1、腦脊液漏腦脊液漏觀察與護理教學查房觀察與護理教學查房 李圓李圓概念concept腦脊液腦脊液(Cerebro-Spinal Fluid CSF) 為無色透明的液體，充滿在各為無色透明的液體，充滿在各腦室腦室、蛛網膜下腔和脊髓中央管內形、蛛網膜下腔和脊髓中央管內形成腦的水墊起成腦的水墊起保護保護作用作用。以免震動時。以免震動時腦腦組織組織與與顱骨顱骨直接接觸。直接接觸。腦脊液不斷產生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經系統起著淋巴液的作用，它供應腦細胞一定的營養，運走腦組織的代謝產物，調節著中樞神經系統的酸堿平衡。緩沖腦和脊髓的壓力，對腦和脊髓具有保護和支持作用。 腦脊液漏腦脊液漏 是脊柱手術最常

2、見的并發癥之一，美中國創傷雜志統計其發生是脊柱手術最常見的并發癥之一，美中國創傷雜志統計其發生率約為率約為2.1-49 。其發生與多種因素有關除了椎管條件、粘連等。其發生與多種因素有關除了椎管條件、粘連等本身因素外，不適當的手術操作也是造成腦脊液漏的重要原因。發本身因素外，不適當的手術操作也是造成腦脊液漏的重要原因。發生腦脊液漏后處理不當嚴重者導致生腦脊液漏后處理不當嚴重者導致傷口感染不愈、蛛網膜炎或腦炎傷口感染不愈、蛛網膜炎或腦炎甚至死亡甚至死亡等。等。心理護理 飲食護理防止并發癥 體位護理脊柱術后觀察與護理生命體征的觀察生命體征的觀察生命征的觀察和環境的要求生命征的觀察和環境的要求臨床護理

3、中可以發現臨床護理中可以發現腦脊液漏患者主述：腦脊液漏患者主述：“頭痛頭昏，嚴重時惡心、嘔吐、頭痛頭昏，嚴重時惡心、嘔吐、口渴口渴，”切口引流管引流液增多，顏色淡紅色或無色透明，切口引流管引流液增多，顏色淡紅色或無色透明，如不能有效處理，會引起長期腰腿痛，患者會發生精神萎靡，如不能有效處理，會引起長期腰腿痛，患者會發生精神萎靡，全身衰竭，切口裂開，切口感染繼發中樞感染。全身衰竭，切口裂開，切口感染繼發中樞感染。所以術后觀察病人有無頭昏、頭痛、腰痛、頸項強直等癥狀所以術后觀察病人有無頭昏、頭痛、腰痛、頸項強直等癥狀警惕腦脊液漏的發生，腦脊液漏早期多發生于術后警惕腦脊液漏的發生，腦脊液漏早期多發生

4、于術后17天，天，同時注意檢查雙下肢的活動情況。遵醫囑給予去枕平臥同時注意檢查雙下肢的活動情況。遵醫囑給予去枕平臥6 h,監測體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度監測體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度,1次次/h,并準確記并準確記錄直至病情平穩。病室要求安靜錄直至病情平穩。病室要求安靜,空氣流通好空氣流通好,溫度和濕度適溫度和濕度適宜宜,避免嘈雜避免嘈雜,使病人能很好地休息。使病人能很好地休息。生命體征的觀察生命體征的觀察 脊柱手術后，一般都放置引流管，這樣有利于切口滲出物脊柱手術后，一般都放置引流管，這樣有利于切口滲出物的引流，促進切口的愈合。護理上要保持引流管的通暢，的引流，促進切口的愈合。

5、護理上要保持引流管的通暢，每天從近端往遠端擠壓引流管每天從近端往遠端擠壓引流管3 35 5次，密切觀察和記錄次，密切觀察和記錄切口引流液的顏色、性質和量。是否發生了腦脊液漏，主切口引流液的顏色、性質和量。是否發生了腦脊液漏，主要是通過觀察切口引流液來判斷的。術后要是通過觀察切口引流液來判斷的。術后24 h24 h內引流液內引流液多為血性液，一般不多為血性液，一般不超過超過300 ml300 ml。如果第一天引流出的。如果第一天引流出的液體顏色較為清淡，傷口出血停止后仍有清亮的液體流出液體顏色較為清淡，傷口出血停止后仍有清亮的液體流出，術后，術后3 3 天引流量仍天引流量仍100 ml/100

6、ml/天天，則應考慮，則應考慮發生腦脊液發生腦脊液漏漏的可能。的可能。 如何鑒別如何鑒別 腦脊液漏腦脊液漏 與單純流血與單純流血 可將流出的引流液滴在吸水紙 或紗布上，如果很快看到血跡周 圍有一圈被水潤濕的環形紅暈， 即可確定混有腦脊液。一、基本情況A46床 張麗珍 女性 61歲二、簡要病史：現病史：腰痛伴雙下肢放射痛1年余，再發加重2月 于2016-10-19 09：57入院。既往史：發現“腦梗塞史”3月余。 查房內容T 36.8P 94次/分R 21次/分BP 130/80mmHg一般情況好，神志清晰，檢查合作。心肺腹一般體格檢查未及異常。腰椎軸線居中，無明顯后突畸形，腰部活動正常。L4、

7、5棘突及棘旁叩壓痛明顯，雙側梨狀肌處、大腿后面、小腿外側沿坐骨神經走行處壓痛，雙下肢直腿抬高實驗陽性，加強實驗陽性。三、入院查體查房內容四、輔助檢查： MRI：1、L1-S1椎間盤突出，繼發L4-5椎間盤同層面椎管狹窄,2、腰椎退行性變，3、所見部分椎體黃髓化。 腰椎CT：1、L3-5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，繼予L4-5椎間盤平面椎管狹窄，2、l2-5椎間盤輕度突出，3、腰椎退行性變。 腰椎間盤突出較嚴重，需手術治療 。查房內容五、治療措施：患者于2016年10月25日在全麻+靜吸復合麻醉行“腰椎間盤突出并椎管狹窄經后路L25椎間盤摘除、椎管擴大成形、椎間植骨融合內固定術”術后留置尿管、置負壓

8、引流管各一根，予特級護理、心電及血氧飲合度監測、吸氧，予頭孢哌酮舒巴坦預防感染、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、甲潑尼龍控制神經水腫、對癥支持治療 。查房內容六、術后情況六、術后情況第一天：第一天：2016-10-26 08：45 查房一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，見少許淡血性滲液少許淡血性滲液，量較少。引流管通暢，引流液呈淡血性，量約引流液呈淡血性，量約450ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。昨日術后血常規、生化回示：白細胞升高，肝功能異常及低蛋白血癥，考慮為手術應激及失血所致，今日予輸注血漿糾正低蛋白血癥

9、。科主任孔祥昆查看患者后示患者引流量較多，考慮存在腦脊液漏引流量較多，考慮存在腦脊液漏，指示停頭孢哌酮舒巴坦改為頭孢曲松預防感染。余繼予局部清潔換藥、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、甲潑尼龍控制神經水腫、對癥支持治療（氨基酸、脂肪乳、極化液）。第二天：第二天：2016-10-27 11:05查房訴腰部術口疼痛稍減輕，雙下肢放射痛已緩解，麻木感較前稍減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，已無滲血滲液，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約，引流液呈淡血性，量約400ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙

10、側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。患者病情平穩，繼予局部清潔換藥、頭孢曲松預防感染、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、甲潑尼龍控制神經水腫、對癥支持治療（氨基酸、脂肪乳、極化液）。六六、術后情況術后情況六六、術后情況術后情況第三天：第三天：2016-10-28 10:15查房訴腰部疼痛較前減輕，雙下肢麻木感較前稍減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約400ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。10月27日

11、血常規回示：輕度貧血，囑患者加強營養，規律服用富馬酸亞鐵及葉酸片。生化回示：低蛋白血癥，考慮患者飲食不佳，今日予輸注血漿及人血白蛋白糾正甲潑尼龍控制神經水腫療程已足，今日予停以停用。余繼予局部清潔換藥、頭孢曲松預防感染、氯諾昔康止痛、泮托拉唑抑酸護胃、對癥支持治療（氨基酸、脂肪乳、極化液） 。2016-10-28 13:24患者于患者于1313時許感惡心，并嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，時許感惡心，并嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，予異丙嗪鎮靜，甲氧氯普胺止吐后癥狀緩解。明日予停用用可能致吐藥物（氯諾昔康止痛、脂肪乳及氨基酸支持），囑患者加強營養，密觀病情變化。第四天：第四天： 2016-10-29

12、 10:42查房患者于10時30分許出現寒戰，予地塞米松抗炎、異丙嗪鎮靜對癥治療，密觀病情變化。2016-10-29 10:53患者于10時50分許感惡心，并嘔吐感惡心，并嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，予甲氧氯普胺止吐對癥治療，明日擬停用極化液支持。六六、術后情況術后情況第五天：第五天：2016-10-30 11:35查房患者于11：00時再次出現寒戰后發熱現寒戰后發熱。今日急診CRP、PCT、WBC明顯升高，患者現無咳嗽、頭痛、腰痛等癥，發熱原因不明。予撥除術中留置尿管、深靜脈置管,并行腦脊液檢查及細菌培養，并行血培養。因患因患者存在腦脊液漏，中樞神經系統感染風險較高，者存在腦脊液漏，中樞神經

13、系統感染風險較高，電話請示科主任孔祥昆副主任醫師后遵上級指示停用頭孢曲松改用美羅培南防治療抗感染，并加用左氧氟沙星。并于明日再次復查血常規、生肝2、PCT、RCP動態監測病情變化。今日血常規、生化回示輕度貧血、輕度低鉀，囑患者加強營養。六六、術后情況術后情況第六天：第六天：2016-10-31 17:31 查房訴腰部疼痛較前減輕，雙下肢麻木感較前稍減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約450ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正

14、常存在，肢端循環良好。診療意見:科主任孔祥昆副主任醫師查房后示患者近兩日出現寒戰、高熱，不能排外腦脊液及中樞性感染，建議與患方加強病情溝通，必要時行術口二期清創、灌注沖洗引術，故今日予行術前準備，根據病情變確定明日是否行二期手術。患者病情尚平穩，今日繼予加強補液及補鉀治療（能量合劑、復方氯化鈉及氯化鉀）、局部清潔換藥、美羅培南及左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸護胃、對癥支持治療。急診復查胸部及腰椎CT掃描查找感染源。六六、術后情況術后情況第七天：第七天：2016-11-01 14:25 查房查房訴腰部疼痛較前減輕，雙下肢麻木感較前減輕，精神、飲食、欠佳，睡眠尚可，二便自解。查體：一般情況可，神清

15、，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口對合良好，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約引流液呈淡血性，量約450ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。今日急診生化及血常規回示：輕度貧血及低蛋白血癥，囑患者加強營養。急診腦脊液常規未見異常。診療意見:科主任孔祥昆副主任醫師查房后示患者病情好轉，抗生素治療有效，指示暫停今日二期清創、灌注沖洗引術，密切觀察病情變化，建議與患方加強病情溝通，必要時行術口二期清創、灌注沖洗引術，遵照上級指示執行。今日治療上予加用人血白蛋白糾正低蛋白血癥，余繼予加強補液及補鉀治療（能量合劑、復方氯化鈉及氯化鉀）

16、、局部清潔換藥、美羅培南及左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸護胃、對癥支持治療。六六、術后情況術后情況第十天：第十天：2016-11-04 10:53 查房患者訴腰部疼痛輕微，雙下肢麻木感較前減輕，精神、飲食、睡眠尚可，二便自解。查體：一般情況可，神清，查體合作，心肺腹一般體格檢查未及異常，腰背部術口愈合可，無紅腫及異常分泌物，引流管通暢，引流液呈淡血性，量約300ML。外敷料干燥，雙下肢運動正常，雙側足背動脈搏動正常存在，肢端循環良好。今日急診生化及血常規回示：無特殊，囑患者加強營養。科主任孔祥昆副主任醫師查房后示患者引流管引流療程及美羅培南療程已足予以停用，遵上級指示撥除術口引流管遵上級指示撥

17、除術口引流管，停用美羅培南改為頭孢曲松抗感染，余繼予局部清潔換藥、加強補液及補鉀治療（能量合劑、復方氯化鈉及氯化鉀）、局部清潔換藥、左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸護胃、對癥支持治療 。六六、術后情況術后情況存在的護理問題：存在的護理問題： 潛在并發癥：中樞神經系統感染 、肺部感染、壓力行損傷、尿路系統感染 。 便秘：與長期臥床有關。 發熱：與感染有關。 焦慮/恐懼：與擔心疾病及預后有關。 相關知識缺乏：缺乏疾病治療方面的知識發熱護理心理護理 飲食護理防止并發癥 體位護理護理措施切口護理一、體位護理確診腦脊液漏患者，要絕對臥床，及時抬高床尾抬高確診腦脊液漏患者，要絕對臥床，及時抬高床尾抬高床位床

18、位151530cm30cm，根據病情可讓病人，并多采用俯臥和，根據病情可讓病人，并多采用俯臥和側臥位相交替進行，可以防止因顱內壓低而發生的頭側臥位相交替進行，可以防止因顱內壓低而發生的頭痛，并降低胸腰段壓力減少滲出。經處理后硬膜能夠痛，并降低胸腰段壓力減少滲出。經處理后硬膜能夠自行修復，腦脊液漏即停止，在腦脊液漏停漏后自行修復，腦脊液漏即停止，在腦脊液漏停漏后3 35 5天將患者患者改為平臥。天將患者患者改為平臥。二二、并發癥的護理減少病室人員流量減少病室人員流量。 泌尿系統泌尿系統結石和感染結石和感染交叉感染交叉感染病情允許情況下，多飲水防止泌尿系統感染。病情允許情況下，多飲水防止泌尿系統感

19、染。同時遵醫囑按時用敏感抗生素，定期做腦脊液常規檢查同時遵醫囑按時用敏感抗生素，定期做腦脊液常規檢查和細菌培養，檢測感染癥象。和細菌培養，檢測感染癥象。肺部感染肺部感染除做好切口和引流管護理外，還要積極預防其他感染因素。除做好切口和引流管護理外，還要積極預防其他感染因素。保持室內空氣流通，溫度保持室內空氣流通，溫度/濕度適宜，鼓勵患者做深呼吸，進濕度適宜，鼓勵患者做深呼吸，進行有效咳嗽和排痰行有效咳嗽和排痰。保持床鋪清潔干燥，做好受壓部位皮膚的護理。保持床鋪清潔干燥，做好受壓部位皮膚的護理。壓瘡壓瘡三三、發熱期護理發熱期護理因皮膚血管開始擴張,體表血流量增加.病人臉色出現潮紅,呼吸加快,脈搏加

20、快,此時應給病人退熱,補充水分,并密切觀察體溫變化。降溫有物理和藥物兩種方法,發熱不超過38.5 ，一般用物理降溫，如降低室溫，溫水擦浴或溫水浴，酒精擦浴等，同時需要少穿衣服才能達到降溫效果。體溫38.5 以上，要物理降溫配合藥物降溫，在未服藥或藥物還未起效時，主要靠物理降溫，若穿太多衣服，物理降溫不能起效。進行溫水擦浴或酒精擦浴時，對體弱、發熱時間長、對冷刺激敏感的病人，可采取根據病人體溫調節水溫，根據病人體溫，配制較病人體溫低2 左右的水進行擦浴。這樣可以防止因水溫過低引起病人皮膚毛細血管收縮，誘發病人發冷甚至寒戰。同時可在較短的時間內對體表散熱起到促成作用。高熱持續期體溫上升期因皮膚血管

21、收縮，汗腺分泌減少，皮膚溫度降低，病人可出現畏寒、顫抖、皮膚蒼白等。此期應注意給病人保暖，加蓋被子，腳部放熱水袋，同時給服熱飲料，以造成較溫暖的內部及周圍環境，從而縮短畏寒、顫抖的時間，而使肌肉劇烈活動產生的熱量減少，使體溫升高幅度減少。退熱期 引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。應更換汗溫的衣服、被單、適當減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。 飲食護理飲食護理 根據患者情況建議其進食合理高蛋白、根據患者情況建議其進食合理高蛋白、高熱量、高維生素和富含膳食纖維的食物，配合腹高熱量、高維生素和富含膳食纖維的食物，配合腹部按摩等措施促進腸蠕動部按摩等措施促進腸蠕動,減少便秘的發生。在病情減少便

22、秘的發生。在病情允許的情況下允許的情況下,給病人多喝水給病人多喝水,以減輕便秘所造成的以減輕便秘所造成的腹壓和顱內壓增高腹壓和顱內壓增高,也可以達到減少腦脊液從硬脊膜也可以達到減少腦脊液從硬脊膜裂口滲出的目的。裂口滲出的目的。四、飲食護理四、飲食護理心理護理心理護理從骨科的角度來講，患者進行脊柱手術從骨科的角度來講，患者進行脊柱手術時較其他部位手術思想負擔重，尤其是出現傷口漏的病時較其他部位手術思想負擔重，尤其是出現傷口漏的病人及家屬，對身體出現細微的變化表現出極度的敏感、人及家屬，對身體出現細微的變化表現出極度的敏感、 緊張。缺乏腦脊液漏的相關知識，活動受限、治療費用緊張。缺乏腦脊液漏的相關知識，活動受限、治療費用大以及擔心愈后治療效果。從而導致依從性差不配合，大以及擔心愈后治療效果。從而導致依從性差不配合，易激惹。易激惹。因此，醫護人