1、第一章等級醫院評審基礎知識一、等級醫院評審中心思想醫院評審圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。二、等級醫院評審周期醫院評審周期：4年醫院評審自評周期：不少于6個月（本院自評周期為2017年1月1日6月30日）三、等級醫院評審申請材料1醫院評審申請書；2醫院自評報告；3評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；4評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；5衛生行政部門規定提交的其他材料。四、等級醫院評審方式醫院評審從四個維度方面綜合評審：1書面評價：醫院評審申請書、醫院自評報告書、行政核查報告書，不定期重點

2、評價結果及整改情況報告，省級及以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估、醫療質量評價及整改情況。2.醫療信息統計評價：評審周期年度出院患者病案首頁數據、質量檢測系統（HQMS）信息，醫院運行、患者安全、醫療質量、合理用藥等檢測指標的評價。3現場評價：醫院基本標準符合情況，醫院評審標準符合情況，醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況（追蹤法，包括個案追蹤和系統追蹤），公立醫院改革相關工作開展情況（臨床路徑管理、單病種質量管理等），省級衛生行政部門規定的其他內容。通過現場查看、訪談工作人員和患者、查看相關資料等三種形式，現場評判原則：自評A的條款必查，涉及核心條款必查，涉及安全條款必查。4社會評價

3、：醫療機構行風評議結果和滿意度調查結果（由衛生行政部門或委托第三方社會調查機構開展）。五、評審判定方式評審表達方式：A-優秀：持續改進后有成效；B-良好：有監管、檢查結果；C-合格：能有效執行；D-不合格：僅有制度、規章、流程；E-不適用（指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準或同意不設置的項目）評審判定原則：要達到B檔（良好）者，必須先符合C檔（合格）的要求；要達到A檔（優秀）者，必須先符合B檔（良好）的要求。評審結論分類：甲等、乙等、不合格。六、評分說明遵循原理評分說明的制定遵循PDCA循環原理，通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。PDCA是質量管理的基本程

4、序，也是持續改進的重要方法：P-plan計劃：界定問題，確定目標，規劃人、事、物、對策實施步驟及活動計劃；D-do執行：確實執行計劃；C-check檢查：總結執行結果，注意效果，找出問題；Aaction處理：對總結結果進行處理，對為達到目標的項目采取對策進一步PDCA循環，以達到目標，若已達成或超越目標，則將次對策標準化。七、常用質量管理工具1傳統工具7種：檢查表、魚骨圖、控制圖、排列圖、散布圖、直方圖、分層法。2PDCA循環。3追蹤方法學：是經由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方法去檢視和感受病人所接受過的醫療服務質量。評價專家沿著病人接受過的診療與服務的科室進行訪查，同時從病人的角度實地

5、了解服務流程和效果，以確定病人的安全、權利及隱私是否真正受到保障。4根本原因分析：是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。5全面質量管理：指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。6品管圈：是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題。八、

6、等級醫院評審結果要求項目類別第一章至第六章基本標準其中，49項核心條款要求C級B級A級C級B級A級三級甲等三90%三60%三20%100%三70%三20%三級乙等三80%三50%三10%100%三60%三10%九、等級醫院評審領導組織機構我院成立東區醫院質量管理辦公室，負責等級醫院評審迎檢工作管理。十、院、科兩級質量管理組織1院級：為完善醫院質量與安全管理體系，醫院質量與安全管理委員會下設立醫療質量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、臨床用血管理委員會、藥事管理和藥物治療委員會、倫理委員會、放射防護安全管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會、醫學裝備管理委員會和消防安全委員會。各

7、質量相關委員會要求具備的公共資料項目：（1）成立或者調整的相關文件；（2）具備明確的職責與人員組成，各委員會人員構成合理，能履行職責，確保發揮委員會功能；（3）定期召開相關質量與安全會議，每年不少于2次，有記錄；組織定期專題研究質量與安全工作，有記錄；（4）各相關委員會定期向醫院質量與安全管理委員會做工作匯報，為醫院制定年度質量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。（5）依據醫院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。（6）運行良好，在質量與安全管理及持續改進中發揮作用，院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續改進。醫院質量安全管理委員*院質量控制辦公室*2.科級：科室質量與安全管理小組醫務科院感科公共衛生科科鞍科