1、精選優質文檔-傾情為你奉上胰腺癌綜合診治指南（2018版）中國抗癌協會胰腺癌專業委員會 胰腺癌發病呈快速上升趨勢。2017年美國癌癥協會發布的數據顯示，美國胰腺癌新發病例數男性列第11位、女性列第8位，居惡性腫瘤死亡率第4位。中國國家癌癥中心最新統計數據也顯示，胰腺癌位列中國城市男性惡性腫瘤發病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的診治現狀不容樂觀，但在腫瘤學新理念的推動下臨床診療水平近年取得明顯進步： （1）多學科協作診療模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多學科專家根據腫瘤臨床及分子生物學特征，結合病人體能狀況制定出個體

2、化治療方案，貫穿診療全程。（2）高通量測序技術聯合系統生物學分析對胰腺癌進行分子分型，同時結合皮下或原位移植瘤動物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）開展藥物敏感性的臨床前研究，為胰腺癌“個體化診療”提供線索。 （3）臨床試驗的開展和多中心跨區域合作為胰腺癌新藥研發和治療方案的優化提供了高級別循證醫學證據，為改善病人預后提供參考。 為此，中國抗癌協會胰腺癌專業委員會結合中國國情制定了胰腺癌綜合診治指南（2018版），以期規范和提高我國胰腺癌診治水平。 1胰腺癌的診斷： 胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等，

3、易與其他消化系統疾病相混淆。病人食欲減退，體重下降，出現癥狀時大多已屬中晚期。1.1胰腺癌危險因素的篩選： （1）長期吸煙、高脂飲食、體重指數超標、過量飲酒、伴發糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌發病的危險因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突變被證實與家族性胰腺癌發病密切相關。 1.2實驗室檢查： （1）糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標記，具有以下臨床特征： 血清CA19-9 37 U/ml作為陽性指標，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別達到78.2%和82.8%9。 約10%胰腺癌病人呈Lewis抗原陰性，CA19-9不升高，此時需結合其他腫瘤標記物如CA125

4、和/或癌胚抗原（CEA）等協助診斷。 發現CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽系感染等因素后則高度懷疑胰腺癌。 （2）血糖變化也與胰腺癌發病或進展有關： 老年、低體重指數、無糖尿病家族史的新發糖尿病者，應警惕胰腺癌的發生。 既往長期罹患糖尿病，短期出現血糖波動且難以控制者，亦應警惕胰腺癌的發生。 前瞻性研究顯示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌發病風險增加14%。 （3）其它諸多生物靶標如外周血內microRNA、ctDNA、外泌體內Glypican-1等也具有潛在臨床應用前景，尚待高級別循證醫學證據的證實。 1.3影像學檢查： 影像學技術診斷胰腺癌的基本原則為：完整(顯示整個胰腺)

5、；精細(層厚13 mm 的薄層掃描) ；動態(動態增強、定期隨訪) ；立體(多軸面重建，全面了解毗鄰關系)。 （1） 增強三維動態CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時采用計算機斷層血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、鄰近器官的毗鄰關系，指導術前腫瘤的可切除性及新輔助化療療效評估。 （2）磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）除顯示胰腺腫瘤解剖學特征外，還可清晰地顯示胰腺旁淋巴結和肝臟內有無轉移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面

6、優于CT。磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動態增強聯合應用，有助于明確胰腺囊/實性病變（尤其是囊腺瘤、IPMN的鑒別診斷），并進一步明確胰、膽管的擴張及侵犯情況，診斷價值更高。 （3）正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像（Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET/CT）顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷，在發現胰外轉移，評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優勢。 （4）超聲內鏡（Endoscopic Ultrasonography, EUS）在內窺鏡

7、技術的基礎上結合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感性和特異性；特別是EUS引導細針穿刺活檢（Fine Needle Aspiration，EUS-FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。另外，EUS也有助于腫瘤分期的判斷，對T1-2期胰腺癌的敏感性和特異性分別達到72%和90%；而對T3-4期敏感性和特異性分別為90%和72%。 1.4病理學檢查： 組織病理學和/或細胞學檢查是診斷胰腺癌的“金標準”。除擬行手術切除的病人外，其余病人在制訂治療方案前均應力爭明確病理學診斷。目前獲得組織病理學或細胞學標本的方法包括： （1）EUS或CT引導下穿刺活檢； （2）腹水脫落細胞學檢查； （3

8、）腹腔鏡或開腹手術下探查活檢。 2. 胰腺癌的病理類型： 根據WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，其中上皮來源的主要包括分別來自于導管上皮、腺泡細胞和神經內分泌細胞的導管腺癌、腺泡細胞癌和神經內分泌腫瘤以及各種混合性腫瘤。本胰腺癌指南中主要針對導管腺癌（包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細胞的未分化癌等特殊亞型）和腺泡細胞癌。 隨著一系列高通量分子病理技術的應用，胰腺癌的分子分型（詳見表1），為臨床藥物選擇提供了一定參考：如基因組不穩定型因合并BRCA通路突變或信號異常，被認為對鉑類藥物敏感；而免疫型因表達較多

9、的腫瘤特異性抗原及存在相關免疫細胞浸潤，可能從免疫治療中獲益。然而受目前取材方式的限制和高通量檢測過程耗時較長等因素的影響，分子分型尚不能常規開展并用于指導臨床治療，但胰腺癌分子分型的探討可能會成為未來開展“個體化綜合診療”的基礎。3. 胰腺癌的分期:新版（第8版）AJCC-TNM胰腺癌分期系統的實用性和準確性在我國多中心研究中獲得驗證（詳見表2）。但在如何更好地平衡分期系統中腫瘤大小與淋巴結轉移的相關性，以及如何結合腫瘤生物學因素進行優化等方面，這一分期系統仍需要更深層次的探討。4. 胰腺癌的外科治療： 根治性切除（R0）仍是目前治療胰腺癌最有效的方法。術前應開展MDT討論，依據影像學評估將

10、胰腺癌分為：可切除胰腺癌，交界可切除胰腺癌，局部進展期胰腺癌，合并遠處轉移的胰腺癌（詳見表3）。4.1 可切除胰腺癌的手術治療： （1）胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術。 包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區域淋巴清掃。要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動脈切緣陰性。 微創根治性胰十二指腸切除術在手術安全性、淋巴結清掃數目和R0切除率方面與開腹手術相當，但其“腫瘤學”獲益性有待進一步的臨床研究證實，推薦在專業的大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫生開展。（2）胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯合脾臟切除術。 微創胰體尾切除術的手術安全性和根治性與開腹手術相比無顯著差異，已獲得較為廣泛的應用與認可，但其

11、“腫瘤學”獲益性仍需進一步臨床研究證實，推薦在專業的大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫生開展。 根治性順行模塊化胰脾切除術（Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy，RAMPS）在提高腫瘤R0切除率和淋巴清掃方面具有優勢，但其對病人長期生存的影響有待臨床研究證實。（3）部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的病人，可考慮行全胰腺切除。此類病人的手術操作及圍手術期處理更加復雜，推薦在專業的大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫生開展。 （4）擴大淋巴結清掃或神經叢切除，以及聯合動、靜脈或多器官切除等的擴大切除術對胰腺癌病人預后的改善存在爭論，仍需要臨床研究驗證

12、（胰腺癌標準根治與擴大切除術的手術范圍詳見表4）4.2 交界可切除胰腺癌的手術治療： （1）交界可切除胰腺癌病人能否從直接手術中獲益，目前缺乏足夠的循證醫學證據，建議參加臨床研究。 （2）新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌病人首選的治療方式。部分交界可切除胰腺癌病人可從新輔助治療中獲益。對于新輔助治療后序貫腫瘤切除的病人，聯合靜脈切除如能達到R0根治，則病人的生存獲益與可切除病人相當。聯合動脈切除對病人預后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數據評價38。 （3）不推薦這部分病人行姑息性R2切除，特殊情況如止血挽救生命除外。 4.3 局部進展期胰腺癌的手術治療： （1）對CT或EUS引導下反復穿刺

13、活檢仍無法明確病理診斷的局部進展期胰腺癌病人，可行手術（腹腔鏡或開腹）探查活檢以明確病理診斷。 （2）合并膽道及消化道梗阻的局部進展期胰腺癌病人，優先考慮內支架置入解除梗阻。當支架置入失敗而病人體能狀況尚可時，推薦開展胃-空腸吻合術或膽囊膽管-空腸吻合術。 （3）術中探查發現腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的病人，應行胃-空腸吻合術；對暫未出現十二指腸梗阻，預期生存時間超過3個月的病人，仍建議行預防性胃-空腸吻合術；腫瘤無法切除而存在膽道梗阻，或預期可能出現膽道梗阻的病人，建議行膽總管-/肝總管-空腸吻合術。 （4）術中探查判定腫瘤無法切除的病人，在解除膽道、消化道梗阻同時，應盡量取得病理學診斷

14、證據。4.4合并遠處轉移胰腺癌的手術治療： （1）不推薦合并遠處轉移的胰腺癌病人行減瘤手術。 （2）部分合并遠處孤立轉移灶的胰腺癌病人經過一段時間的系統化療，若腫瘤明顯退縮且預計手術能達到R0切除，則推薦參加手術切除的臨床研究。 （3）對于合并膽道及消化道梗阻的遠處轉移的胰腺癌病人，優先考慮內支架置入解除梗阻。當支架置入失敗且病人體能狀態尚可時，才考慮開展姑息性旁路手術。5 胰腺癌的化學治療： 理論上胰腺癌化療前均應獲得細胞學或組織學病理證據，并行MDT討論。化療策略主要包括：術后輔助化療，新輔助化療，局部進展期不可切除或合并遠處轉移病人的姑息性化療等。 5.1 可切除胰腺癌的化療原則： （1

15、）根治術后的胰腺癌病人如無禁忌證，均應行輔助化療。 （2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（Gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶類藥物（包括卡培他濱Capecitabine、替吉奧以及5-氟尿嘧啶/甲酰四氫葉酸5-FU/LV）為主的單藥治療；體能狀態良好的病人，建議聯合化療。常用方案見表5。 （3）術后體能狀態恢復較好的病人，輔助化療起始時間盡可能控制在術后8周內41，療程達到6療程及以上。 （4）推薦針對于具有高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助化療，如：較高水平的血清CA19-9，較大的胰腺原發腫瘤，廣泛的淋巴結轉移，嚴重消瘦和極度疼痛等。2016年中國抗癌協會胰腺癌專業委員會多學科臨床研

16、究協作學組（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）專家共識推薦具有術前血清學特征“CEA+/CA125+/CA19-9 1000 U/mL”的可切除胰腺癌病人接受24個療程的新輔助化療43。 （5）新輔助化療后行根治手術且術后無復發或轉移證據的可切除胰腺癌病人，建議MDT評估后繼續開展輔助化療，方案參考前期新輔助化療的反應或臨床研究結論。5.2 交界可切除胰腺癌的化療原則： （1）交界可切除胰腺癌病人的治療策略目前缺乏大型臨床研究數據支持，建議開展相關臨床研究。 （2）體能狀態良好的交界可切除胰腺癌病人，建議開展術前新輔助治療；術后經M

17、DT評估后再決定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的反應或臨床研究結論。（新輔助化療常用方案詳見表6），推薦根據病人的體力狀態盡可能選擇一線化療方案。 （3）經新輔助治療后仍無法手術切除的病人，依據晚期胰腺癌的化療原則繼續化療（詳見表7）。5.3 不可切除的局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌的化療原則：（1）不可切除的局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關臨床研究。 （2）推薦不可切除的局部進展期或合并遠處轉移的胰腺癌病人，依據體能狀態選擇一線化療方案開展化療（見表7）。 （3）一線化療后出現進展的胰腺癌可依據已使用過的藥物、病人合并癥和毒副作用等選擇非重疊藥

18、物開展二線化療。二線化療比最佳支持治療更有效。對于具有微衛星不穩定性（Microsatellite instablity，MSI）或錯配修復（Mismatch repair，MMR）特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯合使用PD-1抗體48,49。 （4）一、二線化療方案失敗后的胰腺癌病人是否繼續開展化療存在爭議，尚無明確化療方案，建議開展臨床研究。6 胰腺癌的放射治療： 6.1基本共識 （1）對胰腺癌病人是否進行放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌的放射抵抗性較高，同時相毗鄰的空腔臟器不能耐受高劑量放射，不能對胰腺癌給予根治性的高劑量放療。所以對大多數胰腺癌而言，放療是一種局部的姑息治療

19、。 （2）放療必須和化療相聯合；放療期間的同步化療，常用吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物52，作為放射增敏劑使用；同時放療前可行誘導化療或放療后行輔助化療。 （3）術前新輔助放化療對交界可切除胰腺癌是目前正在進行中的研究，尚無高級別循證醫學證據。 （4）放療在局部進展期胰腺癌中的地位，雖然得到業界多數學者的認可，但尚未被前瞻性臨床隨機對照研究證實。EUS引導下的胰腺癌瘤體內放射性粒子植入的內照射技術，對于止痛有一定療效，但其生存獲益尚未證實。 （5）對合并遠處轉移的胰腺癌，放療作為姑息治療，對緩解胰腺癌引起的腹背疼痛有一定療效。 6.2治療原則： （1）可手術切除和交界可切除胰腺癌的新輔助放化療： 存

20、在以下高危因素的該類病人可考慮行新輔助放化療：a）腫瘤浸潤累及胰腺被膜外，b）腫瘤侵犯腸系膜血管，c）CA19-9明顯升高 1000 U/mL等。 新輔助放化療增加手術切除率和陰性切緣比例，但無特定的新輔助放化療方案。目前推薦26療程誘導化療后，行5-FU/GEM為基礎的同期放化療。 推薦新輔助放化療后48周進行手術，但放療所致的纖維化可使手術難度增加。 新輔助放化療時，放療總劑量為4550.4 Gy，1.82.0 Gy/次，每周5次照射，也可使用總劑量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。 （2）胰腺癌手術切除后的放療： 不推薦根治術后常規進行輔助放療。 具有以下高危復發因素的該類病人

21、可考慮行術后輔助放療：a）淋巴結轉移，特別是淋巴結包膜外浸潤；b）切緣陽性（R1）；c）局部有病灶殘留（R2）。 照射范圍包括腫瘤床、吻合口以及鄰近淋巴結引流區。但膽腸吻合口和胃空腸吻合口盡量避免照射。 放療總劑量為4550.4 Gy , 分割劑量1.82 Gy /次，高復發危險的部位可加量59 Gy。 （3）局部進展期胰腺癌的同期放化療： 符合以下要求的該類病人可考慮行同期放化療：a）局部進展期胰腺癌；b）一般情況好（ECOG 0-1）。 推薦行46療程的誘導化療后，再次對腫瘤狀態進行評估：a）對無遠處轉移的病人進行同期放化療或立體定向放射治療（Stereotactic body radia

22、tion therapy，SBRT）66。b）誘導化療期間若胰腺腫瘤局部進展，但只要沒有發生遠處轉移，仍推薦進行同期放化療。 同期放化療的方案建議：a）以卡培他濱或替吉奧聯合放療。b）常規分割放療，1.82Gy/次，每周5次，總劑量為4554 Gy。如果腫瘤距離空腔臟器足夠遠，在不超過這一器官耐受劑量的前提下，放療總劑量可以大于54 Gy。 不推薦腫瘤累及腸道或胃壁的病人接受SBRT。 SBRT的總劑量和分割劑量尚無明確的標準，目前推薦的分割劑量為3045 Gy/3次，或2545 Gy/5次。 無法耐受化療的病人可嘗試單純放療。 存在梗阻性黃疸的病人，放療開始前需要行膽道引流，待黃疸消退后再開

23、始放療。 (4) 手術后局部腫瘤和/區域淋巴結復發的放化療。 對先前沒有接受過放療的病人，建議化療后，同步放化療。放療劑量一般為4554 Gy，每次劑量為1.82.0 Gy。 (5) 姑息放療 胰腺癌病人常伴的嚴重腹背疼痛。對于那些使用嗎啡仍不能緩解疼痛的病人；或者由于使用大劑量的嗎啡，不能耐受便秘等嚴重副作用的病人，可以使用姑息放療止痛。 即使合并遠處轉移的胰腺癌，也可以使用姑息性放療緩解疼痛。放療劑量2536 Gy，分割劑量為2.45 Gy/次。 對因轉移性病變引起的局部劇烈疼痛如骨轉移，也可以給予姑息放療。總劑量30 Gy/10次照射。 7 其它治療： 7.1 介入治療： 動脈內灌注化療

24、治療胰腺癌的效果存在爭議，建議參加臨床研究。但需注意介入治療的適應證和禁忌證（詳見表8）。臨床操作中建議： （1）若見腫瘤供血動脈，超選后灌注化療。 （2）若未見腫瘤供血動脈，建議胰頭、胰頸部腫瘤經胃十二指腸動脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據腫瘤范圍、血管造影情況，經腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。 （3）對于伴有肝轉移者經肝固有動脈灌注化療，若造影見肝內轉移灶血供豐富，可聯合栓塞治療。7.2 最佳支持治療：提高胰腺癌病人的生活質量是最佳支持治療的重要目的。 （1）阿片類制劑是控制胰腺癌疼痛的主要藥物。若阿片類藥物不能控制疼痛或導致不能耐受的副作用，推薦使用神經叢切斷、EUS引導下的神

25、經叢消融術（Celiac Plexus Neurolysis，CPN）或無水酒精注射。 （2）營養不良甚至惡液質在終末期胰腺癌病人中較為多見。首先應對病人進行惡液質的診斷與分期72；其次在判定全身營養狀況和病人胃腸道功能狀況基礎上制訂營養治療計劃： 生命體征平穩而自主進食障礙者，推薦營養支持治療。 生命體征不穩和多臟器功能衰竭者原則上不考慮系統性營養支持治療。 酌情選用能夠逆轉惡液質異常代謝的代謝調節劑，目前使用的藥物包括魚油不飽和脂肪酸、二十二碳六烯酸和沙利度胺等。 （3）對于嚴重癌性腹水的病人，推薦留置腹腔導管引流；同時可以嘗試腹腔熱灌注療法。 （4）對于胰腺外分泌功能不足，進而引起營養物

26、質吸收障礙者，可用胰酶替代治療。 7.3 中醫中藥治療： 中醫藥治療胰腺癌的循證醫學證據不多，需要積極開展臨床多中心研究。 7.4 其它治療及其進展： 主要包括去間質治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗階段，可以進行臨床研究。 （1）去間質治療：目前仍處于臨床試驗階段，療效尚不確定。 （2）靶向治療：目前推薦厄洛替尼聯合吉西他濱用于局部進展或者合并遠處轉移的胰腺癌的治療，但臨床療效不佳。尼妥珠單抗聯合吉西他濱在德國的一項IIb期多中心臨床研究中顯示了較好的療效（總生存時間由6.0個月延長到8.6個月，P = 0.0341），尤其是對EGFR高表達和KRAS野生型的局部進展或合并遠處

27、轉移的胰腺癌病人（1年生存率分別達到36.4%和53.8%），但結果仍有待III期臨床研究的進一步驗證。其它靶向治療藥物的療效尚待評價。 （3）免疫治療：PD-1單克隆抗體pembrolizumab對高度微衛星不穩定性（MSI-H）或缺失錯配修復（dMMR）的腫瘤病人具有較好的療效。目前推薦用于具有MSI/MMR分子特征的合并遠處轉移的胰腺癌病人，但需要高級別循證醫學證據的支持。 （4）不可逆性電穿孔（Irreversible electroporation，IRE）又稱納米刀。該技術2011年被美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準應用于

28、臨床，主要針對局部進展期胰腺癌病人。2015年被中國食品藥品管理協會批準用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術的安全性和有效性需要臨床研究證實。8 胰腺癌病人的全程管理： （1）臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別診斷時，應對病人進行密切隨訪。隨訪項目包括CT、MRI等影像學檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標記物檢查，必要時可重復行EUS穿刺活檢和或PET/CT檢查。推薦隨訪時間為每23個月1次。 （2）胰腺癌術后病人，術后第1年，建議每3個月隨訪1 次；第23年，每36個月隨訪1 次；之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規、生化、CA19-9、CA125、

29、CEA等血清腫瘤標志物，B超、X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強CT等。隨訪時間至少5年。懷疑肝轉移或骨轉移的病人，加行肝臟MRI和骨掃描。 （3）晚期或合并遠處轉移的胰腺癌病人，應至少每23個月隨訪1 次。隨訪包括血常規、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，胸部CT、上腹部增強CT等檢查，必要時復查PET/CT。隨訪目的是綜合評估病人的營養狀態和腫瘤進展情況等，及時調整綜合治療方案。9 胰腺癌綜合診治過程中的熱點問題： 9.1 胰腺癌診療過程中MDT合作的重要性？ 原則上在有條件的中心，胰腺癌病人的診斷及治療各個階段均應開展MDT討論，由多學科專家（胰腺外科、消化內科、腫

30、瘤內科、放療科、影像科、病理科、介入科、營養科等）共同制定診治方案并貫徹始終。 9.2 胰腺癌病理診斷過程中如何對活檢部位進行選擇？ （1）無遠處病灶的“胰腺占位”，病理取材部位是胰腺原發病灶。 （2）高度懷疑合并遠處轉移的“胰腺占位”，取材部位可選轉移病灶，如肝臟病灶。 9.3 關于胰腺癌臨床診斷標準的制定？ 鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻無法獲得明確細胞學或組織學證據的病人，在接受MDT專家討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療。推薦做到以下幾點： （1）具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學和各項影像學檢查。（2）專業介入或內鏡醫生反復穿刺活

31、檢，并由經驗豐富的多名病理科醫生集中會診后。 （3）與病人及家屬多次溝通，獲得知情同意。 （4）由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴密監測。 9.4 如何對胰腺癌可切除性進行評估？ （1）推薦增強的三維CT薄層掃描，甚至EUS，對胰腺癌局部侵犯程度進行評估。 （2）推薦CT和或MRI對腫瘤遠處轉移情況進行評估。 （3） 臨床高度懷疑遠處轉移但CT/MRI沒有證實的病人，推薦PET/CT掃描或腹腔鏡探查。 9.5 在專業大型胰腺中心進行胰腺癌根治術的必要性？ 與小型中心相比，專業大中心實施的胰腺癌根治術具有更低手術并發癥和圍手術期死亡率，因此推薦由專業大中心的經驗豐富的醫生主持開展胰腺癌根

32、治術及相關診療措施。 9.6 胰腺癌根治術前是否需要減黃？ （1）術前膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論81,82。 （2）高齡或體能狀態較差的病人，若梗阻性黃疸時間較長，合并肝功能明顯異常、發熱及膽管炎等感染表現，推薦術前減黃。 （3）術前擬行新輔助治療的病人，亦應首先減黃。 9.7 如何選擇合理有效的減黃方式？ （1）擬行根治性手術的病人推薦ERCP下鼻膽管或塑料支架置入，或者經皮經肝膽管引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）。擬行微創胰十二指腸切除術的病人，建議PTCD減黃。 （2）對于局部進展期不可切除胰腺癌或合

33、并遠處轉移者，推薦ERCP下金屬支架置入術。 （3）合并上消化道狹窄、梗阻，或曾行消化道重建手術等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸病人，或ERCP下支架減黃失敗的病人，推薦PTCD。 9.8 關于微創手術在胰腺癌中的應用？（1）微創胰十二指腸切除術手術安全性近年來不斷提高，但作為一種復雜、高風險手術，需要較長時間的學習曲線和手術量的積累。其“腫瘤學”獲益性仍需進一步驗證。推薦開展臨床研究或在專業的大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫生實施此類手術。 （2）微創胰體尾切除術微創優勢明顯，在國內外廣泛應用，手術安全性與開腹手術相比無顯著差異，但其“腫瘤學”獲益性仍需高級別循證醫學證據證實。推薦參

34、加臨床研究或在專業的大型胰腺中心由有經驗的胰腺外科醫生實施手術。 （3）對可疑局部不可切除和或可疑遠處轉移的胰腺癌病人，推薦開展腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可發現腹膜和肝臟等臟器表面微小轉移，并可切取活檢，彌補目前影像學檢查分期的不足，具有診斷和更精確的分期價值，推薦剖腹手術前積極開展。如結合腹腔鏡超聲檢查，有助于詳細了解腫瘤與血管的關系，判斷腫瘤可切除性。 9.9 如何對手術標本或手術切緣進行標記和取材？ （1）應由術者或第一助手指導下完成標本淋巴結的獲取、命名和分裝。 （2）應由術者和病理科醫師共同完成對標本各切緣的標記和描述。如術中聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，則應對靜脈受累情況分別取材送檢，

35、并據浸潤深度做詳細分類（詳見表9）。 （3）推薦將距切緣1mm內無腫瘤細胞浸潤定義為R0切除；距切緣1mm組織內有腫瘤細胞浸潤定為R1切除；肉眼可見的腫瘤殘留定義為R2切除。9.10 擴大切除能否提高胰腺癌手術療效？ （1）目前尚無明確的胰腺癌擴大切除指征，推薦開展多中心臨床研究。 （2）擴大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推薦開展R2切除術。 （3）推薦開展能達到R0切除標準的聯合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實施這一擴大手術方式。 （4）擴大淋巴結清掃或神經叢切除對病人長期生存的影響存在爭論，尚需臨床研究證實。 （5）針對交界可切除/局部進展期病人，轉化治療后擴大切除較姑息性治

36、療更能帶來生存獲益。 9.11 標準胰頭癌根治術中是否聯合第16組淋巴結清掃？ 2016年CSPAC專家共識不推薦具備以下特征的胰頭癌病人開展第16組淋巴結清掃： （1）腫瘤為交界可切除。（2）術前高血清腫瘤負荷（CEA+/CA125+/CA19-9 1000 U/mL）。 （3）第16組淋巴結呈彌漫性轉移。9.12 血清腫瘤標記物能否預測胰腺癌手術切除率并判斷預后？ 血清腫瘤標記物如CA19-9可以在影像學檢查基礎上提示并預測手術療效，但其準確性仍需要大規模臨床研究來證實。目前證據表明： （1）術前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術切除率越低。 （2）手術前后血清CA19-9變化與病人術后生存密切相關。術后CA19-9水平對手術療效的預測較術前更有價值，術后CA19-9下降至正常的病人預后較好。 （3）血清腫瘤標志物CA125和胰腺癌轉移密切相關，對胰腺癌可切除性的預測有重要價值。 （4）對Lewis抗原陰性/CA1