1、、概述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，因胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系糖尿病常見的急性并發癥。此病常見于1型和嚴重階段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前，在我國大部分地區DKA直接致死率已明顯下降，在很大程度上取決于診斷及時和治療恰當。酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；重度則是指酮癥酸碳結合力低于10mmol/L,后者很容易進入昏迷狀態。二、臨床表現1、常有明顯的誘因存在，如

2、感染、飲食或治療不當及各種應激因素。未經治療、病情進展急劇的1型糖尿病病人，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發癥就診。2、原發病癥狀急劇加重：煩渴、多飲、多尿（或少尿）；隨DKA病情進展，逐漸出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，乃至不能進食進水。3、有明顯的體征：（1）脫水征：皮膚干燥、彈性減弱，眼球凹陷，口干，唇紅（似櫻桃紅色），舌似牛肉狀，呼吸頻率加快，呼吸深大，呼出氣體有酮味（腐爛蘋果味）；（2）周圍循環衰竭：心動過速、四肢冰涼，脈搏細弱，血壓下降、少尿、無尿甚至休克。4、意識障礙：臨床表現個體差異較大。早期表現為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失

3、，終至進入昏迷。三、輔助檢查尿糖、尿酮陽性；血糖增高，多數在L，血酮體升高；血氣分析提示代謝性酸中毒，二氧化碳結合力下降；血肌酐和尿素氮：多數增高，補液后可恢復。四、診斷依據1、常有誘因存在：80%以上的DKA發作存在能夠確定的誘因如感染，藥物應用不適當，應激狀態等。2、有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現者：如原有糖尿病癥狀加重，脫水征，呼吸深快，意識改變。3、血糖中度升高，血滲透壓正常或不甚高。4、尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據之一。5、酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。注意事項：為迅速確定診斷，判定嚴重程度，尋找誘因，應重點詢問

4、病史和查體，特別注意病人意識狀態；呼吸頻率及強度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態；有無感染存在及應激狀態等。并立即或同步做有關必要的化驗檢查。五、治療原則與方法按酸中毒程度不同采取相應治療措施：對于輕度的酮癥酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡。1、除去誘因：如及時應用抗生素控制感染等，去除誘因應貫穿治療的始終：不僅有利于DKA的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復發。2、一般措施：(1) 抽取血標本，送檢診治DKA所需各項化驗，如血糖、血酮、血pH及C02CP、BUN、Cr、Na+、K+、

5、Cl-及血氣分析。并留置針頭即刻連接輸液裝置。(2) 采集尿標本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規。昏迷病人導尿后留置導尿管，記錄每小時和24h尿量，并可按需取尿監測治療中尿糖及尿酮的變化。(3) 昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴張者，應插入胃管，持續胃腸減壓或每2小時吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。(4) 按一級護理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標的變化；精確記錄出、入水量和每小時尿量；保持呼吸道通暢，如血氧飽和度V80mmHg者給予吸氧。3、小劑量胰島素治療：DKA發生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關鍵首要的是迅速補充胰島素，來糾正此時的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸

6、中毒。方法：首次沖擊量用普通胰島素12-20U靜脈注射，然后成人按每小時kg體重兒童(kgh),即46U/h,般不超過10U/h,使血糖以h的速度下降，并消除酮體。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，則表明可能伴有抗胰島素因素，此時可將胰島素用量加倍。當血糖下降至L時，改輸5%葡萄糖（或糖鹽水）以防低血糖（因低血糖不利于酮體的消除）,可按胰島素（U）:葡萄糖（g）=l：21：4給藥（5%葡萄糖500ml+RI612U）。按此濃度持續點滴使病人血糖維持在10mmol/L左右，一直到尿酮體轉陰，尿糖（+）時可以過渡到平日皮下注射治療。4、補液：對重癥DKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血

7、糖的下降和酮體的消除。補液總量：一般按病人體重（kg）的10%估算，成人DKA一般失水46L。補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至L后，應輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/31/2,在前12h內輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其余部分于2428h內補足。5、糾正電解質紊亂：主要是補鉀，或酌情補鎂、補磷。DKA時患者總體鉀丟失嚴重，通常達3001000mmol/L。由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血pH值升高，可促K+進入細胞內；血容量補充也能產生利尿排鉀，從而加重缺鉀。補鉀總量：24

8、h610g,每小時輸入量不宜超過（相當20mmol/化鉀液，加入液體500ml點滴，不可直接靜脈注射。口服氯化鉀或10%枸櫞酸鉀均可，以減少靜脈補鉀量。補鉀指征及速度:除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀（L）等情況，暫緩補鉀外（此時可于第2,第3瓶輸液中酌情補鉀），一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿（30ml/h）后即應行靜脈補鉀。即：治療前血鉀低或正常，尿量40ml/h者，輸液開始，立即補鉀；意識清晰者，治療開始即可同時口服氯化鉀或枸櫞酸鉀。DKA緩解后繼續服鉀鹽次，34次/d,共710天。治療中監測血鉀水平、尿量及心電圖，并及時調整用量，防止高血鉀引起心跳驟停等。6、糾正酸中毒：輕度酸中毒不必輸入堿性藥物，必須強調只有重度酸中毒者方需補堿。其補堿指征為：嚴重酸毒者方需補堿。其補堿指征為：嚴重酸中毒，即血pH值V,或HCO3-10mmol/L，或CO2CPV10mmol/L者才給補堿。補堿種類及劑量：常用5%碳酸