，因其可能會(huì)引起局部缺血。4.3肛門內(nèi)括約肌修補(bǔ)技術(shù)指南推薦：如果識(shí)別是肛門內(nèi)括約肌損傷，最好進(jìn)行單獨(dú)間斷或褥式縫合，縫合時(shí)避免將肛門內(nèi)括約肌重疊。解讀：1999年Sultan首先提

11、由在IAS的初級(jí)修復(fù)中使用端-端縫合技術(shù)12。隨后許多研究顯示，單獨(dú)修復(fù)IAS可改善后期肛門的自控能力。4.4肛門外括約肌修復(fù)技術(shù)指南推薦：（1）對(duì)于肛門外括約肌全層撕裂者，重疊縫合或端-端縫合效果相近。（2）對(duì)于肛門外括約肌部分撕裂（所有HU和部分mb裂傷）者，使用端-端縫合。解讀：一項(xiàng)Cochrane綜述顯示，在全層肛門外括約肌損傷時(shí)，重疊縫合與端-端縫合的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，可使用端-端縫合技術(shù)13。該綜述包括6項(xiàng)研究共588例婦女，主要研究田、IV度會(huì)陰裂傷的修復(fù)方法。他們的結(jié)局、時(shí)間點(diǎn)和結(jié)果報(bào)道存在很大差異。Meta分析研究?jī)煞N修復(fù)技術(shù)術(shù)后12個(gè)月，會(huì)陰部疼痛，排便失禁，排氣

12、失禁等方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，重疊縫合組里急后重的發(fā)生率顯著下降及肛門失禁評(píng)分降低。超過12個(gè)月后，與重疊縫合相關(guān)的肛門失禁惡化的風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低，但是生活質(zhì)量方面并不存在顯著差異。在隨訪了36個(gè)月后，排氣失禁和排便失禁差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只有在肛門外括約肌裂傷全層時(shí)才用重疊縫合技術(shù)，是為了使裂傷末端重合而無張力，而這個(gè)技術(shù)也僅用于肛門外括約肌全層裂傷的修復(fù)。因?yàn)榧∪獾膬蓴喽诵枰m當(dāng)?shù)闹丿B修復(fù)，而肛門外括約肌部分裂傷用重疊縫合會(huì)造成肌肉的過度緊張。因此，在肛門外括約肌部分裂傷（Illa度及莫些mb度裂傷）時(shí)用端-端縫合修復(fù)術(shù)。5縫合材料的選擇指南推薦：（1）與可吸收縫合線（PDS）相比，3

13、0薇喬線（Vicryl?）的刺激性和不適感降低，適宜于修復(fù)肛門直腸黏膜。（2）對(duì)于縫合EAS和（或）IAS肌肉，無論是單絲縫線（如30PDS縫線）或現(xiàn)代編織縫線（如20薇喬線）結(jié)果相當(dāng)。（3）修復(fù)產(chǎn)科肛門括約肌時(shí)，應(yīng)將外科結(jié)包埋于會(huì)陰淺肌層，以減少線結(jié)和縫線遷移至皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。解讀：直腸黏膜修復(fù)的時(shí)候避免使用PDS縫線，因?yàn)樗杖芙鈺r(shí)間長(zhǎng)，肛管可能會(huì)產(chǎn)生異物反應(yīng)。有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了3/0薇喬線和PDS縫線，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月后縫合相關(guān)的并發(fā)癥及6個(gè)月和12個(gè)月后的腸道癥狀差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義14。與EAS修復(fù)類似，IAS縫線尺寸的最佳選擇為3/0PDS和2/0薇喬線，引起的刺激或不適會(huì)更小。在OASI

14、S修復(fù)術(shù)后患者抱怨會(huì)陰周圍由現(xiàn)刺激感或疼痛，則應(yīng)考慮縫線遷移。縫線遷移的發(fā)生率約為7%可通過修剪縫線末端和將結(jié)節(jié)埋縫于深淺會(huì)陰肌肉之間降低其發(fā)生率。6修復(fù)OASIS的人員選擇指南推薦：產(chǎn)科肛門括約肌修復(fù)術(shù)應(yīng)該由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行。正規(guī)的肛門括約肌修復(fù)技術(shù)培訓(xùn)應(yīng)作為產(chǎn)科培訓(xùn)的一個(gè)重要組成部分。解讀：無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生嘗試修復(fù)肛門括約肌損傷可能導(dǎo)致產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是隨后發(fā)生肛門失禁。有隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道，在所有修復(fù)后的病例中存在19%-36%殘留的EAS缺陷15。通過超聲證實(shí)臨床相關(guān)的無癥狀缺陷目前尚不明確，但是可以確認(rèn)是首次修復(fù)不充分所致。2002年在英國(guó)對(duì)咨詢產(chǎn)科醫(yī)生和見習(xí)產(chǎn)科醫(yī)生這兩個(gè)層次

15、的人員進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)田度會(huì)陰裂傷的處理存在相當(dāng)大的缺陷并對(duì)有關(guān)培訓(xùn)很不滿意。ROCG核心培訓(xùn)目錄中田、IV度會(huì)陰裂傷修復(fù)術(shù)已經(jīng)被整合到產(chǎn)后相關(guān)問題中，現(xiàn)在很多地區(qū)使用模擬仿真模型開展培訓(xùn)。7對(duì)OASIS患者的術(shù)后管理指南推薦：（1）OASIS修補(bǔ)術(shù)后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。（2）推薦術(shù)后使用通便藥以減少傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。（3）發(fā)生腹瀉的患者，不必常規(guī)應(yīng)用容積性瀉藥。（4）產(chǎn)科肛門括約肌修補(bǔ)的患者應(yīng)就使用的抗生素、緩瀉劑、檢查情況和隨訪簽署一份告知書。（5）建議患者OASIS修復(fù)后進(jìn)行理療，有利于患者的恢復(fù)。（6）產(chǎn)后612周進(jìn)行隨訪。（7）如果隨訪時(shí)患者主訴大

16、使失禁或疼痛，應(yīng)考慮請(qǐng)婦科醫(yī)生或外科醫(yī)生會(huì)診。解讀：Cochrane綜述顯示，田、IV度會(huì)陰裂傷患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素、使用安慰劑及不使用抗生素的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在田、IV度會(huì)陰裂傷后預(yù)防性使用抗生素有助于預(yù)防會(huì)陰裂傷并發(fā)癥的發(fā)生：16。推薦術(shù)后使用緩瀉劑是為了防止干燥的大便損害修補(bǔ)的組織。修補(bǔ)術(shù)后10d內(nèi)推薦使用乳果糖等大便軟化劑。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較首次OASIS修補(bǔ)術(shù)后緩瀉劑和膨脹劑的作用發(fā)現(xiàn)，使用緩瀉劑組患者腸道運(yùn)動(dòng)早、腹痛輕、產(chǎn)后由院早：17。一項(xiàng)比較只有乳果糖組和乳果糖伴膨脹劑的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，后一組產(chǎn)后即由現(xiàn)排便失禁（32.86%vs.18.18%P=0.03）的情況，因此，不推薦乳果糖和膨脹劑一起使用：18。8修復(fù)術(shù)后的預(yù)后情況指南推薦：在分娩和損傷修復(fù)12個(gè)月后，60%-80%!者癥狀會(huì)逐漸消失。解讀：自2000年開始比較EAS修補(bǔ)術(shù)使用重疊縫合和端-端縫合技術(shù)后，有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，肛門失禁的發(fā)生率降低，60%-80%勺患者在12個(gè)月后無癥狀：14-15o9OASIS患者再次妊娠和分娩方式的建議指南推薦：（1）既往分娩過程中發(fā)生過OASIS的患者再次妊娠時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意分娩方式的選擇，并記錄在患者的病歷中。（2）既往分娩過程中發(fā)生過有癥狀的OASIS患者，如