1、嵌合抗原受體T細胞CAR-T指南關犍要點2022CSCO指南會近兩年，嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法在復發難治B細胞非霍奇金淋巴瘤等血液腫瘤取得突破性進展，全球范圍內已有五款產品獲批用于臨床，其中兩款已經在國內上市。靶向CD19CAR-T治療B細胞非霍奇金淋巴瘤CAR-T療法在復發難治B細胞非霍奇金淋巴瘤已經取得了突破性進展，全球范圍內已有五款產品獲批用于臨床，其中兩款已經在國內上市，因此指南主要對這部分進行了詳述，包括：治療前評估、外周血單個核細胞采集、橋接治療、淋巴細胞清除化療、細胞回輸、回輸后監測、毒副反應處理、長期隨訪等9方面內容。應志濤教授強調："本指南更適用于具有大

2、樣本量及較長時間隨訪數據的CAR-T細胞產品，對于正處于臨床研究階段的CAR-T細胞，建議參考相應的臨床研究手冊。"I適應證I級專家推薦口級專家推薦皿級專家推薦適應證經過二線及以臺療的成人大B細胞淋巴痛（LBCL）（2A類證據）對標準一戰治療原發耐藥或治療后12個月內短發的LBCI（2A類證據）經過二線及以上治療的級源泡性淋巴痛（FL）（2B類證據）2021年ASH大會上有兩項研究證實了原發耐藥或一年內復發的LBCL患者可以使用CAR-T進行二線治療；目前國外已有針對Mila級FL的CAR-T產品上市，其在國內的研究進展迅速，預計很快便會在國內獲批。I治療前評估1級專家推殍n級專象推

3、薦-m級專次推行病史采集和體格精伊完整的病史采集，體格檢套:一般情況,全身皮膚,淺表淋巴結，韋氏環,肝髀號部位；B癥狀評估；體能狀態評估（ECOG評分）實驗室檢食血尿使常規；生化全項,制血功能；02微球倒白；感染篩管（乙肝，丙肝，悔奇，艾滋），腦皆液恰（可疑中樞神經系統受累時）BNP影像學檢青18FFDGPETCT和/或全身增強CT;中拒神經系統（CNS）受累行頭幀增強MRI.目腸道受累行用筋內用鑲檢；心臟超聲檢，心電圖檢食CNS受累行頭腳曲MRI（造影劑過敏）淺表淋巴結和胸部盆腔B超件11槍自件曾穿刺涂片和病理活檢骨髓流式檢查痛理檢青病理確認CD19肥點晡k戰t生存期>6-8周生育槍者

4、mwijLiiufwwtiiM性患者在CAR-T治療前需要進行多項評估，其中應志濤教授強調：專家建議接受CAR-T治療患者的預計生存期應至少6-8周;育齡期婦女應進行相應的生育檢查；患者確定接受治療后，首先要進行病史采集、體格檢查、實驗室檢查。外周血單個核細胞采集I級專*推程口級專家推號in級專家推號TK狀況評估癥狀；體征；體螃狀態評估（ECOG評分）實驗室檢宣血尿使常規；生化全項，足血功晚，整雜箍查（乙肝，丙肝，憫由文滋）；HBVDNA既令臺行踐往;臺療的初具有一定洗脫期I橋接治療I級專家推薦n級專家推薦山級專家推薦方案選擇面、麗洲?、翅胎抗MW;如利妥音單抗、奧妥珠單抗、吉西他演、奧沙利柏

5、、激素類、依托泊昔、環磷酰胺、阿糖胞甘、或新型靶向療法如來那度胺或伊布普尼等指南對橋接治療的可選藥物進行了一定的推薦，但由于現階段循證醫學證據仍待豐富，因此患者可以選擇既往治療有效的藥物進行橋接治療，或者選用未使用過的新藥。淋巴細胞清除化療前檢查I圾專家報存n級專家推薦m級專家推薦CART她胞產補已經制翁成功生命體征（體溫，血壓，血氧，心率）;ECOG評分實驗交檢重血尿便常規;生化全項；凝血功能；CRPBNP影像學檢查ECG18FFDGPET-CHQM全身增強CT,CNS受累行頭«MRI（細胞制希期間痛情明顯迸屐，或橋接治疔后）；心臟超聲淋巴細胞清除化療前也需要進行檢查，以確定患者能

6、夠接受清除化療。淋巴細胞清除化療方案推薦I級專推薦口級專家推薦m級專家推薦淋巴細胞清除化療方案fci5»25-30mg/(m2d),dl-3,環磷KK250500mg/(m2d),dl-3莘達莫司汀70-90mg/(m2d),dl-2回輸前患者狀態確認I級專家推再口級壽城方m級專家推行一生命體征（體溫，血后，血氧，心率）；EC0G評分嫌室檢查血尿便常規；生化全項；凝血功俯；CRP;鐵蛋白；免疫球雷白G,A,MBNP回輸前需要對患者的狀態進行確認，以確保患者能夠接受CAR-T細胞回輸細胞回輸I級專家推II級專家推薦m級專家推薦回臉時機淋巴細胞清除化療后至少間隔2天細胞復蘇耳體方式參考產

7、品說明書回電前預處理回輸前3060分鐘使用對乙胱鳳單酚行生物和抗姐胺藥物例如撲爾敏或笨海拉明回物利考產品說明書一般建議患者在淋巴細胞清除化療后至少間隔兩天再進行回輸，以避免化療對CAR-T細胞造成影響。不同CAR-T產品的細胞復蘇方式可能不同，需要參考產品說明書進行。回輸前需要使用抗過敏藥物進行預處理（具體藥物見上表）。回輸的劑量同樣應參考不同CAR-T產品的相應說明書。回輸后毒副反應監測及療效評價I級專家推薦口級專家推薦常規檢魚癥狀；生命體征（體溫，血壓，血氯，心率）3m血取侵常規,生化全項，凝血功能；CRP;鐵度白；免疫球生臼G,A,MBNP細胞因子擴增；外周血CD191m細胞比例影像學檢

8、杳18F-FDGPETE1M全身埔KT;中樞神經系統（CNS）受累行頭削MRI;因腸道受累行胃腸內SS康檢盲（CNS）爨素行頭陸平掃MRI（造影劑過敏）超酬耕蛛用噴雷舌槍（;紡柳價患者）aa流試檢s（;婚前陽性愚4）就毒副反應監測而言，需要注意監測患者的生命體征、實驗室檢查結果，并對細胞因子細胞的擴增、外周血中CD19陽性細胞比例進行監測。就療效評價而言，除進行CT檢查外，骨髓檢查適用于治療前陽性的患者，以判斷治療后是否轉變為陰性。CRS和ICANS分級參數1皴2吸3鍛4圾發型體體溫?38C體溫*38（體溫238（怔而壓無不愛要升壓的需霍升壓藥新血ItflOffi*需要備料聽壓的朝T除外血曾加

9、E*）低皿唯無需要低流.口分管吸，需要扃源9管.面才,成文丘甲面草吸，"WliL壓通r（fiDCPAP.BiPAP,描管或機械通氣）1®2皴3皴4圾1CE部分79iwr3-60-2僅可通過觸剝激蜘0（患IS不能吸11不喇行1CE評分j海看不屈福或看篇朝方或反朝的刷營；成皆迷*他N/AN/A任何可快速曜解的局部或全力崎床洞,或EEG發現驚朦性則.經過干預可危及生命持續WTFETa期反敘生卷床或電生理發作運動總礙N/AN/AN/A深部局部運動斑如歸或下麟輕候內壓增高/N/AN/A博通影學槍金發西好/局部博經影像學檢電發現彌漫膻水腫,去除或去皮質姿勢;3W限V1M。或視神經乳頭水

10、腫;咽»欣三聯征指南推薦使用美國ASTCT分級來判斷CRS和ICANS;CRS和ICANS均分為4級。ICRS推薦處理方式癥狀或體征1級發旃樸充液體；對癥降溫:物理降溫，對乙斷IR上酚或布洛芬；排除感染血尿培界,腳部影像學檢魚;如患者存在粒缺,給予預防性應用抗生索,G-CSF升白：如果持坡發熱(>3天)或者難治性發熱,可予托珠單挑(8mg/kg)2級樸充液體；如果樸液效果不隹，可以給予托珠單抗(8mg/kg),并可&卜時后置蝮;24忠內無改善，按照3級處理低血住低流鼻號管吸；如果吸效果不佳，可以給予托珠單杭(8mg/kg),并可8d的后薇,244師內無改善,按照3級處理

11、3級低血壓考慮轉入1CU;補充液體，如果覬往來使用過抵珠抗，可以給予秘他(8rngAg);升壓的物；如果補液及2次托珠0抗效果不佳，可以給予地米松(10mgQ6h)低血血癥考慮轉入13;高流號管,或儲配面串;托珠抗及地米松應用原則同低血壓4級UA1CU;林液、talL-6,升壓藥同3圾,大劑激*治療直至隹狀短解至1級后戒,如甲強龍lg/d3天,250mgQ12h2天,125mgQ12h2天，60mgQ12h2天低氧血U機械通氣；抗IL-6,激素同低血壓注：不同患者、不同產品的CRS臨床表現不同，建議根據具體情況調整用對于1級CRS應進行對癥處理；對于2級CRS應加用托珠單抗；對于3級CRS應加

12、用激素，并考慮轉至ICU;對于4級CRS應進行積極搶救；不同患者、不同CAR-T產品的CRS表現可能不同，需要根據患者的具體情況調整用藥。|ICANS推薦處理方式推薦處理旗如吞咽功盛受影響：格口眼藥物及管并改為A版輸注；躁動感者可以給予低利勞血西滓或者獻嘛睢髀；梅定是否有視乳頭水腫,如果患春可以配合.行礴影像學檢（博強MRI或畬CT）定是否有局灶或局部病變,腰穿確定是否腦玲液壓力升高；如果患者后續可物更生產重裨經意性，給予左乙拉西坦預防痛發作；如果合并CRS,建設給予完L6治療（死珠抗8mg/kg）2tR對癥處理及神經科檢直同1級；如果合并CRS,次德予抗I"治療（托球抗8mg/kg

13、）;如果對抗IL-6治療私燉未合并CRS,給予他米松10mgQ6h或甲皿lmg/kgQ12h;如果合并22IRCRS,罐漢轉入1CU3級對徒處理及神經科檢置同1級；/議轉入ICU;如及合并CRS,且未給于過抗11-6治療，或議給予抗1匚砒療（正珠單抗8mg/kg）；激點應用原則同2級.直至癥狀娛解至1級后減量；每23天重宜影像學檢疊4tft.加處南西經"而i同函蘋ZWESaP7W6治療的麗膨«季檢,同3吸丁天府弟斌滔而J至癥狀爆3至1嫄減,如甲跑lg/d3天.250mgQ12h2天,125mgQ12h2天,60mgQ12h2天指南同樣強調，不同患者針對不同CAR-T產品的I

14、CANS表現不同，需要根據患者的具體情況調整用藥。I長期隨訪指南中對接受CAR-T治療患者的長期隨訪進行了詳細推薦，包括血細胞減少、B淋巴細胞缺失和免疫球蛋白下降、感染、乙肝病毒激活：血細胞減少：部分患者會發生血細胞三系下降，持續至半年甚至更久，其病理生理學機制尚不清楚。應嚴密關注血細胞下降期間感染風險的增加，必要時給予造血刺激因子，甚至輸注血液制品，例如濃縮紅細胞和血小板。B淋巴細胞缺失和免疫球蛋白下降：持續的B淋巴細胞減少和免疫球蛋白下降會導致感染的發生率增加。對于伴有反復細菌感染的低丙種球蛋白的患者，推薦免疫球蛋白替代治療，丙種球蛋白輸注指征為血IgG低于500mg/dl,且患者出現反復

15、感染。輸注頻率推薦為CAR-T細胞回輸后1次/月，直至B細胞恢復至正常范圍或CAR-T輸注后滿6個月；對于IgG<400mg/dL,嚴重感染、持續感染或反復感染者，輸注直至高危因素解除。感染：由于B淋巴細胞缺失及免疫球蛋白下降，患者感染幾率增加，包括呼吸道感染，胃腸道感染，以及泌尿系感染等。感染防控是CART治療的重中之重，應該按照相關指南給予抗感染治療。另外，需要注意患者免疫球蛋白數值，必要時給予靜脈補充免疫球蛋白。乙肝病毒激活：HBsAg血清陽性以及感染已痊愈、HBsAg血清陰性但乙肝核心抗體陽性和/或表面抗體陽性的患者均有發生乙肝病毒再激活的可能，再激活的風險取決于病毒復制和宿主免疫反應之間的平衡。因此，患者回輸CAR-T細胞后應該嚴密監測肝臟功能及乙肝病毒DNA情況，對于有乙型肝炎感染史的患者，建議使用抗乙肝病毒藥物進行預防；乙肝表面抗原陽性患者應規律給予抗病毒治療。靶向BCMACART治療多發性骨髓瘤I級專刷n級專家推春m級專就再適用于既往按受過4種及但施跳雕;臺