1、國際糖尿病聯盟（ IDF）關于睡眠呼吸暫停和 II 型糖尿病的共識聲明2008國際糖尿病聯盟（ IDF ）編制重慶小馬（呼吸機氧氣機）科技有限公司翻譯咨詢電話： 63615279 66029160兩路口皇冠大扶梯大樓11 樓 A4目錄介紹問題的嚴重程度阻塞型睡眠呼吸暫停n型糖尿病國際糖尿病協會（idf）關于睡眠呼吸暫停和n型糖尿病的共識聲明推薦的治療方案推薦的檢查措施推薦的醫療護理推薦的研究方向結論介紹近期的研究顯示了睡眠呼吸紊亂（SDB和n型糖尿病相關的可能性。雖然這兩種疾病的確切特征還不確定，但是它們的聯系對公眾健康和個人都具有重要的提示作用。除此之外睡眠呼吸紊亂（SDB和II型糖尿病都與

2、心血管疾病（CVD） 相關。睡眠呼吸紊亂越來越認為其治療可以預防心血管疾病。當也有n型糖尿病情況下，因病人已經處于心血管疾病高風險之下，所以對睡眠呼吸紊亂的治療更加重要。現在，n型糖尿病龐大疫情已廣為知曉， 但睡眠時的呼吸紊亂卻知道得不多。其構成了龐大的個人殘疾負擔和龐大的最終社會負擔，在2007年，國際糖尿病聯盟（IDF）的預防和流行工作團隊成立了一個 SDB和II型糖尿病的工作組，觀察和評估兩個主題的主流信息，并且得出治療和研究的推薦方案。工作組認識到這是全球的和多學科的，需要增強意識、改善臨床和共同研究，從而去更好的弄清楚 SDB和n型糖尿病的聯系。討論的結論主要焦點是阻塞型睡眠呼吸暫停

3、（ OSA）,這是關系到n型糖尿病和心血管疾病的睡眠呼吸障礙最常見的類型，除了表明需要更多研究外，本報告意圖，協助醫療護理專業人員預防、診斷和治療 OSA和II型糖尿病，并作為對包括兩種疾病護理人員在內所有醫療護理從業人員實施教育計劃的基礎。問題的嚴重程度今天，都知道II型糖尿病是猖獗的全球流行病。世界范圍內II型糖尿病患者將從目前的 2.5 億增加到 2025年 3.8 億。 大約每年有7萬多人發展成II型糖尿病，同時有4萬多人死亡。心血管疾病（ CVD ）是糖尿病人的主要死亡原因，占35%，更多的人發生了殘疾。有糖尿病的人與沒有糖尿病的人相比較，發生心臟病發作和中風的幾率為 2 倍。OSA

4、是睡眠呼吸障礙（SDB）最重要的形式，它經常出現在II型糖尿病、心血管疾病或肥胖病的人群中。OSA病率女性為9%男T生為24%風險因素包括為男性、 超重和年齡40 歲以上， 但睡眠呼吸暫停能發生在任何人，在任何年齡，甚至兒童。現在因為公眾和專業人員缺乏認識，盡管事實是這個嚴重的障礙會導致嚴重的后果，但是絕大多數沒有被診斷，所以沒有被治療。睡眠呼吸暫停如果沒被治療， 會導致高血壓和其它心血管疾病、 記憶障礙、體重增加、陽痿和頭痛。更多的是，沒有治療的睡眠呼吸暫停可能造成工廠事故和交通事故。在美國由于沒有治療OSA所致疾病的醫療費用每年高達 3.4 億美元，但是由于生產力的損失、意外事故和殘疾等間

5、接造成經濟影響就更加巨大。越來越多的證據表明OSAW II型糖尿病和心血管疾病有關。可能II型糖尿病人一半以上都有一些形式的睡眠障礙，大概有1/3 以上的人是需要 建議治療的OSA反過來，估計高達40%勺OSA將發展成糖尿病。都知道OSAM發展成高血壓的危險因素，輕中度 OSAW人比沒有OSA勺人有2倍 可能發展成高血壓。除此之外，OSAM證明增加了心臟病發病的風險。阻塞型睡眠呼吸暫停什么是阻塞型睡眠呼吸暫停？睡眠呼吸暫停是以睡眠時呼吸停止為特征的睡眠障礙。有幾種形式的睡眠呼吸暫停，但阻塞型是最普遍的類型。在 OSA中，呼吸暫停是氣道物 理阻塞所致的。OSA一般定義為氣流中斷至少10秒（呼吸暫

6、停）或者氣 流降低至少10秒（低通氣）。同時既有覺醒（為了恢復呼吸大腦被短暫喚 醒）也有血氧飽和度降低，OSA在年老者的發病率增加了 2-3倍，并且男 性是女性的2倍。表1:呼吸暫停的癥狀呼吸暫停的主要特占八、日常打鼾的歷史看到有呼吸暫停白天過于困倦呼吸暫停的相關癥狀 疲勞、白天困倦、無力青緒改變 煩躁鯽上起床頭痛 記憶力下降生功能減退 情緒低落喊尿多1 .癥狀有呼吸暫停的人很少會感到呼吸困難，即使是憋醒后，所以睡眠呼吸暫停很多都沒有得到診斷。一般最早發現是看到的其他人、或者是由于有日常打鼾的歷史或有白天困倦和疲勞的現象而懷疑的。后者是睡眠非常破碎和/或睡眠質量差的結果。一些其它的一般癥狀見表

7、1.2 .診斷盡管有其它一些簡單的測量方法，睡眠呼吸暫停常常是通過整夜的PSG睡眠測試進行診斷，兩種睡眠障礙的測量方法是乎吸暫停和低通氣指數（AHI ）（確定為睡眠中每小時平均的呼吸暫停和低通氣事件）血氧飽和度（ODI）（睡眠期間每小時平均血氧飽和度）一般分級按下表<5/小時正常5-15次/小時輕度15-30中度>30重度3 . OSA、超重和II型糖尿病很顯然超重有發展成高血壓、高血脂、葡萄糖耐量低減、胰島素抵抗 的高風險。超重特別是對于中樞型肥胖，是發展成為OSA的最大風險因素。 OSA發病率在總人口中，男性4%,女性2%,但在肥胖人口中要高得很多 很多。越來越多的研究表明OS

8、A是胰島素抵抗和n型糖尿病獨立相關因素。 有報告稱糖尿病人睡眠障礙流行高達到 58%,相似地，有葡萄糖耐量少減 和糖尿病的人呼吸發生暫停的比率很高。 另外，胰島素抵抗由于OSA加重 而加重。4 .睡眠呼吸暫停的治療這里有治療睡眠呼吸暫停的幾種方法：生活方式改變:減肥是所有睡眠呼吸暫停的超重或肥胖人應推薦去實施的、 不喝酒和不使用安眠藥也是有益的。持續正壓通氣（CPAP）:是一種在睡眠時在鼻或口鼻戴上罩子的治療方法, 而罩連接到提供持續有壓空氣的機器上，這個正壓保持氣道打開而使呼吸 不受到減少。口腔器具比如牙科器具,可以幫助在睡眠時保持氣道打開。這些器具是從 事于睡眠呼吸暫停的牙科醫生設計的。外

9、科手術在某些情況下可以考慮,特別對于有扁桃體和腺樣體肥大或有息 肉或如小下頜類面部畸形或鼻中隔偏曲的情況。n型糖尿病n型糖尿病主要特征是胰島素抵抗和相對胰島素不足。n型糖尿病因為經常沒有癥狀，而許多年都未被發現，它經常是有相關并發癥后才診斷出來或者是順便通過血中或尿中葡萄糖測試的異常才發現。n型糖尿病經常但不是總是聯系到超重，并且 45歲以上超重的人更常 見，但是隨著越來越多年肥胖的年輕化，兒童和成人II型糖尿病也常見。盡管II型糖尿病的發病也聯系到遺傳因素。肥胖、缺乏活動和不健康的飲 食都能增加患病風險。種族、家族歷史和子宮內環境對II型糖尿病也是風 險因素。II型糖尿病是糖尿病最一般的形式

10、，在發達國家，總占糖尿病的85-95%,在發展中國家比率更高。如果II型糖尿病沒有被診斷和治療能發 生嚴重的并發癥，導致嚴重殘疾和較早的死亡。國際糖尿病協會（idf）關于睡眠呼吸暫停和n型糖尿病的 共識聲明我們工作組分析了 OSA 葡萄糖代謝紊亂的關系和OSA 與心血管疾病（ CVD ）的聯系。后者特別對又有糖尿病又有心血管疾病的情況很重要，因為糖尿病人已經有心血管病（CVD）的高發因素。工作組針對從事II型 糖尿病和睡眠呼吸障礙的衛生專業人士提供了治療和醫療保健建議。1. OSA 和葡萄糖代謝紊亂的關系盡管都認識到II型糖尿病和 OSA有關系，問題是確切性現在還不能完全回答。另外的一個問題是

11、，呼吸暫停和II型糖尿病共同危險因素一中樞型肥胖癥，是不是關系到兩種疾病的主要原因。這里有新興證據表明，II型糖尿病、代謝綜合癥和OSA的關系、不都依靠于肥胖， 但是沒有足夠的證據表明完全排除肥胖原因。 估計有 OSA 病 人超過40%將成為糖尿病，但有 OSA 人員新的糖尿病發病率不知道， 有糖尿病的人超過23%發生OSA ，并且有睡眠呼吸障礙的達到58%。OSA能導致II型糖尿病嗎？一些早期的研究建議OSA能導致II型糖尿病，但這些研究表現出一 些局限，目前，這些論文中有兩類型的研究：1 . 使用睡眠自己報告參量表的研究： 兩個大的研究表明， 獨立于其它因素，打鼾10年是導致II型糖尿病的

12、因素，但是這些研究的得出是基于沒有客觀測量的，假定有睡眠呼吸障礙的病人報告。2 .用PSG確診OSA的研究：有睡眠心臟健康研究和威斯康欣睡眠研究的一些研究報告葡萄糖代謝改變與OSA 是相互作用的。另外法國人的研究表明輕微OSA 相比較沒有OSA 的人， 很大可能降低了葡萄糖耐受而導致糖尿病，但是同是威斯康欣研究的縱向數據表明：通過4年研究， 調整為肥胖因素后， OSA 不是發展成糖尿病的主要原因。 是否osa是發展成n型糖尿病的因素，在下明確結論之前，還需進一步研究 工作。n型糖尿病人血糖控制與阻塞型睡眠呼吸暫停相影響嗎？研究報告糖尿病人，睡眠時間和睡眠質量跟血糖控制HbA ic關系很大。一些

13、研究通過CPAP 治療 OSA 了解對胰島素抵抗血糖控制和 HbA 1C的影響。但是結果比較混亂和有些沖突，所以在完全肯定OSA與II型糖尿 病的血糖控制有作用之前，還需要做更多的研究。OSA 對代謝綜合征的組成有影響嗎？在代謝綜合征和 OSA 之間的聯系已經提出， 有 0SA 的人更容易發生代謝綜合征。反過來說有代謝綜合征的人也有OSA 的高風險。OSA 怎樣影響葡萄糖代謝？證據表明由 OSA 致的身體內間歇性氧的缺少（缺氧）和/或睡眠破碎造成影響葡萄代謝的生理緊張是發展成胰島素抵抗的重要角色。這些影響能夠被一個或幾個生理學機制所解釋看（附錄 1.）2. OSA 和人血管疾病（ CVD ）的

14、關系，OSA 與從高血壓到心衰等各種心血管疾病相關，并且為了預防心血管疾病而治療OSA 。 OSA 被明確表示發展成高血壓的獨立危險因素， 研究顯示輕度OSA是2倍，重度OSA是3倍，同沒OSA的人比較會發展成為高血壓。 其它研究表明 OSA 與許多心血管疾病相關， 比如心臟病中風， 心衰和缺血性心臟病。OSA 嚴重程度逐漸增大， 心血管疾病會逐漸增加。 OSA也同心肌梗死有關系， 研究報告有冠心病和OSA 的病人有增加心血管事件和死亡的風險，并且有OSA 的人更容易發生心源性突然死亡。OSA 怎樣導致心血管疾病？類似于在OSA和II型糖尿病的機制中受損葡萄糖代謝的作用，存在各種 OSA 發展

15、成心血管疾病（ CVD ）的機制和途徑。推薦治療方案盡管對OSA治療產生對葡萄糖控制、肥胖和其它風險因素有積極影 響還在證明中。但是對血壓控制和生活質量都產生有利的效果。已經證明 對OSA治療可以改善睡眠、疲勞和白天困倦。因為減少了白天困倦，也就 減少了交通事故和工作事故。治療方案包括超重者和肥胖者減肥、 少喝酒， CPAP呼吸機治療和/牙科器具。減肥盡管少有控制性試驗的數據，減肥對于超重和肥胖者都是首先要采取 的措施。減肥能增加能量、增加社會互動，增加認識知和工作表現，減少 交通事故和性功能障礙。除此之外，減少的白天疲勞可以增加體力活動， 能夠對葡萄糖控制產生積極影響。能夠保持一個健康的體重

16、。持續正壓治療（CPAP）對OSA的CPAP治療不但對葡萄糖代謝有綜合的影響， 而且證據表明 對心血管疾病（CVP）也有影響。沒有糖尿病的人，用 CPAP治療對胰島 素的敏感性改善沒有確定。對于有糖尿病的人，CPAP治療改善胰島素敏感性的效果也是混亂的，但是研究表明對于沒有最優控制血糖的人，C PAP 治療大大地降低了糖化血紅蛋白（HbA）。對于有心血管疾病的人，對 OSA的治療表現出對病情有好的影響。對于頑固性高血壓、指南對一些 OSA進行推薦治療，最后結果顯示：CPAP治療對于心衰的病人可以改善心血管結果推存的檢查措施從OSA中篩查代謝紊亂病人IDF建議醫療專業人員對新有 OSA病人進行代

17、謝紊亂包括H型糖尿病 檢查：代謝綜合癥和糖尿病人進行篩查是經濟的和易于實施的。檢查包括腰 圍、血壓、空腹血脂和血糖（合適的可同時做耐糖量測試（OGTT）,提供的治療可能減少糖尿病各種并發癥的風險。 代謝參數的監測是對OSA病 人的醫療保健基本內容。從U型糖尿病人中篩查 OSA因為沒有確定的證據表明 OSA的治療可以改善代謝參數，所以不支 持所有糖尿病人都進行OSA檢查，除此之外，對于可能經歷過疲勞和白天 困倦而不是OSA的糖尿病人，進行問卷篩查也不容易適應。但是， 因為有 白天困倦的人最有可能從 OSA的治療中得到好轉（也最可能接受長期治 療）。所以，對這些人進行特別檢查是有價值的。盡管一些O

18、SA沒有癥狀，但目前，1DF推薦，對有傳統癥狀比如目 擊呼吸暫停、嚴重打鼾或者白天困倦的人實施實際調查。因為治療OSA可以改善血壓，既有糖尿病又有難治性高血壓的人也應檢查。XtOSA的確診 一直都是用睡眠監測室的PSG設備。但是治療診斷費用較高并且不易于臨 床操作。有一種兩階段篩查法，第一階段是用結構調查問卷篩選可能的睡眠呼吸暫停（比如 Berlin 問卷） 。對于高風險者實施第二階段檢查，在家里面用血氧儀或便攜式監測器（ PM ）進行整夜評估。因便攜式監測儀不會漏掉OSA ，所以，高概率的篩選和便攜式監測儀的否定，篩查出來的就可用PSG進行更多的診斷。如果可能的話，便攜式監測儀篩查出的呼吸暫

19、停病人可以轉診到睡眠專科，如果沒有臨床專家，初級醫護醫師和受訓的呼吸治療師可以應用自動滴定設備進行CPAP 治療。毫無疑問，從沒有被診斷的 OSA 病人中更多的診斷出來，有許多困難需要去克服，但是診斷策略沒有改變之前，對于緊拍需要治療病人來說，詳細歷史和評估問卷及后來的整晚測試的兩階段篩選策略是確定可行的。推薦的醫療護理在OSA和II型糖尿病領域，確實需要加強醫療護理、專業人員的意識， 加強教育和培訓。IDF建議對于從事于H型糖尿病和 OSA勺醫療護理專業人士都要確保來 就診一種病人，要考慮另一種病的臨床措施，醫護專業人員應該建立適合 當地的n型糖尿病和睡眠服務的常規干預。睡眠服務:有OSA的

20、人，應該進行常規代謝紊亂指標和心血管風險篩 查，最低監測應包括峨圍til 壓 痙腹血脂 痙腹血糖糖尿病服務:對于新有n型糖尿病和代謝綜合癥的人都要進行 OS阿能 性的評估。啦該被評估的OSA癥狀：打鼾、睡眠時明顯呼吸暫停和白天困倦 因為治療對高血壓和生活質量有確切好處，為了進行診斷，在早期都 應建議看專科。 DSA的管理對于超重者和肥胖者最初應主要注意于減肥，CPAP治療是目前對中度和重度DSA的最好治療措施，應該適當的考慮。推薦的研究因為對個人的生理直接影響和對社會的巨大經濟負擔。 IDF 推薦在下列領域作更多深入研究。 在以下人群的流行性研究： n型糖尿病和代謝綜合癥 肥胖兒童，特別是有I

21、I型糖尿病的。不同種族妊娠糖尿病和癲癇 OSA 在以下方面影響的研究胰島素分泌，胰島素抵抗，線粒體功能和炎癥指標 n型糖尿病并發癥 干預研究對n型糖尿病人強調心血管風險因素和結果控制血糖，而進行cpap治療或其它治療，進行適當隨機控制性試驗。除了結果外，應包括氧化緊張、炎癥指標和adipokines/血脂代謝。 OSA 和血糖病人減肥試驗（包括用減肥藥） 資源開發對 OSA 的可靠的經濟的診斷策略應用于基層。比CPAP更方便的更經濟的治療措施。結論n型糖尿病和osa是經常合并存在的常見疾病。n型糖尿病人和不正 常葡萄糖代謝病人中，OSA有較高流行，反過來，在 OSA人群中II型糖 尿病和相關的代謝紊亂也有較高流行。除此外，OSA 和高血壓和心血管疾病都有關聯。有一種解釋是由于有共同風險因素- 肥胖所以重疊出現，但越來