1、會計學1護理安全隱患和管理對策護理安全隱患和管理對策第1頁/共54頁臨床個案臨床個案1：一位AECOPD患者，查血Na:150mmol/L,醫囑予溫開水500ml以50ml/h速經靜脈泵入，當班護士是一位剛畢業的護士，在沒有看清醫囑的情況下，武斷的認為醫生下醫囑有他的道理，溫開水可以經靜脈給藥，并將白開水經靜脈給病人泵入，恰好被巡視病房的另一位護士發現，及時制止，并向醫生核實，原來醫生誤將經胃管泵入下成經靜脈泵入，最終沒有造成嚴重的后果。臨床個案臨床個案2 ：上海某醫院有一值班護士，在給一位第二位做子宮切除術患者清潔灌腸配制灌腸液時，只看到塑料口袋上最末一個“鈉” 字，就把亞硝酸鈉當做“氯化鈉

2、”隨手抓幾把放在了灌腸桶內，并給該患者灌了進去。隨后，該患者呼吸急促，經搶救無效死亡。病病人在醫院里安全嗎人在醫院里安全嗎？第2頁/共54頁臨床個案臨床個案3：在濰坊某醫院的一次手術中，手術室工作人員誤將心臟手術和扁桃體手術的兩患兒置換，導致應做心臟手術的患兒切除了扁桃體，應做扁桃體手術的患兒卻打開了心臟，給患兒造成了嚴重的后果，在全國也造成了極大的影響。臨床個案臨床個案4 ：患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科32床。入院后經抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉。住院第6天上午9時，值班護士誤將同病房33床患者的氨青霉素1.0g，給32床患者靜脈注射，導致患者出現心前區不

3、適，嚴重發紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。病病人在醫院里安全嗎人在醫院里安全嗎？第3頁/共54頁第4頁/共54頁病病人人安全的定安全的定義義有關避避免、預免、預防及改善防及改善健康照護過程中所引起 之之不良事件不良事件與傷與傷害害。 - -TJCHA, 2003TJCHA, 2003對于健康照護過程中所引起的不良結果或傷害應 采取的避避免免、預預防防與與改善改善措施。這些不良的結 果或傷害，包含錯誤錯誤、偏偏差差與與意外意外。 - -MedGenMed, 2000MedGenMed, 2000第5頁/共54頁錯誤為什么發錯誤為什么發生生? ?第6頁/共54頁錯誤為什么發生？錯誤為

4、什么發生？第7頁/共54頁因實時的介入而使傷害未真正發生（300-600件）非預期死亡或自然病程中永久性功能喪失（1件）因處置不當造成的中、輕度傷害事件（10-30件第8頁/共54頁4環境因素環境因素3管理層因素管理層因素2病人因素病人因素1護理人員自身因素護理人員自身因素5物質因素物質因素6社會因素社會因素護理工作中有哪些隱患？護理工作中有哪些隱患？第9頁/共54頁與醫囑有關的安全隱患與醫囑有關的安全隱患與法律意識相關的因素與法律意識相關的因素與技術相關的因素與技術相關的因素與責任相關的因素與責任相關的因素護理評估問題護理評估問題護患溝通問題護患溝通問題帶教因素帶教因素 護理人護理人員因素員

5、因素健康教育落實不到位健康教育落實不到位護理工作中有哪些隱患護理工作中有哪些隱患?-1 ?-1 護士因素護士因素第10頁/共54頁如：如： 對危重、昏迷病人不采取必要的安全措施，發生墜床、墜床、壓瘡、壓瘡、燙傷燙傷等護理不及時，造成靜脈輸液及各種引流管脫出各種引流管脫出輸液時忘松止血帶造成擠壓 綜合癥 未嚴格執行“三查七對” ，造成打錯針、發錯藥、換錯液體打錯針、發錯藥、換錯液體案例5：2000年1月23日16點，一位76歲的女性患者，接受了值班護士為她進行鼻飼營養處置，可這位護士誤將經鼻飼管注入的營養液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點，患者呼吸停止，20點死亡。與護士責任相關的因

6、素與護士責任相關的因素第11頁/共54頁案例案例6 2000年年5月月25日，在千葉縣縣日，在千葉縣縣立東立東 金醫院，一位患腎臟病的金醫院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時歲男性患者，和平時 一樣從早晨一樣從早晨開始接受血液透析治療。由于護士開始接受血液透析治療。由于護士操作不熟練，錯誤連接了透析裝置操作不熟練，錯誤連接了透析裝置，導致大量空氣進入患者體內，導致大量空氣進入患者體內 （尸檢診斷為空氣栓塞），該患（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于當天下午者于當天下午17時死亡。時死亡。與護士技術相關的因素與護士技術相關的因素第12頁/共54頁受傳統觀念和習慣影響，護士只重視解決病人的健康問題

7、，而忽視潛在的法律問題。如：對患者實施導尿術，沒有履行告知義務，忽視了患者的知情同意知情同意權權 在床頭交班病人皮膚時沒有顧及病人是否愿意而暴露病人的臀部 在不適宜的場合隨意談論患者的病情及轉歸，這就侵犯了病人隱私權和保隱私權和保密權密權。護士的法律意識不強護士的法律意識不強第13頁/共54頁如對外出未歸病人或拒測體溫的病人，護士胡編病人的T、P、R并繪制在體溫單上 醫囑單有代簽名、漏簽名、簽名不規范、字跡潦草、執行不及時護理記錄中有虛填觀察結果， 涂、改、描、粘、刮現象，使之對護理記錄的真實性產生疑問 這些問題容易引起醫療糾紛，并導致在處理醫療糾紛中不能提供有利的證據而處于被動地位。 護士的

8、法律意識不強護士的法律意識不強第14頁/共54頁 護理級別與病情不相符護理級別與病情不相符按照常規，醫生會根據住院病人的病情和按照常規，醫生會根據住院病人的病情和生活自理能力決定護理等級，下達醫囑，生活自理能力決定護理等級，下達醫囑，護理人員根據病情做出標識，并實施相應護理人員根據病情做出標識，并實施相應的護理。然而在實際工作中，由于種種原的護理。然而在實際工作中，由于種種原因，因， 醫生未能根據病情及時更改醫囑。醫生未能根據病情及時更改醫囑。例如：一腦外傷患者，術后處于昏迷狀態，例如：一腦外傷患者，術后處于昏迷狀態，腦損害導致頻發抽搐，予入監護病房，醫腦損害導致頻發抽搐，予入監護病房，醫囑下

9、病重、特護。數日后醫囑給予停心電囑下病重、特護。數日后醫囑給予停心電監護、停病重、停特護，改為一級護理，監護、停病重、停特護，改為一級護理，轉入普通病房，轉入普通病房，2 d2 d后該患者搶救無效死后該患者搶救無效死亡。由于醫生對亡。由于醫生對“臨床護理級別臨床護理級別”的界定的界定欠準確，造成護理級別與病情不相符，很欠準確，造成護理級別與病情不相符，很可能由此埋下醫療糾紛隱患。可能由此埋下醫療糾紛隱患。 醫囑下達時間醫囑下達時間/過程缺陷過程缺陷 例：例： 醫生醫生17：00開出臨時醫囑開出臨時醫囑“復方降壓片復方降壓片1瓶患者自備瓶患者自備”，未通，未通知當班護士，也未在電腦上錄入，知當班

10、護士，也未在電腦上錄入，卻誤將病歷牌放回病歷車上，次日卻誤將病歷牌放回病歷車上，次日上午發現該條醫囑被遺漏。上午發現該條醫囑被遺漏。 醫囑下達內容缺項醫囑下達內容缺項 醫生為醫生為“便秘原因待查便秘原因待查”的患者的患者開出長期醫囑開出長期醫囑“灌腸灌腸QN”，無藥，無藥名，無劑量，而主班護士盲目轉名，無劑量，而主班護士盲目轉抄了有缺項的醫囑；夜班護士隨抄了有缺項的醫囑；夜班護士隨意執行該醫囑，缺乏嚴謹性。意執行該醫囑，缺乏嚴謹性。 醫囑修改不及時醫囑修改不及時 如病情發生變化了，病人少尿或如病情發生變化了，病人少尿或無尿但醫囑中無尿但醫囑中5%GS 500ml+10%kCI 15ml QD

11、靜脈滴注漏停，護士未提示醫生靜脈滴注漏停，護士未提示醫生將其醫囑及時停止。將其醫囑及時停止。 護士盲從遵醫護士盲從遵醫 口頭口頭醫囑按規定是在搶救病人的緊急醫囑按規定是在搶救病人的緊急情況下執行，可護士往往情況下執行，可護士往往隨意執行口隨意執行口頭醫囑頭醫囑 如測得病人血壓如測得病人血壓160/100mmHg，醫生只口頭吩咐護，醫生只口頭吩咐護士讓病人自服一片降壓片，護士也未士讓病人自服一片降壓片，護士也未提示醫生應補開醫囑提示醫生應補開醫囑盡管這些問題都屬于醫療方面盡管這些問題都屬于醫療方面的缺陷，但根據的缺陷，但根據護士條例護士條例，護士對醫囑有把關的職責，對護士對醫囑有把關的職責，對不

12、規范、不正確的醫囑，應及不規范、不正確的醫囑，應及時提醒醫生糾正，不能聽之任時提醒醫生糾正，不能聽之任之或亂簽字。不能無原則的執之或亂簽字。不能無原則的執行口頭醫囑，特別是一些特殊行口頭醫囑，特別是一些特殊用藥，若明知醫囑可能造成患用藥，若明知醫囑可能造成患者損害卻聽之任之，釀成嚴重者損害卻聽之任之，釀成嚴重后果，護士將與醫生共同承擔后果，護士將與醫生共同承擔所引起的法律責任所引起的法律責任. 與醫囑有關的安全隱患與醫囑有關的安全隱患第15頁/共54頁楊莘,王祥，邵文利,等. 335起不良事件分析及對策.中華護理雜志,2010,2(45):130-132. 對患者評估不足對患者評估不足第16頁

13、/共54頁如果護士缺乏愛心，缺如果護士缺乏愛心，缺乏人文關懷，沒有做到乏人文關懷，沒有做到以人為本以人為本 ，對患者的需，對患者的需要視而不見甚至惡語傷要視而不見甚至惡語傷人等，人等，一旦出現異常，一旦出現異常，容易導致患者及家屬的容易導致患者及家屬的不理解，引起護理糾紛不理解，引起護理糾紛的發生。的發生。護患溝通不良護患溝通不良第17頁/共54頁由于臨床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式，由于臨床工作繁忙，健康教育照本宣科，流于形式，缺乏系統性、及時性，未達到預期效果，病人不能缺乏系統性、及時性，未達到預期效果，病人不能很好配合治療護理。很好配合治療護理。如：進行靜脈輸液時，沒有把輸液速度

14、過快可以引起心臟負荷過重的危害性向病人講清楚，使病人或家屬隨意調節滴速造成的急性心力衰竭。經常更換陪護等因素，健康教育效果不佳。有時會經常更換陪護等因素，健康教育效果不佳。有時會對疾病的治療效果產生不利的影響，影響患者康復。對疾病的治療效果產生不利的影響，影響患者康復。如：患者同時做胃腸鋇餐與B超檢查，護士只告知患者檢查晨禁食，未說明先做B超的必要性，患者看到B超室外排隊人數太多，自作主張先去做了鋇餐，導致手術時間推遲，由此產生糾紛。健康教育落實不到位健康教育落實不到位第18頁/共54頁尤其在護生實習后期，護生對各個班次的護理工作比較了解，帶教老師在許多方面已經放手，護生有了較多的實踐機會，由

15、此放松了防范護理差錯的警覺，讓護生單獨進行護理操作而導致護理安全問題。 個別實習護生不懂裝懂，產生自滿思想，擅自離開老師單獨給患者做治療等。帶教因素帶教因素第19頁/共54頁 如果結果與自身期望值有差距，患者對醫生的診治、用藥、療效等方面不滿意，便會產生失望、恐懼、埋怨等心理現象，甚至出現不遵醫不遵醫行為行為，拒絕配合治療，拒絕配合治療，如擅自改變輸液滴數未經許可擅自離開病區不按醫囑服藥、控制飲食、戒煙酒因活動范圍較大而致留置針的脫落、各種導管的脫出、傷口的暴露拒絕測BP、P、T等，導致病人人為的護理不安全因素人為的護理不安全因素期望值過高期望值過高-病人因素病人因素第20頁/共54頁造成造成

16、護理護理不安不安全的全的重要重要因素！因素！護理工作中有哪些隱患護理工作中有哪些隱患? ?3 3管理因素管理因素第21頁/共54頁很多科室，為了滿足病人的住院治很多科室，為了滿足病人的住院治療需求，加床倍增，加床不加護士，療需求，加床倍增，加床不加護士，每天護士小跑一樣的穿梭于病房每天護士小跑一樣的穿梭于病房除去產假、因妊娠反應重而休病假除去產假、因妊娠反應重而休病假等，造成實際在崗護士人數減少等，造成實際在崗護士人數減少（床護比不足（床護比不足10.4）。）。由于護理人員資源缺乏，由于護理人員資源缺乏，一些經驗缺乏的護一些經驗缺乏的護士被迫推上需要更高能力、更多經驗的崗位，使士被迫推上需要更

17、高能力、更多經驗的崗位，使護理不安全因素增加。護理不安全因素增加。同時護士同時護士工作負荷加大，病人對工作負荷加大，病人對技術與服務要技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大等，求高，精神高度緊張，思想壓力大等，護士容易產護士容易產生身心疲憊綜合癥，表現為注意力不集中、認知生身心疲憊綜合癥，表現為注意力不集中、認知行為變慢、工作質量下降，最終導致產生差錯的行為變慢、工作質量下降，最終導致產生差錯的概率增加，導致護理糾紛增加概率增加，導致護理糾紛增加護護理人力理人力與與病人安全之相病人安全之相關關性性n針對針對10,184位位護理護理人員人員與與232,342名名一般外科、骨科一般外科、骨科與

18、與血管外科病人血管外科病人進進行行橫段性研究橫段性研究n每一名每一名護護理人員每多增加照理人員每多增加照顧顧一位病一位病人人，則則病人死亡率增加7% (OR 1.03-1.12)病人急救失敗率增加7% (OR 1.02-1.11)護理人員耗竭程度增加23% (OR 1.13-1.34)護理人員工作不滿意度增加15% (OR 1.07-1.25)n加床加床n臨床護士年臨床護士年輕女性較多輕女性較多護士編制不足護士編制不足3 3管理因素管理因素第22頁/共54頁醫院的基礎設施、病區物品配備和放置存在的不安全因素：地面、地板、醫院的基礎設施、病區物品配備和放置存在的不安全因素：地面、地板、瓷磚不防滑

19、；病床無護欄、病人墜床致骨折；被翻倒的熱水瓶燙傷；瓷磚不防滑；病床無護欄、病人墜床致骨折；被翻倒的熱水瓶燙傷；醫院醫院內部的行路安全問題；內部的行路安全問題；輸液架升降失控；水管、電線老化、插座不牢、輸液架升降失控；水管、電線老化、插座不牢、停停電；中心供氧、中心負壓的中斷電；中心供氧、中心負壓的中斷；衛生間無掛鉤等，這些因素將會導致不安；衛生間無掛鉤等，這些因素將會導致不安全結果全結果環境污染所致的陰性不安全因素：隔離措施不到位造成環環境污染所致的陰性不安全因素：隔離措施不到位造成環境污染，不注意手衛生致院內交叉感染境污染，不注意手衛生致院內交叉感染 治安管理不到位，如患者在住院期間財物的丟

20、失等。治安管理不到位，如患者在住院期間財物的丟失等。護理工作中有哪些隱患護理工作中有哪些隱患? ?4 4環境因素環境因素第23頁/共54頁護理工作中有哪些隱患護理工作中有哪些隱患? ?5 5物質因素物質因素第24頁/共54頁護理工作中有哪些隱患護理工作中有哪些隱患? ?6 6社會因素社會因素第25頁/共54頁如何促如何促進進病人安全病人安全? ?減少不良事件減少不良事件? ?減少錯誤減少錯誤? ?第26頁/共54頁加強責任心教育加強責任心教育 提升護士誠信提升護士誠信第27頁/共54頁加強業務教育加強業務教育 提高專業水平提高專業水平第28頁/共54頁加強法律法規教育加強法律法規教育 提升風險

21、防范意識提升風險防范意識第29頁/共54頁上海通過調查認為：在上海通過調查認為：在689條危險條危險因素中，因素中，高危人群（平時毛躁，粗心大意的高危人群（平時毛躁，粗心大意的護士）占護士）占38.6，高危環節（護理中易出錯的環節）高危環節（護理中易出錯的環節）占占29.9，高危時段（交接班過程中等）占高危時段（交接班過程中等）占21.6。規范關鍵過程管理規范關鍵過程管理 樹立質量第一觀念樹立質量第一觀念第30頁/共54頁全面質量管理全面質量管理 注重系統改進注重系統改進第31頁/共54頁 提高溝通技巧提高溝通技巧 和諧護患關系和諧護患關系第32頁/共54頁優化人力資源組合優化人力資源組合第3

22、3頁/共54頁用規范的行為用規范的行為保護病人的生保護病人的生命健康，同時命健康，同時用規范的行為用規范的行為減少醫療糾紛減少醫療糾紛和保護自我和保護自我規范護理記錄規范護理記錄第34頁/共54頁規范教學安全管理規范教學安全管理第35頁/共54頁規范醫囑管理規范醫囑管理第36頁/共54頁由于護理工作較繁瑣、重復性強、缺乏新意、要有高度由于護理工作較繁瑣、重復性強、缺乏新意、要有高度的準確性、責任心，致使護士心理上處于持續緊張狀態的準確性、責任心，致使護士心理上處于持續緊張狀態 。鼓勵和培養護士間的團隊協作精神，倡導在繁忙工作中相鼓勵和培養護士間的團隊協作精神，倡導在繁忙工作中相互提醒、相互監督

23、，相互彌補工作中的缺陷和漏洞，防范互提醒、相互監督，相互彌補工作中的缺陷和漏洞，防范護理差錯的發生。護理差錯的發生。 增強團隊協作精神增強團隊協作精神 促進護理工作促進護理工作第37頁/共54頁規范用藥規范用藥 杜絕隱患杜絕隱患 第38頁/共54頁毒毒/麻藥品存放與使麻藥品存放與使用用專柜放置，專人專柜放置，專人保管、定期檢查，保管、定期檢查，每班交接每班交接風險藥品規范管理（風險藥品規范管理（高高濃度電解質、肌肉松弛劑、細胞毒濃度電解質、肌肉松弛劑、細胞毒化等藥品）化等藥品）有醒目標記有醒目標記單獨存放單獨存放注射劑、內服藥、外注射劑、內服藥、外用藥用藥嚴 格 分 開 放 置嚴 格 分 開

24、放 置儲藏儲藏第39頁/共54頁配藥配藥中的安全用藥問題?根據藥物性質選擇合適的溶媒選擇合適的溶媒：如配制青霉素皮試液，不宜用注射用水配制，因其出現陽性率明顯高于生理鹽水為溶媒的皮試液。合適的濃度：氯化鉀液合適的濃度：氯化鉀液(不不超過超過0.3%)規范用藥規范用藥 杜絕隱患杜絕隱患 第40頁/共54頁操作操作中應中應注意注意的問的問題題? ?擺藥后堅持擺藥后堅持2人查對人查對輸液的穩定性輸液的穩定性：配伍禁忌、配伍禁忌、溶液酸堿性溶液酸堿性(pH值值)、溫度、光線、化學變化、溫度、光線、化學變化配制加入藥物的順序配制加入藥物的順序：兩種濃度不同的藥物配伍時-兩種藥物混合時-輸液順序輸液順序：

25、根據藥物的藥理性質合理安排輸液速度、輸液反應輸液速度、輸液反應發口服藥發口服藥時看服到口時看服到口,外出者收回并放入患外出者收回并放入患者延時口服藥盒者延時口服藥盒,以便于下一班補發以便于下一班補發,保證患者能保證患者能及時服藥及時服藥 規范用藥規范用藥 杜絕隱患杜絕隱患 第41頁/共54頁規范用藥規范用藥 杜絕隱患杜絕隱患 第42頁/共54頁其它其它第43頁/共54頁第44頁/共54頁法律提示、法律提示、安全提示安全提示第45頁/共54頁第46頁/共54頁您的重您的重視視，可以改，可以改變變病人的結局病人的結局! !第47頁/共54頁與醫囑有關的安全隱患與醫囑有關的安全隱患與法律意識相關的因

26、素與法律意識相關的因素與技術相關的因素與技術相關的因素與責任相關的因素與責任相關的因素護理評估問題護理評估問題護患溝通問題護患溝通問題帶教因素帶教因素 護理人護理人員因素員因素健康教育落實不到位健康教育落實不到位護理工作中有哪些隱患護理工作中有哪些隱患?-1 ?-1 護士因素護士因素第48頁/共54頁 護理級別與病情不相符護理級別與病情不相符按照常規，醫生會根據住院病人的病情和按照常規，醫生會根據住院病人的病情和生活自理能力決定護理等級，下達醫囑，生活自理能力決定護理等級，下達醫囑，護理人員根據病情做出標識，并實施相應護理人員根據病情做出標識，并實施相應的護理。然而在實際工作中，由于種種原的護

27、理。然而在實際工作中，由于種種原因，因， 醫生未能根據病情及時更改醫囑。醫生未能根據病情及時更改醫囑。例如：一腦外傷患者，術后處于昏迷狀態，例如：一腦外傷患者，術后處于昏迷狀態，腦損害導致頻發抽搐，予入監護病房，醫腦損害導致頻發抽搐，予入監護病房，醫囑下病重、特護。數日后醫囑給予停心電囑下病重、特護。數日后醫囑給予停心電監護、停病重、停特護，改為一級護理，監護、停病重、停特護，改為一級護理，轉入普通病房，轉入普通病房，2 d2 d后該患者搶救無效死后該患者搶救無效死亡。由于醫生對亡。由于醫生對“臨床護理級別臨床護理級別”的界定的界定欠準確，造成護理級別與病情不相符，很欠準確，造成護理級別與病情

28、不相符，很可能由此埋下醫療糾紛隱患。可能由此埋下醫療糾紛隱患。 醫囑下達時間醫囑下達時間/過程缺陷過程缺陷 例：例： 醫生醫生17：00開出臨時醫囑開出臨時醫囑“復方降壓片復方降壓片1瓶患者自備瓶患者自備”，未通，未通知當班護士，也未在電腦上錄入，知當班護士，也未在電腦上錄入，卻誤將病歷牌放回病歷車上，次日卻誤將病歷牌放回病歷車上，次日上午發現該條醫囑被遺漏。上午發現該條醫囑被遺漏。 醫囑下達內容缺項醫囑下達內容缺項 醫生為醫生為“便秘原因待查便秘原因待查”的患者的患者開出長期醫囑開出長期醫囑“灌腸灌腸QN”，無藥，無藥名，無劑量，而主班護士盲目轉名，無劑量，而主班護士盲目轉抄了有缺項的醫囑；夜班護士隨抄了有缺項的醫囑；夜班護士隨意執行該醫囑，缺乏嚴謹性。意執行該醫囑，缺乏嚴謹性。 醫囑修改不及時醫囑修改不及時 如病情發生變化了，病人少尿或如病情發生變化了，病人少尿或無尿但醫囑中無尿但醫囑中5%GS 500ml+10%kCI 15ml QD 靜脈滴注漏停，護士未提示醫生靜脈滴注漏停，護士未提示醫生將其醫囑及時停止。將其醫囑及時停止。 護士盲從遵醫護士盲從遵醫 口頭口頭醫囑按規定是在搶救病人的緊急醫囑按規定是在搶救病人的緊急情況下執行，可護士往往情況下執行，可護