1、殘疾人基本信息登記表姓名家庭地址聯系電話區縣街道辦/鄉鎮社區/村身份證號殘疾證號衛計部門健康檔案號精準康復檔案號性別男女民族職業口就業口務農口未就業戶口類別農業口非農婚姻狀況未婚口已婚離異口喪偶文化程度文旨小學初中口圖中（專）口大學（專）口大學以上監護人姓名監護人聯系電話與殘疾人關系配偶父母口兄弟姐妹口祖父母口子女鄰里其它主要生活來源口個人所得家庭供養口不定期社會救助是否建檔立卡貧困戶是口臺社會保險保障情況口享受城鄉居民基本養老保險口享受城鎮職工基本醫療保險口享受城鎮居民基本醫療保險口享受農村合作醫療口得到醫療、康復救助口用具他醫療保險口費用全部自理享受社會救助和福利情況口享受最低生活保障（城

2、市）口享受五保供養（農村）口享受困難殘疾人生活補貼口享受重度殘疾人護理補貼口均未享受托養情況口居家服務口日間照料口寄宿托養口未托養生活自理程度口完全自理口需他人部分幫助完全依賴他人幫助殘疾等級口一級口二級口三級口四級未評定主要殘疾視力：（盲低視力）聽力口言語:（口失語口發音障礙口其他）口智力口精神肢體:（口偏癱口截癱口腦癱口截/缺肢畸形口脊柱側彎口兒麻后遺癥口美節疾患其他）致殘原因遺傳口先天疾病口藥物中毒口有害環境口創傷或忌外損傷原因不明口圍產期因素接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）口噪聲其它致殘時間（年限）年月精神病首次發病時間年月現使用輔具假肢口矯形器助行器口輪椅拐杖護理床口助聽器盲杖防壓瘡墊口

3、坐廁椅口洗浴椅生活自助具其它接受過何種康復服務及時間口白內障復明手術口人工耳蝸植入肢體矯治手術口兒童康復機構訓練口社區康復服務口護理口假肢、矯形器精神病服藥口傳統醫療、理療口其它時間：年月（/次）使用年限年使用效果良好口一般口較差輔具來源口自制口自購口殘聯配發口租借口其它簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評價表檢查內容評分標準得分0分1分2分月日月日月日I上肢坐位與仰臥位1有無反射活動(1)肱二頭肌不引起反射活動能引起反射活動(2)肱三頭肌同上同上2屈肌協同運動(3)肩上提完全不能進行部分完成無停頓地充分完成(4)肩后縮同上同上同上(5)肩外展)90度同上同上同上(6)肩外旋同上同上同上(7

4、)肘屈曲同上同上同上(8)前臂旋后同上同上同上3伸肌協同運動(9)肩內收、內旋同上同上同上(10)肘伸展同上同上同上(11)前臂旋前同上同上同上4伴有協同運動的活動(12)手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過骼前上棘能順利進行(13)肩關節屈曲90度，肘關節伸直開始時手臂立即外展或肘關節屈曲在接近規定位置時肩關節外展或肘關節屈曲能順利充分完成(14)肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成5脫離協同運動的活動(15)肩關節外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時肘關節屈曲或前臂不能旋前順利

5、完成(16)肩關節前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關節屈曲或肩關節發生外展肩屈曲中途、肘關節屈曲、肩關節外展順利完成(17)肩屈曲30度90度，肘伸直，前臂旋前旋后完全不能進行或肩肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成前臂旋前旋后肘位不正確6反射亢進(18)反射檢查至少23個反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少二個反射活躍活躍反射01個，且無反射亢進7腕穩定性(19)肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關節達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(20)肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關節范圍內主動活動腕關節能平滑地不停頓地進行8肘伸直，肩前屈

6、30度時(21)腕背屈不能背屈腕關節達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈(22)腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關節范圍內主動活動腕關節能平滑地不停頓地進行(23)腕環形運動不能進行活動費力或不完全正常完成9手指(24)集團屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲(25)集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展(26)鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當大的阻力(27)側捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙(28)對捏(拇食指可挾住一根鉛筆)完全不能捏力微弱能抵抗相當的阻力(29)圓柱狀抓握同(26)同(26)同(26)(30)球形抓握

7、同上同上同上10協調能力與速度(手指指鼻試驗連續5次)(31)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(32)辨距障礙明顯的或不規則的辨距障礙輕度的或規則的辨距障礙無辨距障礙(33)速度較健側長6秒較健側長25秒兩側差別2秒積分評價者簡式Fugl-Meyer下肢運動功能評價表口下肢仰臥位1有無反射活動(1)跟腱反射無反射活動有反射活動(2)膝腱反射同上同上2屈肌協同運動(3)雕關節屈曲不能進行部分進行充分進行(4)膝關節屈曲同上同上同上(5)踝關節背屈同上同上同上3伸肌協同運動(6)雕關節伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側相同(7)雕關節內收同上同上同上(8)膝關節伸展同上同上同上(9)踝關節跖屈同上同上同上坐

8、位4伴有協同運動的活動(10)膝關節屈曲無主動運動膝關節能從微伸位屈曲，但屈曲90度屈曲90度(11)踝關節背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈站位5脫離協同運動的活動(12)膝關節屈曲在雕關節伸展位時不能屈膝雕關節0度時膝關節能屈曲，但90度，或進行時雕關節屈曲能自如運動(13)踝關節背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈仰臥6反射亢進(14)查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2-3個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射1個且無反射亢進7協調能力和速度(跟-膝-脛試驗，快速連續作5次)(15)震顫明顯震顫輕度震顫無震顫(16)辨距障礙明顯不規則的辨距障礙輕度規則的辨距障礙無辨距障礙(17

9、)速度比健側長6秒比健側長25秒比健側長2秒積分評價者:、殘疾人目理能力評估項目分值評估日期月日月日月日1.進食完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴一2.洗澡完全獨立5需部分幫助0需極大幫助-完全依賴-3.修飾完全獨立5需部分幫助0需極大幫助-完全依賴-4.穿衣完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴-5.控制大便完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴-6.控制小便完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴一7.如廁完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴一8.床椅移動完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴09.平地行走完全獨立15需部分幫助10需極大幫助5完全

10、依賴010.上下樓梯完全獨立10需部分幫助5需極大幫助0完全依賴-合計得分評估人、自理能力分級自理能力等級Barthel得分范圍需要照護程度重度依賴040分完全不能自理，全部需要他人照護中度依賴4160分部分不能自理，大部分需他人照護輕度依賴6199分極少部分不能自理，部分需他人照無需依賴100分完全能自理，無需他人照護三、Barthel指數評定細則1、進食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）；5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。2、洗

11、澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成；0分：在洗澡過程中需他人幫助。3、修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成；0分：需他人幫助。4、穿衣：包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成；5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。7、如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成；5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）；0

12、分：需極大幫助或完全依賴他人。8、床椅轉移15分：可獨立完成；10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）；5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）；0分：完全依賴他人。9、平地行走15分：可獨立在平地上行走45m；10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）；5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）；0分：完全依賴他人。10、上下樓梯10分：可獨立上下樓梯；5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。、精細動作評估表序號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）備注第一次第二次第三次1擺弄

13、物品用掌心抓握物品2用拇指、食指和中指抓握物品3用拇指和食指撿拾物品4把物品放入大容器中5把小物件放入小瓶中6基本操作能力拉繩7伸手入容器中取物8瓶中取小粒食物9用食指按動玩具開關10打開蓋子11一只手拿2塊積木12把形狀塊插入形狀板13標準位置敲打物品14逐頁翻書15雙手配合用雙手把玩物品16積木互擊17雙手拼裝玩具18套圈19擰開瓶蓋20穿洞板21手眼協調疊起2塊積木22疊起7塊積木23疊起10塊積木24穿中號的珠子25穿小號的珠子26穿微型的珠子27件巾28從洞板中拿出小柱子29將小珠子放進小瓶里30解扣子31系扣子32快速對指33折紙34握筆寫回用掌心握筆35用拇指、食指和中指握筆36

14、自己握筆在紙上涂鴉37仿畫豎線38仿畫橫線39仿圓圓形40仿畫十字41仿畫止方形42連線43在指定范圍內回直線43在指定范圍內畫曲線44描畫曲線45線內涂色46抄寫文字47工具使用用刀切開橡皮泥48把橡皮泥搓成條狀49拉開或套上筆套50用膠棒貼配對圖形51蓋印章畫52剪紙53剪斷紙條54延直線剪紙55男圓形56男正方形57剪復雜圖形58用橡皮擦掉格子內字體59把紙張放進文件袋內60用直尺劃線10cm備注： 代表觀察項目 代表觀察或直接評估項目 代表同時考察幼兒模仿能力的項目項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能獨自完成某項目中間反應項（

15、E）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目不通過（F）記0分，表示即使有示范或協助，兒童也不能完成某個項題數級別通過中間項未通過總分四、上肢徒手肌力評價記錄表左側部位運動肌群右側月日月日月日月日月日月日肩胛骨外展前鋸肌上舉斜方肌上部下掣斜方肌卜部內收斜方肌中部菱形肌肩屈曲三角肌前部伸展背闊肌大圓肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平內收胸大肌外旋外旋肌群內旋內旋肌群月寸屈曲肱二頭肌肱撓肌伸展肱三頭肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群腕掌屈橫側腕屈肌尺側腕屈肌背伸橫側腕長、短伸肌尺側腕伸肌四指M麗曲蚓狀肌PIP屈曲指淺屈肌DIP屈曲指深

16、屈肌MPf申展指總伸肌內收骨間掌側肌外展骨間背側肌外展小指展肌對掌小指對掌肌拇指M麗曲拇短屈肌IP屈曲拇長屈肌MPf申展拇短伸肌IP伸展拇長伸肌外展拇短展肌拇長展肌內收拇收肌對掌拇指對掌肌下肢徒手肌力評價記錄表左側部位運動肌群右側月日月日月日月日月日月日雕屈曲骼腰肌伸展臀大肌外展臀中肌內收內收肌群外旋外旋肌群內旋內旋肌群膝屈曲股二頭肌半腱、半膜肌伸展股四頭肌踝背屈脛骨前肌跖屈腓腸肌比目魚肌內翻脛骨后肌外翻腓骨長肌腓骨短肌趾MP屈曲蚓狀肌MP伸展趾長伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾長屈肌拇指MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IP屈曲拇長屈肌IP伸展拇長伸肌注：MP=跖趾關節，PIP=近

17、節趾間關節，口F=末節趾間關節，IP=趾間關節五、Fugl-Meyer平衡功能評定項目評分標準初期評定中期評定末期評定1、無支撐坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能堅持坐5min以上。2、健側伸展防護反應0分：肩部無外展或肘關節無伸展；1分：反應減弱；2分：反應正常。3、患側伸展防護反應0分：肩部無外展或肘關節無伸展；1分：反應減弱；2分：反應正常。4、支撐站立0分：不能站立；1分：在他人的最大支撐下可以站立；2分：由他人稍給。5、無支撐站立0分：不能站立；1分：不能站立1min或身體搖晃；2分：能平衡站立1min以上。6、健側單足站立0分：不能維持12s；1分：平衡站

18、穩達49s；2分：平衡站穩超過10s。7、患側單足站立0分：不能維持12s；1分：平衡站穩達49s；2分：平衡站穩超過10s。總分評定者結果分析：最高平衡評分為14分，對訓練后平衡能力變化進行比較。注：1、無支撐坐位時雙足應著地；2、檢查健側伸展防護反應時，術者要從患側向健側輕推患者接近失衡點，觀察有無反應，同理，檢查患側，要從健側輕推。1.坐到站：盡量不用手支撐。()1監護下向前伸手()4不用手扶持獨立穩定地站起()0嘗試向前伸手時失去平衡()3用手扶持獨立地站起9.站立時從地板撿起物體：物體放在雙腳前方()2經過幾次努力用手扶持站起()4輕松安全地撿起物體()1需要較少的幫助站起()3監護

19、下撿起物體()0需要中度或最大的幫助站起()2離物體3-5厘米不能撿起物體但能獨自保持平衡2.無支撐站立：沒有扶持下站立2分鐘()1不能撿起物體，嘗試時需要監護()4安全站立2分鐘()0不能嘗試或需要幫助維持平衡以防摔倒()3監護下站立2分鐘10.站立時轉身往左、右肩后看。()2無扶持下站立30秒()4看到雙側后方，重心轉移良好()1經過幾次努力無扶持站立30秒()3看到一側后方，另一側缺乏重心轉移()0無扶持不能站立30秒()2只能輕微側身，可維持平衡3.無靠背的坐位：雙足穩定支撐于地板，手臂交叉維()1監護下嘗試側身持2分鐘()0幫助下嘗試側身()4安全坐2分鐘11.360度轉身：順時針、

20、逆時針兩個方向()3監護下坐2分鐘()4安全地360度轉身：4秒內兩個方向()2坐30秒()3安全地360度轉身：4秒內一個方向()1坐10秒()2安全地360度轉身但速度較慢()0沒有支撐不能坐10秒()1口頭提示或監護下轉身4.站立到坐。()0幫助下轉身()4少量用手幫助安全地坐下12.站立時交替抬腿置于小矮凳上：連續4次共8步()3用手幫助控制身體下降()4獨立安全地站立，20秒內完成8步()2后方的腿靠著椅子控制身體下降()3獨立站立，超過20秒完成8步()1獨立地坐但不能控制身體下降()2沒有監護下完成4步()0扶持下坐()1少量幫助下完成2步或以上5.轉移：從椅到椅或床到椅()0幫

21、助下以防摔倒或不能嘗試()4少量用手幫助下安全轉移13.一只腳放在另一腳前方站立：步長必須超過腳的長()3大量用手幫助下安全轉移度,步寬與該兒童平時步寬相似。()2口頭提示或監護下轉移()4雙腳一前一后獨立保持30秒()1需要一人幫助下轉移()3一只腳在另一腳稍前方獨立保持30秒()0需要二人幫助下轉移()2更小的步長獨立保持30秒6.閉眼無支撐下站立：站立10秒()1幫助下邁步保持15秒()4安全站立10秒()0站立或邁步時失去平衡()3監護下站立10秒14.單腳站立()2站立3秒()4獨立單腳站立超過10秒()1站立穩定但閉眼不超過3秒()3獨立單腳站立510秒()0需要幫助以防摔倒()2

22、獨立單腳站立3秒或以上7.雙腳并攏無支撐站立()1嘗試抬腿不能保持3秒但能獨立站立()()()()()8.()()4自己并攏雙腳安全站立1分鐘3自己并攏雙腳監護下站立1分鐘2自己并攏雙腳站立不超過30秒1幫助下并攏雙腳站立15秒0幫助下并攏雙腳站立不超過15秒站立下向前伸手：雙手向前抬高90度，盡可能向前伸手指4向前伸超過25厘米3向前伸超過12.5厘米()0不能嘗試或幫助下防止摔倒()2向前伸超過5厘米Berg平衡量表總分Berg平衡量表評價記錄表檢查序號檢查內容得分（0-4）月日月日月日1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸站立并向前移

23、動9從地面拾起物品10轉身向后看11轉身36012將一只腳放在臺階或凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立總分二、平衡功能評定平衡功能對于人的轉移，活動能力是一個基礎，臨床進行轉移及其他運動訓練前，一定要先對平衡功能進行評價，必要的話，進行訓練后再進行其他運動訓練。靜態平衡（i級平衡）：是指人體或人體的某一部位處于某種特定姿勢。例如：坐或站時保持穩定狀態的能力，肌肉的等長收縮。動態平衡：分為2級平衡：指人體進行各種自主運動，例如由坐到站或由站到坐等姿勢時保持穩定狀態的能力。3級平衡：是指人體對外界干擾，例如推、拉等產生反應、恢復穩定狀態的能力。Berg平衡量表是常用的評價平衡功能的定量化工具。六、疼痛評估量表疼痛性質口刀割痛口酸脹痛口悶脹痛口撕扯痛口壓榨痛口牽拉痛口燒灼痛口針刺痛口電擊痛口切割痛口暴裂痛口絞痛口其他區觸號楙施賄做閨012368910457伴隨癥狀口惡心口嘔吐口便秘口腹瀉口瘙癢口口干口眩暈口麻木口抑郁口焦慮口抑郁口發熱口其他疼痛強度（視覺模擬評分法）4-6中度疼痛（睡眠受影響）7-10重度疼痛（嚴重影響睡眠）表示輕度痛；橫線表示中度疼痛；豎線表示重度疼痛。（3）最后計算病人疼痛占體表面積的百分比。【注意事項】（1）測痛前一定要先給受試者講清楚該方法的步驟。（2）老年人常難以正確涂蓋皮膚分區以形容疼痛。（3）皮膚疼痛區域的涂