1、文案婦產科科室會議記錄婦產科科室會議記錄時間：2015 年 6 月 10 日地點：婦產科醫生辦公室主題：關于 5 月份我科手術并發癥的原因分析及總結主持人：參加人員：會議容：一、XXX 住院醫師匯報病史：1、產婦徐建華，女,31 歲。因“停經 38+4 周，腹痛 3+小時”入院。既往體健，G6P2,10+年前、3+年前剖宮產術 1 次，人流 1 次，孕4+月引產 1 次，自然流產 1 次，無安環避孕及陰道大流血史。入院查體：T36.6CP86 次/分 R20 次/分 BP130/80mmHg。心肺聽診無異常，腹膨隆如足月孕， 下腹正中可見長約 12cm 縱行手術疤痕， 肝脾未捫及，雙下肢輕度水

2、腫。產檢：宮高 34cm，腹圍 111cm，規律宮縮，強度中，20-30 秒/3-4分鐘，胎心 140 次/分，律齊。陰查：宮頸容受 90%，宮口開 3+cm,先露頭，未銜接，先露-2，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾關節活動。宮頸評分 10 分，胎兒體重估計約 3700g。入院后完善相關檢查后急診在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術+雙側輸卵管絕育術，術中見羊水 1 度，手術順利，術后予預防感染、對癥治療。患者于剖宮產術后第二天開始出現腹部切口少量淡紅色液體滲出，予加強抗感染補液、腹部切口擴開換藥等對癥處理，于剖宮產術后第 10 天在局麻下行腹部切口二期縫合術，手術順利，術后產婦腹部切口愈合欠佳，

3、二期縫合術后第七天拆線后出院。2、患者淑群,女,31 歲。因“停經 39+3 周，少量陰道血性分泌物2 天”入院。既往體健，無其它系統疾病。入院查體：T36.5CP77 次/分 R20 次/分 BP120/78mmHg。心肺聽診無異常，腹膨隆如足月孕，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。產檢：宮高 30cm,腹圍 102cm,無宮縮，胎心 140 次/分，律齊。骨盆外測量 24-26-20-9cm。陰查：少量文案陰道血性分泌物,宮頸容受 30%,宮口未開,先露頭,未銜接,先露-3，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾關節活動。宮頸評分 5 分，胎兒體重估計約 3400g。入院后完善相關檢查，未見明顯異常

4、。于 2015年 04 月 30 日因“持續性枕后位”在腰硬聯合麻醉下急診行剖宮產術，術中胎頭取出困難，經助產士經陰道上推胎頭后胎兒順利取出，術后予預防感染、對癥治療，患者于術后第一天開始出現反復發熱，予退熱、加強抗感染等對癥處理后血象較前下降，但癥狀無明顯好轉，仍反復高熱，于術后第四天擴開腹部切口，腹部切口分泌物培養未見細菌生長，予換藥對癥處理，術后第八天行胸部 CT 檢查提示雙下肺肺炎及胸腔積液。術后第九天患者要求轉上級醫院進一步治療。3、患者群,女,35 歲。因“停經 38+2 周”入院。既往病史無特殊，G4P1 存 1，藥流 2 次。入院查體：T36.0CP88 次/分 R20 次/分

5、 BP129/76mmHg。心肺聽診無異常，腹膨隆如足月孕，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。產檢：宮高 35cm，腹圍 115cm，不規律宮縮，胎心 140次/分，律齊。經產婦未作骨盆外測量。陰查：宮頸容受 30%，宮口開1cm，先露頭，未銜接，先露-3，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾關節活動。宮頸評分 5 分，胎兒體重估計約 3800g。入院后完善相關檢查，于二、分析與總結：XX 住院醫師：病史無特殊補充，產婦剖宮產術后出現腹部切口感染的原因考慮系多種因素引起：1、解剖因素：女性陰道與子宮相通，陰道細菌易逆行感染至宮腔；2、外在因素：術前反復多次陰道檢查、術中羊水污染腹腔、術中組織損失壞死、

6、術后腹部切口清潔護理不到位均可增加術后腹部切口的感染。XX 主治醫師：病史無特殊補充，同意易濤醫師的觀點，另外產婦自身因素也可增加術后切口感染的風險，產婦入院測宮高 35cm,腹圍107cm,術后新生兒體重 3500g，考慮產婦自身比較肥胖，腹壁脂肪較厚文案也增加了術后腹部切口脂肪液化甚至感染的風險。XXX 副主任醫師：同意以上各位醫師的觀點，該產婦出現腹部切口感染的原因是多方面的，部分可能是我們醫生對于術前風險評估不夠，未能早期預防術后并發癥的發生，該產婦入院時測宮高 35cm，腹圍107cm，產婦入院時孕 39+3 周，對于初產婦孕晚期胎頭應逐漸下降，接近預產期時胎頭常已入盆，該產婦入院時

7、檢查胎頭高浮，規律宮縮后胎頭下降無任何進展，根據產婦入院的相關檢查，我們應高度考慮存在頭盆不稱，經陰道分娩較困難，有相對的手術指征，產婦入院時伴有陰道少量流血的癥狀，陰道流血時間長易滋生細菌，加上術前反復陰道檢查，陰道細菌易逆行感染至宮腔，這些均增加了術后感染的風險。XX 主任總結：各位醫師的分析非常有理，相信各位醫師都清楚我們科室手術病人的特殊性，我科手術切口為清潔-污染切口，本身就是術后感染的高危因素，再加上患者自身機體和疾病因素都可增加術后感染的風險除了需要提高各位醫師的專業技術能力和手術能力，確保在手術操作中的醫療安全外，還需要各位醫師加強對圍手術期患者的管理，做到對手術并發癥的早期預

8、防。我們所說的圍手術期管理主要包括以下幾個容：一、術前管理術前主刀查房明確關鍵環節包括：術前診斷、手術適應癥及禁忌癥、風險評估、術式選擇、術前準備、術前討論、手術審批、術前麻醉會診、手術查對、簽署知情同意書、手術安全核查等。1. 對擬施手術治療的患者，應遵循規化診療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術或手術探查適應癥；2. 在存在多種手術方式的情況下，主導醫師應根據病情、患者的意愿及相關科室的會診意見，選擇先進、損害小、預后好的方式；3. 術前應完成必要的檢查，按醫院感染管理要求和臨床輸血技術規做好有關檢測。有感染傷口或乙肝標志物陽性或其他特殊感染患者文案的手術，應在手術通知單上如實標明感染和

9、感染的菌種或病毒；4. 手術醫師術前應根據手術患者的病史、體格檢查、影像與實驗室資料等做好風險評估，必要時請相關科室會診及時糾正患者全身不良情況，使患者能在較好的狀態下安全度過手術和術后的治療過程；5. 醫護人員應從關懷、鼓勵出發，就病情、實行手術的必要性、可供選擇手術方案及優缺點、可能取得的效果、手術的危險性、可能發生的并發癥、術后恢復過程和預后等方面，以恰當的言語對患者進行解釋，協助做好患者的心理準備工作，是患者能以積極的心態配合手術治療；6. 術前由主刀醫師或第一助手同患方進行談話，但危重患者、毀損性、探查性以及新開展的手術應有主刀醫師同患方談話。外院專家來院主刀手術，原則上應由外院專家

10、同患方進行術前談話，特殊情況下可由第一助手（限本院醫師）進行術前談話；7. 對手術患者應嚴格執行書面知情同意手續，在主刀和實施麻醉的醫師向患方做出詳細介紹和解釋后，由醫患雙方簽署手術、麻醉、輸血等知情同意書。否則不可實施手術。但作為搶救患者生命而需緊急施行手術時，在患方無法及時簽字的情況下，由醫務科或總值班或醫院授權委托的其他人員簽字后實行手術；8. 危重患者、毀損性、探查性、三類及以上手術、新開展的手術、高齡伴其他基礎疾病患者的手術、患者的全身狀況及其他情況決定是否進行術前討論。根據病情評估結果與術前討論制定手術方案。術前討論一般應在手術前三天完成；9. 嚴格執行手術審批制度。1）一、二類手

11、術由主治醫師及以上醫師審批，三類手術由副主任醫師及以上醫師審批，四類手術由科主任審批，特類、危重患者、毀損性、探查性以及新開展的手術經科主任同意后，報請醫務科、分管院長審批。文案2）在急診或緊急情況下，為挽救患者生命，當班醫師遇來不及辦理審批的手術，應盡快通知上級醫師或科主任，由上級醫師或科主任決定， 但事后應即時報告有關部門和領導， 并在 48 小時補辦審批手續。3）特殊手術須科討論，主管醫師填寫手術審批單，科主任簽署意見后報醫務科審核，由分管院長或院長審批。4）外請專家來院手術，須由有關科室填寫邀請外院醫師手術會診申請單，由科主任審核。簽字，報醫務科審批，并經被邀醫院有關部門的同意后，方可

12、參加手術。5）開展須衛生行政部門準日許可的手術項目應有相應的許可手續。10.科主任或上級醫師應按手術資質準入制度和相應的手術類別規定安排手術。各級醫師擔任手術的圍如下：1）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術后，可擔任一類手術的術者。2）高年資住院醫師：在熟練掌握二類手術的基礎上，在上級醫師指導下，逐步開展二類手術，熟練后可擔任二類手術的術者。3）低年資主治醫師：在熟練掌握二類手術的基礎上，在上級醫師指導下，逐步開展三類手術。4）高年資主治醫師：逐步掌握三類手術，可在上級醫師指導下，適當開展一些四類手術。可擔任二類手術的術者，在上級醫師指導下可擔任三類手術的術者。5）低

13、年資副主任醫師：熟練掌握三類手術，在上級醫師指導下，逐步開展四類手術。6）高年資副主任醫師：在熟練掌握三類手術的基礎上，可在主任醫師指導下擔任四類手術的術者，亦可根據實際情況單獨完成部分四類手術，可擔任三類手術和特殊手術的術者，參與本診療組三類及三類以下手術方案的制定和開展。7）主任醫師：熟練完成四類手術，可擔任四類手術和特殊手術的文案術者，特別是完成新開展的手術或引進的新手術或重大探索性科研手術，負責本科（診療組）各類別手術方案的制定和開展。11.外院專家來院手術，須由有關科室填寫邀請外院醫師手術會診申請單，由科主任審核、簽字，報醫務科審批并經被邀醫院有關部門同意后，方可參加手術。12.麻醉

14、醫師應對每一位需麻醉的患者做好術前麻醉會診工作，并根據手術類別、患者狀況及有關輔助檢查結果，選擇好麻醉方式和實施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作。13.主刀醫師（特殊情況下可由第一助手）術前做好查房工作，仔細核實護理工作的實施情況，并根據手術需要，盡早通知手術室做好特殊器械和一次性植入物的準備工作。擬在術中實施冰凍切片檢查的，應提前一天將申請單送至病理科，病理科醫師應在術前查房患者的病情。14.在將手術患者送手術室前，應給患者佩戴標有患者身份識別信息的標識，并對手術部位按規定進行標示，以便手術安全核查。15.巡回護士和器械（洗手）護士應在手術開始前，共同清點、核對手術所用的無菌包及各種器械、敷

15、料的名稱、數量，并逐項準確記錄。16.在麻醉實施前，由具有執業資質的主刀醫師或第一助手主持，與麻醉醫師和手術室護士三方按手術安全核查表依次核對患者身份（、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全核查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體植入物、影像學資料等容。17.在手術開始前，由麻醉醫師主持三方共同核查患者身份（、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和文案麻醉醫師報告。18.手術安全核查應按照上述容依次進行，每一步核查無

16、誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫手術安全核查表和手術風險評估表。如無麻醉醫師參加的手術，則由手術主刀（特殊情況下可由第一助手代替）主持并填寫表格。二、術中管理關鍵環節包括術中改變手術方案的告知、意外處理、術中用藥、輸血、標本送檢、器械和敷料清點等1. 對按規定進行術前討論和術前談話的手術，手術醫師在實施手術時，原則上應按已定的方案執行。術中若遇到意外或疑難問題，需改變手術方案或更換主刀醫師時，必須及時向患方交待清楚，并做好記錄和請患方簽字，同時應向上級醫師匯報。2. 巡回護士和器械（洗手）護士應術中追加的器械、敷料應即時記錄，在手術結束縫合前，應共同嚴格清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數量核

17、對無誤后，告知手術醫師并記錄手術護理記錄單，雙簽名。清點時，若發現器械、敷料數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，若醫護雙方不能達成一致意見，應應由決定方簽字，并在手術記錄單如實記錄。3. 器械（洗手）護士和巡回護士在手術結束縫合后，應再次共同清點臺上和臺下的器械、敷料，確認數量無誤后記錄。巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。4. 術中用藥、輸血由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。5. 在實施手術的過程中， 手術及麻醉操作程序應規， 如發生麻醉、手術意外及遇到技術困難或較棘手的問題時，應

18、及時搶救處理，并及早向科主任、醫務科（處）或總值班匯報。在搶救處理過程中，臺上文案臺下應相互配合，且就想埋怨或推卸責任。6. 術中切下的組織或標本應按要求及時處理，及時送檢，并做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。病理科在收到術中切下的實施冰凍切片檢查的標本后，應根據手術醫師的要求取樣，按規盡快完成診斷和發送報告。7. 術中置入患者體的醫用植物的標識，由手術醫生核對后粘貼于手術記錄紙背面。8. 參加手術的醫護人員在手臺上不得使用手機。上級醫師或帶有輪轉、實習、進修醫師的主刀醫師，應在手術完成后方可下手術臺。9. 手術器械商或代表在手術期間，臨時提供手術所需的器材或植入物，需提前在本院醫務科辦

19、理準入證明，經備案后方可進入手術室。三、術后管理術后主刀查房明確關鍵環節包括麻醉復、離開手術室前核查及并發癥的預防、早期發現、及時處理等1. 在患者離開手術室前，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士核查患者身份（、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完成性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等容，三方確認后分別在手術安全核查表和手術風險評估表上簽名。2. 住院患者手術安全核查表和手術風險評估表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表和手術風險評估表應由手術室負責按門診病歷要求進行保存。3. 對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯（麻醉平面較高）以及老人、幼兒等患者術后的麻醉復應實施全程觀察，應選擇合適的體位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等監護