1、解剖概要解剖概要一、膽囊一、膽囊 位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內，呈梨形位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內，呈梨形 長約長約712，寬，寬34，前后徑約，前后徑約3 容量容量3550 膽囊分：膽囊底膽囊分：膽囊底 膽囊體膽囊體 膽囊頸膽囊頸 二、膽管二、膽管 肝內膽管（毛細血管膽管、小葉間膽肝內膽管（毛細血管膽管、小葉間膽 管、左右肝管）管、左右肝管） 肝外膽管（肝總管、膽總管）肝外膽管（肝總管、膽總管） 肝外膽管肝外膽管 肝總管：長約肝總管：長約34，直徑，直徑0.40.6 膽總管：長約膽總管：長約48,直徑約直徑約0.50.8， 管壁厚管壁厚23 分段：十二指腸上段分段：十二指腸上段 十二指腸后段

2、十二指腸后段 十二指腸下段（胰腺段）：較窄，結石容十二指腸下段（胰腺段）：較窄，結石容易停留易停留 十二指腸壁內段：于乏特壺腹處與胰管匯十二指腸壁內段：于乏特壺腹處與胰管匯合合超聲檢查方法：超聲檢查方法：儀器選擇：一般選用凸陣探頭儀器選擇：一般選用凸陣探頭 頻率為頻率為3.0或或3.5 肥胖者用肥胖者用2.5病人準備：病人準備：檢查前24小時禁食脂肪食物，停用影響排空膽汁的藥物檢查前，禁食8小時，若有胃腸造影或內窺鏡檢查，應先行超聲檢查后進行上述檢查檢查體位：檢查體位： 仰臥位：最常用仰臥位：最常用右前斜位（左側臥位）：減少胃腸氣體干擾，右前斜位（左側臥位）：減少胃腸氣體干擾， 使膽管從門脈右

3、前位旋轉至門脈使膽管從門脈右前位旋轉至門脈正前正前 方，提高肝外膽管顯示率方，提高肝外膽管顯示率胸膝位：觀察膽囊頸部結石移動的最佳體位胸膝位：觀察膽囊頸部結石移動的最佳體位坐位或站位坐位或站位掃查方法：掃查方法： 連續追蹤法連續追蹤法 探頭加壓法探頭加壓法 體位法體位法 飲水法飲水法 脂餐法脂餐法掃查方法：掃查方法：至少從三個切面顯示：至少從三個切面顯示：右季肋部第右季肋部第69肋間隙聲束朝向膽肋間隙聲束朝向膽囊，典型圖象包括：膽囊長軸切面，囊，典型圖象包括：膽囊長軸切面，門靜脈右干及分支。門靜脈右干及分支。左側臥位肋緣下矢狀切面顯示膽囊、左側臥位肋緣下矢狀切面顯示膽囊、下腔靜脈長軸圖象，肋間

4、檢查某些下腔靜脈長軸圖象，肋間檢查某些膽囊圖象折疊，難以測量真正的最膽囊圖象折疊，難以測量真正的最大長度時，可選此切面。同時便于大長度時，可選此切面。同時便于尋找肝總管，與膽總管的最大長度，尋找肝總管，與膽總管的最大長度，觀察膽道壁的結構。觀察膽道壁的結構。右肋下與劍突間半橫位檢查。此切右肋下與劍突間半橫位檢查。此切面聲束朝向右肩，膽囊與十二指腸面聲束朝向右肩，膽囊與十二指腸均可見，特別適用于肋間不易顯示均可見，特別適用于肋間不易顯示的膽囊；聲束指向第一肝門，門脈的膽囊；聲束指向第一肝門，門脈主干左右支及膽總管的橫切面可見。主干左右支及膽總管的橫切面可見。正常聲像圖正常聲像圖:膽囊：膽囊： 縱

5、切呈梨形縱切呈梨形 囊腔內無回聲，后方回聲增強，囊腔內無回聲，后方回聲增強， 為典型的囊性結構為典型的囊性結構 長徑一般不超過長徑一般不超過9,前后徑不超前后徑不超 過過3，壁厚，壁厚3 膽囊壁可呈現高、弱、高三層回聲帶膽囊壁可呈現高、弱、高三層回聲帶 肝正中裂下段顯示為膽囊頸部連接門肝正中裂下段顯示為膽囊頸部連接門靜脈右支根部間靜脈右支根部間 的線狀高回聲帶，是識別膽囊的重的線狀高回聲帶，是識別膽囊的重要標志。要標志。 肝內膽管：肝內膽管：內徑內徑2，若有擴張，則呈平行管，若有擴張，則呈平行管征征 “工工”字形結構，可供識別肝管字形結構，可供識別肝管和門脈和門脈肝外膽管：肝外膽管： 超聲顯像

6、將肝外膽管劃分為上下兩段：超聲顯像將肝外膽管劃分為上下兩段： 上段自肝門發出與門脈伴行上段自肝門發出與門脈伴行 下段與下腔靜脈伴行并延伸入胰下段與下腔靜脈伴行并延伸入胰頭背外側頭背外側縱斷圖像：門靜脈腹側可找到與之平縱斷圖像：門靜脈腹側可找到與之平行的肝外膽行的肝外膽 管，位于右肝動脈之前的肝外膽管，位于右肝動脈之前的肝外膽管即肝總管，與管即肝總管，與 門脈形成雙管結構，內徑門脈形成雙管結構，內徑門靜脈門靜脈的的1/3。橫斷圖象：肝外膽管有時與肝動脈、橫斷圖象：肝外膽管有時與肝動脈、門靜脈共同顯示門靜脈共同顯示 為三個圓形的官腔結構，即為三個圓形的官腔結構，即“米米老鼠征老鼠征”。門靜脈是。門

7、靜脈是 “頭頭”，肝外膽管和肝動脈分別，肝外膽管和肝動脈分別為為“左耳左耳”和和“右右 耳耳”。 急性膽囊炎 病因：病因：1.膽囊管梗阻膽囊管梗阻 2.細菌感染細菌感染 3.創傷、化學刺激創傷、化學刺激 病理：病理：1.單純性膽囊炎單純性膽囊炎 2.化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 3.壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎檢查內容：膽囊各徑線是否增大。 膽囊壁是否增厚，呈雙層。 膽囊內有無結石、蛔蟲，有無絮狀物漂 浮，細點狀沉淀物是否隨體位變化。探頭在膽囊區掃查時有無壓痛反應。 膽囊有無穿孔征象如：囊壁是否缺損；膽 囊周圍積液。 慢性膽囊炎 病理臨床表現：消化道癥狀 右上腹隱痛 體檢膽囊區壓痛檢查內容：檢查內容：

8、膽囊增大或縮小的程度。膽囊增大或縮小的程度。 膽囊壁增厚、回聲增高。膽囊壁增厚、回聲增高。 膽囊內有無結石、蛔蟲等；膽囊內有無結石、蛔蟲等；是否隨體位變化。是否隨體位變化。 膽囊收縮功能是否降低或膽囊收縮功能是否降低或消失。消失。 膽囊結石 臨床表現: 癥狀：右上腹隱痛 膽絞痛 繼發膽總管結石 體征：一般無癥狀，B超檢查 梗阻：征陽性. 影像學檢查: B超：首選 口服膽囊造影和靜脈膽道造影 檢查內容檢查內容:膽囊或膽道內有無團塊狀、斑膽囊或膽道內有無團塊狀、斑點狀強回聲；后方有無聲影。點狀強回聲；后方有無聲影。 結石的大小與數量；多發結石結石的大小與數量；多發結石或伴膽囊炎時，難以準確判斷或伴

9、膽囊炎時，難以準確判斷結石大小和數目。結石大小和數目。 結石是否隨體位改變沿重力方結石是否隨體位改變沿重力方向移動；結石有無嵌頓在膽囊向移動；結石有無嵌頓在膽囊頸管部。頸管部。 典型的膽囊結石的三大主要征象：典型的膽囊結石的三大主要征象：膽囊腔內出現形態穩定的強回聲團膽囊腔內出現形態穩定的強回聲團伴有聲影伴有聲影移動陽性：與膽囊內新生物鑒別有意移動陽性：與膽囊內新生物鑒別有意義義膽囊結石的聲像圖分型：膽囊結石的聲像圖分型：I型（典型結石）：具有三大主征型（典型結石）：具有三大主征型（填滿型）：當增厚的膽囊壁弱回聲帶型（填滿型）：當增厚的膽囊壁弱回聲帶包繞著結石強回聲，后方伴聲影，簡稱包繞著結石

10、強回聲，后方伴聲影，簡稱“囊壁、結石、聲影三合征（）囊壁、結石、聲影三合征（）”型（小結石型）：聲影不明顯型（小結石型）：聲影不明顯型（泥沙型）：泥沙樣結石可隨體位改變型（泥沙型）：泥沙樣結石可隨體位改變而移動而移動注意：有時填滿型結石注意：有時填滿型結石因看不到膽囊腔易因看不到膽囊腔易誤以為氣體誤以為氣體注意事項注意事項 :充滿型結石的膽囊輪廓不清晰，僅見充滿型結石的膽囊輪廓不清晰，僅見膽囊前壁的弧形高回聲，伴寬大聲影。膽囊前壁的弧形高回聲，伴寬大聲影?？床坏浇Y石輪廓，呈典型的看不到結石輪廓，呈典型的“”“”征有征有下列情況：下列情況： （1）鈣膽汁或鈣化膽囊聲像圖顯示為）鈣膽汁或鈣化膽囊聲

11、像圖顯示為高回聲帶，其后伴有清晰的聲影，膽高回聲帶，其后伴有清晰的聲影，膽囊內腔不能顯示，鑒別困難。囊內腔不能顯示，鑒別困難。 （2）膽囊過小或先天性缺如，肝門附）膽囊過小或先天性缺如，肝門附近含氣的胃腸道易誤診為膽囊充滿型近含氣的胃腸道易誤診為膽囊充滿型結石。結石。 （3）膽囊切除術后瘢痕組織或膽囊窩）膽囊切除術后瘢痕組織或膽囊窩纖維化，應結合病史診斷。纖維化，應結合病史診斷。 膽囊內炎性沉積物或陳舊的濃縮膽汁等易 誤診為泥沙樣結石。 當結石不大或嵌頓于膽囊頸管時容易漏診。 膽囊壁內結石見于膽囊肌腺癥。膽囊一般不 大，囊壁增厚，壁間可見單發或多發的數毫 米強回聲，典型時伴有“彗星尾”征。 位

12、于近肝門部的肝外膽管結石誤認為膽囊結 石。 膽囊結石膽囊結石充滿型膽囊結石充滿型膽囊結石膽囊息肉多為良性，多分為兩類多為良性，多分為兩類:腫瘤性息肉樣病變如腺瘤和腺腫瘤性息肉樣病變如腺瘤和腺癌癌非腫瘤性息肉樣病變如炎性息非腫瘤性息肉樣病變如炎性息肉，肉， 膽固醇息膽固醇息肉等肉等超和可予診斷，特別是超和可予診斷，特別是超超 檢查的診斷率檢查的診斷率很高很高檢查內容檢查內容:膽囊壁有無占位性病變突入膽囊膽囊壁有無占位性病變突入膽囊腔內、單發或多發、表面多較光腔內、單發或多發、表面多較光滑?；?。 占位性病變形態包括，點狀、小占位性病變形態包括，點狀、小結節狀、小類球體、乳頭狀或桑結節狀、小類球體、

13、乳頭狀或桑椹狀。椹狀。 重視小隆起性病變的大小、回聲重視小隆起性病變的大小、回聲強度，是否隨體位改變而移動。強度，是否隨體位改變而移動。 膽囊息肉膽囊息肉 膽囊癌膽囊癌 是膽道系統中常見的惡性腫瘤男是膽道系統中常見的惡性腫瘤男 女發病率比為：女發病率比為：.98發病年齡發病年齡 平均平均.6歲，高峰年齡為歲，高峰年齡為歲歲病因：結石長期刺激，膽囊腺瘤樣息肉，病因：結石長期刺激，膽囊腺瘤樣息肉， 膽囊腺肌性增生等膽囊腺肌性增生等臨床表現：臨床表現：腹痛：上腹及劍突下隱痛或鈍痛有腹痛：上腹及劍突下隱痛或鈍痛有時可時可 出現絞痛，有時可伴惡心嘔出現絞痛，有時可伴惡心嘔吐吐黃疸：由于癌組織脫落或出血引

14、起膽黃疸：由于癌組織脫落或出血引起膽道梗道梗 阻時出現黃疸，出現黃疸前阻時出現黃疸，出現黃疸前可有膽可有膽 絞痛，黃疸程度可輕，可重，絞痛，黃疸程度可輕，可重，亦可亦可 消退或由于癌組織浸潤，消退或由于癌組織浸潤，淋巴結淋巴結 轉移，壓迫肝內外膽管出現轉移，壓迫肝內外膽管出現黃疸，黃疸， 并逐漸加重可有低熱，當并逐漸加重可有低熱，當膽道發膽道發 生阻塞繼發感染時可有高生阻塞繼發感染時可有高熱熱聲像圖表現：聲像圖表現：分五型：小結節型、蕈傘型、厚壁型、分五型：小結節型、蕈傘型、厚壁型、混合型、混合型、 實塊型實塊型小結節型：早期，約小結節型：早期，約12.5 呈乳頭狀中等回聲團塊，呈乳頭狀中等回

15、聲團塊，自囊壁突向腔內自囊壁突向腔內 基底較寬，表面不平整基底較寬，表面不平整 好發于膽囊頸部好發于膽囊頸部 合并多量結石易漏合并多量結石易漏蕈傘型：基地寬，邊緣不整齊 弱回聲或中等回聲團塊 腫塊周邊常可見膽泥形成的點狀回聲 常為多發，可連成一片厚壁型：膽囊壁呈不均勻增厚，表面不規則 早期僅輕度增厚與慢性膽囊炎不易 鑒別混合型：膽囊壁不規則增厚，并且伴有乳頭狀或蕈 傘狀 突起物 為蕈傘型和厚壁型的混合表現 此型多見實塊型：膽囊腫大，液性腔消失 弱回聲或實質不均質腫塊 膽囊壁漿膜不清，與肝臟分界不清 晚期可侵犯膽管致梗阻性黃疸實塊型膽囊癌實塊型膽囊癌混合型膽囊癌混合型膽囊癌檢查內容檢查內容:觀察

16、肝內膽管內有無形態穩定的強回觀察肝內膽管內有無形態穩定的強回聲，并能在兩個垂直斷層面得到證實。聲，并能在兩個垂直斷層面得到證實。 是否伴有聲影、結石大小、是否多發。是否伴有聲影、結石大小、是否多發。 典型時可見細窄的無回聲膽汁包繞結典型時可見細窄的無回聲膽汁包繞結石。石。 結石部位以上膽管多數有不同程結石部位以上膽管多數有不同程度的擴張度的擴張,多與伴行的門脈分支形成多與伴行的門脈分支形成“平行管征平行管征”。 肝內膽管結石肝內膽管結石 膽管癌膽管癌系指發生在左，右肝管至膽總管下端的肝外 膽管癌病因：不明可能與下列因素有關）膽管結石）原發性硬化性膽管炎）先天性膽管擴張癥）其他，如肝吸蟲感染，慢

17、性炎性腸病等病理：病理：大體形態大體形態）乳頭狀癌）乳頭狀癌）結節狀硬化癌）結節狀硬化癌）彌漫性癌）彌漫性癌組織類型組織類型）腺癌，最常見）腺癌，最常見）鱗狀細胞癌）鱗狀細胞癌）類癌）類癌擴散方式：擴散方式：沿膽管壁向上或下浸潤擴散沿膽管壁向上或下浸潤擴散淋巴轉移淋巴轉移血行轉移血行轉移臨床表現癥狀：臨床表現癥狀：本病早期無典型癥狀本病早期無典型癥狀當癌腫生長導致膽管部分或完全梗阻時可出當癌腫生長導致膽管部分或完全梗阻時可出現進行性加深的，無痛性黃疸，少數可呈波現進行性加深的，無痛性黃疸，少數可呈波動性，但不會降至正常動性，但不會降至正常常伴有皮膚瘙癢，尿色深黃，糞便呈白陶土常伴有皮膚瘙癢，尿

18、色深黃，糞便呈白陶土色等色等劍下和右上腹隱痛，脹痛或絞痛，向腰背部劍下和右上腹隱痛，脹痛或絞痛，向腰背部放散，伴惡心，嘔吐，食欲不振，消瘦，乏放散，伴惡心，嘔吐，食欲不振，消瘦，乏力等力等有時有膽管炎癥狀有時有膽管炎癥狀聲像圖表現：聲像圖表現：可歸結為兩大類：可歸結為兩大類：在擴張的膽管遠端顯示出軟組織腫塊在擴張的膽管遠端顯示出軟組織腫塊擴張的膽管遠端突然截斷或細窄閉塞擴張的膽管遠端突然截斷或細窄閉塞分型：乳頭型分型：乳頭型 團塊型團塊型 截斷型或狹窄型截斷型或狹窄型第一類多為乳頭型和團塊型，第二類可分為狹第一類多為乳頭型和團塊型，第二類可分為狹窄型和截斷型窄型和截斷型乳頭型：呈乳頭狀高回聲，邊緣不齊，無聲乳頭型：呈乳頭狀高回聲，邊緣不齊，無聲影影團塊型：呈圓形或分葉狀堵塞于擴張的膽管團塊型：呈圓形或分葉狀堵塞于擴張的膽管內，與管壁無分界，并可見膽管壁亮線殘缺內，與管壁無分界，并可見膽管壁亮線殘缺不