1、劉丁，博士，碩士生導師，第三軍醫大學大劉丁，博士，碩士生導師，第三軍醫大學大坪醫院感染控制科主任，重慶市醫院感染控坪醫院感染控制科主任，重慶市醫院感染控制中心常務副主任。中國醫院協會醫院感染制中心常務副主任。中國醫院協會醫院感染管理專委會常委，中華預防醫學會醫院感染管理專委會常委，中華預防醫學會醫院感染控制分會委員，中國老年醫學會感染質控分控制分會委員，中國老年醫學會感染質控分會常委，重慶市醫院協會醫院感染管理專委會常委，重慶市醫院協會醫院感染管理專委會主任委員。會主任委員。 微生物微生物動動植植物物頭腦80%肌肉75%肝臟86%血液75%腎臟83%心臟75%肺86% 每位患者按每周每位患者按

2、每周3 3次，每次次，每次150L150L計算：計算：每年：每年：23400L23400L的透析液，其中的透析液，其中99%99%為反滲水，為反滲水， 每所醫院血透中心按每所醫院血透中心按5050位患者計算：位患者計算：每年：每年：1 1，000000，000L000L的透析液的透析液 20082008年全球范圍的透析中心估計年全球范圍的透析中心估計2525，000000所所每年：需要每年：需要2525，000000，000000，000L000L的透析液的透析液接觸水源接觸水源水的吸收水的吸收水的排泄水的排泄14L/14L/周周胃腸道上皮胃腸道上皮細胞的選擇細胞的選擇性吸收性吸收腎臟選擇性腎

3、臟選擇性的濾過的濾過+ +其其他方式排泄他方式排泄150L/150L/次次非選擇性的非選擇性的人工膜擴散人工膜擴散人工膜非選人工膜非選擇性濾過擇性濾過+ +其其他方式排泄他方式排泄健健康康人人群群透透析析患患者者水是通過人工膜擴散到血液中去的水是通過人工膜擴散到血液中去的透析膜不能選擇性吸收或排斥某種離子透析膜不能選擇性吸收或排斥某種離子只要分子大小適合穿過透析膜都可以進入血液只要分子大小適合穿過透析膜都可以進入血液凈化的血液從透析器泵入動靜脈瘺凈化的血液從透析器泵入動靜脈瘺代謝廢物代謝廢物100 00010 0001 0001001010A0A0A0A0A01A5 10 1 0.5 0.1

4、0.05 0.01 0.005 0.001 0.0005 0.0001 細細菌菌肽肽聚聚糖糖內內毒毒素素病病毒毒透析膜透析膜最大孔徑最大孔徑A 分布在各種革蘭陰性細菌的外膜上內毒素成分布在各種革蘭陰性細菌的外膜上內毒素成分為分為脂多糖脂多糖（KPSKPS）或）或脂低聚糖脂低聚糖（LOSLOS）。）。 細菌生長時釋放量低細菌生長時釋放量低 細菌溶解時大量釋放細菌溶解時大量釋放真菌真菌4 4銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌68-23068-230曲霉菌曲霉菌110110大腸埃希菌大腸埃希菌130130克雷伯菌克雷伯菌1111，000000沙門氏菌沙門氏菌1414，000000不動桿菌不動桿菌4040，00

5、0000其他腸桿菌其他腸桿菌4242，000000細菌種類（細菌種類（10108 8CFU/ml)CFU/ml)內毒素（內毒素（EUEU） 透析用水系統中生物膜形是不可避免的。透析用水系統中生物膜形是不可避免的。 生物膜生長的程度依賴于有效的營養。生物膜生長的程度依賴于有效的營養。 生物膜生長到一定程度，會導致生物膜生長到一定程度，會導致細菌細菌和和內毒素內毒素的增加。的增加。 當生物膜達到這種階段時，通常被稱為當生物膜達到這種階段時，通常被稱為生物淤積生物淤積。 避免生物淤積的關鍵是延緩生物膜的發展。避免生物淤積的關鍵是延緩生物膜的發展。 系統的所有微生物控制系統的所有微生物控制策略主要是為

6、了限制生物淤積策略主要是為了限制生物淤積。 最重要的是在血液透析系統操作前就應開始消毒過程。最重要的是在血液透析系統操作前就應開始消毒過程。 全世界有全世界有2828，500500個透析室，按以下二個透析室，按以下二項要求為標準：即項要求為標準：即預防消毒的策略預防消毒的策略（定期（定期消毒）并采用敏感的消毒）并采用敏感的微生產物培養技術微生產物培養技術作作為驗證工具。估計只有為驗證工具。估計只有2 2，000000所透析室能所透析室能夠達到。夠達到。 對透析設備進行常規性消毒，目的是減少細對透析設備進行常規性消毒，目的是減少細菌繁殖的機會，杜絕生物淤積的產生。菌繁殖的機會，杜絕生物淤積的產生

7、。 每天透析機消毒和高頻率的水處理系統消毒每天透析機消毒和高頻率的水處理系統消毒屬于預防性消毒。屬于預防性消毒。 1950 1950年美國學家無意中觀察海鷗飲用高鹽份的海水。年美國學家無意中觀察海鷗飲用高鹽份的海水。他經過解剖發現在海鷗嗉囊位置有一層薄膜，該薄膜構他經過解剖發現在海鷗嗉囊位置有一層薄膜，該薄膜構造非常精密。海鷗正是利用了這薄膜把海水過濾為可飲造非常精密。海鷗正是利用了這薄膜把海水過濾為可飲用的淡水，而含有雜質及高濃縮鹽份的海水則吐出嘴外。用的淡水，而含有雜質及高濃縮鹽份的海水則吐出嘴外。活性炭能去除水中的游離氯，從而造就了更活性炭能去除水中的游離氯，從而造就了更適合細菌生長環境

8、。適合細菌生長環境。細菌可在反滲膜上生長細菌可在反滲膜上生長 繁殖，影響反滲效果，繁殖，影響反滲效果， 甚至可能進入純水中。甚至可能進入純水中。任何水處理系統都無法任何水處理系統都無法 徹底杜絕生物污染，必徹底杜絕生物污染，必 須須進行消毒進行消毒維護。維護。能夠達到中、高水平消毒；能夠達到中、高水平消毒；不影響水處理系統的穩定性；不影響水處理系統的穩定性；對患者及操作人員安全。對患者及操作人員安全。 包括：包括：供水管路供水管路熱消毒和熱消毒和反滲機反滲機的熱消毒。的熱消毒。 影響：決定加熱溫度和加熱的速率。影響：決定加熱溫度和加熱的速率。 參數：管路回水末端溫度參數：管路回水末端溫度858

9、5，接觸時間，接觸時間30min30min 使用：不使用化學劑，環保和高頻。使用：不使用化學劑，環保和高頻。 成本：需要使用特殊的耐熱材料，時間成本也高。成本：需要使用特殊的耐熱材料，時間成本也高。 效果：效果： 種類：過氧乙酸、次氯酸鈉、專業消毒劑種類：過氧乙酸、次氯酸鈉、專業消毒劑 檢測：檢測： 過氧乙酸過氧乙酸 最常用的消毒劑，消毒效果較好、安全性高最常用的消毒劑，消毒效果較好、安全性高 使用中要控制使用中要控制PHPH值（一般不低于值（一般不低于3.0-3.53.0-3.5） 次氯酸鈉次氯酸鈉 腐蝕性較強。會損害反滲膜，僅能消毒反滲水箱和管路腐蝕性較強。會損害反滲膜，僅能消毒反滲水箱和

10、管路沖洗后殘余濃度沖洗后殘余濃度0.1mg/L0.1mg/L- 自動自動+ +手動，簡單方便手動，簡單方便- 不使用消毒劑，無殘留不使用消毒劑，無殘留- 對部件質量要求嚴格對部件質量要求嚴格- 價格相對較高價格相對較高- 手動，不方便手動，不方便- 使用消毒劑，有殘留危險使用消毒劑，有殘留危險- 最終濃度不宜掌握最終濃度不宜掌握- 價格相對便宜價格相對便宜劉學軍，透析設備消毒與感染控制劉學軍，透析設備消毒與感染控制關注供水支路（連接反滲水主管與每臺透關注供水支路（連接反滲水主管與每臺透析機間的管路）的消毒析機間的管路）的消毒消毒時打開所有透析機，讓其處于沖洗狀態消毒時打開所有透析機，讓其處于沖

11、洗狀態檢測透析機排水口消毒液濃度，定時關閉機檢測透析機排水口消毒液濃度，定時關閉機沖洗消毒液時再次打開透析機，排出消毒液沖洗消毒液時再次打開透析機，排出消毒液再測透析面排水口消毒液濃度，確保無殘留再測透析面排水口消毒液濃度，確保無殘留基本要求基本要求在要求的時間內達到高水平消毒在要求的時間內達到高水平消毒對透析設備沒有損壞對透析設備沒有損壞容易沖洗干凈，無殘留容易沖洗干凈，無殘留對操作人員安全對操作人員安全對環境無害對環境無害價格容易接受價格容易接受特點特點 8585，無化學殘留，對患者、環境無，無化學殘留，對患者、環境無害，安全性高害，安全性高問題問題 部分透析機無熱消毒功能部分透析機無熱消

12、毒功能 屬于巴氏消毒，效果與時間有關屬于巴氏消毒，效果與時間有關 無法除鈣，需增加除鈣操作無法除鈣，需增加除鈣操作 對設備的影響有待進一步觀察對設備的影響有待進一步觀察特點特點 對透析機內部的水進行加熱（對透析機內部的水進行加熱（8585），的同時），的同時加入化學劑（檸檬酸），達到消毒除鈣的目的。加入化學劑（檸檬酸），達到消毒除鈣的目的。問題問題 有化學殘留的可能，需檢測殘余量（有化學殘留的可能，需檢測殘余量（PHPH） 對設備穩定性的影響比熱消毒更嚴重。對設備穩定性的影響比熱消毒更嚴重。檸檬酸：消毒、脫鈣檸檬酸：消毒、脫鈣乳酸：脫脂乳酸：脫脂果酸：抑菌、緩腐果酸：抑菌、緩腐氮化硼：高溫潤滑

13、氮化硼：高溫潤滑特點特點 常溫下用化學消毒劑（次氯酸鈉、過氧乙酸等）常溫下用化學消毒劑（次氯酸鈉、過氧乙酸等）對透析機消毒，次氯酸鈉是最常見的消毒劑。對透析機消毒，次氯酸鈉是最常見的消毒劑。問題問題 腐蝕性比較強，對透析機內水系統有損害腐蝕性比較強，對透析機內水系統有損害 不能清除機器內的碳酸鈣沉積。不能清除機器內的碳酸鈣沉積。方法方法成分成分消毒消毒脫鈣脫鈣脫脂脫脂熱消毒熱消毒水水+ +熱化學消毒熱化學消毒檸檬酸檸檬酸+復合檸檬酸復合檸檬酸+冷化學消毒冷化學消毒次氯酸鈉次氯酸鈉+復合過氧乙酸復合過氧乙酸+ + + 對于評價水質的取樣頻率一直以來存在爭論。對于評價水質的取樣頻率一直以來存在爭論

14、。 微生物評價的取樣頻率和本地的消毒策略微生物評價的取樣頻率和本地的消毒策略以及對于結果的要求有關（通常每月一次）。以及對于結果的要求有關（通常每月一次）。 水水/ /透析液的微物物通常用兩種方法。透析液的微物物通常用兩種方法。培養基：平板計數瓊培養基：平板計數瓊(Plate Count Agar,(Plate Count Agar,PCA)PCA)孵育時間：孵育時間：24-4824-48小時小時孵育溫度：孵育溫度：353522可能只檢出了可能只檢出了水樣細菌總數中很少的一部水樣細菌總數中很少的一部分分，其他未檢出細菌根本就不能在檢測環，其他未檢出細菌根本就不能在檢測環境中生長期，或者境中生長

15、期，或者生長相對緩慢生長相對緩慢，在設定，在設定時間內不能形成可見菌落。時間內不能形成可見菌落。細菌存活但不能被檢出細菌存活但不能被檢出培養基的選擇性培養基的選擇性培養方法的固有缺陷培養方法的固有缺陷細菌的脅迫受損與再生長細菌的脅迫受損與再生長余氯的含量較高余氯的含量較高培養介質培養介質 低營養成分培養基有低營養成分培養基有TGEATGEA培養基、培養基、R2AR2A培養基、培養基、CPSCPS培養基、培養基、DPDP瓊脂培養基等。瓊脂培養基等。孵育時間孵育時間 3535是最不適宜獲得最高菌落數的溫度，計數是最不適宜獲得最高菌落數的溫度，計數結果不及結果不及2828時的時的14%14%，202

16、0時的時的20%20%。孵育溫度孵育溫度 細菌總數會隨培養時間延長而增加。一般細菌總數會隨培養時間延長而增加。一般12-12-14d14d可達到最高計數，而在前可達到最高計數，而在前6 6天，增長速率最快。天，增長速率最快。 醫用水中以異養菌的生長繁殖最快，數醫用水中以異養菌的生長繁殖最快，數量也最多，它基本上代表了水中全部細菌的數量也最多，它基本上代表了水中全部細菌的數量，所以一般測定時，常以異養菌的數量代表量，所以一般測定時，常以異養菌的數量代表水中細菌總數。這類細菌能產生致密的黏液水中細菌總數。這類細菌能產生致密的黏液，是屬黏液型細菌，產生生物膜和生物淤積對，是屬黏液型細菌，產生生物膜和

17、生物淤積對循環水危害很大。循環水危害很大。 20152015年國家藥典要求，用年國家藥典要求，用R2AR2A培養基對醫培養基對醫療用水進行培養檢測。療用水進行培養檢測。傾注法傾注法涂布法涂布法濾膜法濾膜法培養基培養基/ /方法方法細菌總數（細菌總數（CFU/mlCFU/ml）2d2d3d3d7d7dPCA/PCA/傾倒平皿時傾倒平皿時PCA/PCA/均勻涂布法均勻涂布法m-SPC/m-SPC/濾膜法濾膜法3535390390707012012040040094094040040043043017001700 R2A/R2A/均勻涂布法均勻涂布法R2A/R2A/濾膜法濾膜/p>

18、44034003400100010003800380023002300耐氯菌在耐氯菌在R2AR2A培養基上生長良好，培養基上生長良好，2828培養培養5-75-7天后，天后，生長緩慢的耐氯菌菌落開始出現，其對生長緩慢的耐氯菌菌落開始出現，其對1.0mg/L1.0mg/L的游的游離氯的抵抗力很強。離氯的抵抗力很強。NA男性、年齡男性、年齡輸血次數輸血次數器官移植器官移植靜脈藥物注射靜脈藥物注射透析方式透析方式血液透析的時間血液透析的時間未按標準執行感染控制實踐未按標準執行感染控制實踐透析單位丙肝病毒感染的患病率透析單位丙肝病毒感染的患病率病人接近感染的患者病人接近感染的患者透析機器相互傳染透析機器相互傳染透析器復用處理中膜的完整性破壞透析器復用處理中膜的完整性破壞Natov SN.Minerva Urol Nefrol,2005 Sep;57(3):175-97患者參與患者參與與患者及他們的照看與患者及他們的照看者討論重要的感染預者討論重要的感染預防實踐，如手衛生。防實踐，如手