1、重癥感染的起始充分治療重癥感染常見病種重癥感染常見病種n中樞神經系統感染如化膿性腦膜炎、腦膜腦炎等中樞神經系統感染如化膿性腦膜炎、腦膜腦炎等 n呼吸系統感染如支氣管肺炎、呼吸機相關性肺炎、大葉性肺炎等呼吸系統感染如支氣管肺炎、呼吸機相關性肺炎、大葉性肺炎等 n心血管系統感染主要是感染性心內膜炎心血管系統感染主要是感染性心內膜炎n消化系統感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜消化系統感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜 炎、急性胃腸炎合并休克炎、急性胃腸炎合并休克n血液系統和全身性感染如敗血癥血液系統和全身性感染如敗血癥(sepsis) 、膿毒血癥、感染性休克、膿毒血癥

2、、感染性休克( septic shock) n軟組織感染或多發性膿腫軟組織感染或多發性膿腫(腦、肺、肝、胸腔、腹腔等腦、肺、肝、胸腔、腹腔等) 并發器官功能衰竭、或微循環并發器官功能衰竭、或微循環障礙障礙n由致病微生物引起由致病微生物引起系統炎癥反應綜合征系統炎癥反應綜合征(SIRS) , 在出現多器官功能衰竭在出現多器官功能衰竭(MODS) 之前，一般不威脅生命，故不應歸屬重癥感染范疇之前，一般不威脅生命，故不應歸屬重癥感染范疇 意識障礙意識障礙（神志改變）神志改變） 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分 PaO260mmHg或或PaO2/FiO2 250mmHg， 或出現嚴重呼吸衰竭，需行機械通

3、氣者或出現嚴重呼吸衰竭，需行機械通氣者 心房纖顫心房纖顫 收縮壓收縮壓90mmHg，舒張壓，舒張壓60mmHg 外周血外周血7mmol/L 多肺葉受累（多肺葉受累（ 線顯示兩肺或一肺多葉受累或線顯示兩肺或一肺多葉受累或 入院入院48小時內肺內病灶范圍擴大超過小時內肺內病灶范圍擴大超過50%） 血漿蛋白血漿蛋白25g/L 敗血癥敗血癥 腦膜炎、心肌炎、膿胸等腦膜炎、心肌炎、膿胸等IDSA/ATS 2007年重新修訂的年重新修訂的重癥重癥CAP診斷標準診斷標準 20 mgdl）白細胞降低（白細胞降低（ 4000ul）血小板降低（血小板降低（ 10萬萬ul）體溫不升（體溫不升（ 36）低血壓（需要不

4、斷補液）低血壓（需要不斷補液）（IDSA/ATS Guildelines for CAP in Adults. Clinical Infectious Diseases, 2007;44(Suppl):27-72）ATS/ IDSA ：美國胸科學會：美國胸科學會/美國感染病學會美國感染病學會意識障礙意識障礙呼吸頻率呼吸頻率 30次分次分PaO2 60 mmHg、Pa02FiO2300，需行機械通氣治療，需行機械通氣治療動脈收縮壓動脈收縮壓 90 mnHg并發膿毒性休克并發膿毒性休克胸片顯示雙側或多肺葉受累，或人院胸片顯示雙側或多肺葉受累，或人院48小時內病變擴大小時內病變擴大50少尿：尿量少尿

5、：尿量20mlh，或，或80ml4h，或并發急性腎衰竭需要透析治療，或并發急性腎衰竭需要透析治療ATS/ IDSA ：美國胸科學會：美國胸科學會/美國感染病學會美國感染病學會附：醫療機構相關性肺炎（附：醫療機構相關性肺炎（HCAP）：本次感染前）：本次感染前90天內因急性病住院治療，且住天內因急性病住院治療，且住院時間院時間 2天的所有患者；居住在護理院或康復機構的患者；本次感染前天的所有患者；居住在護理院或康復機構的患者；本次感染前30天內接天內接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理；或到醫院或透析門診定期接受血液透析的受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理；或到醫院或透析門診定期接受血液透析的患

6、者?；颊?。HCAP包括在包括在HAP/VAP范圍內范圍內American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416C CU UIDSA/ATS Guildelines for CAP in

7、Adults. Clinical Infectious Diseases, 2007;44(Suppl):27-72American Thoracic Society Documents. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. Ilana Porzecanski, and David L. Bowton. Chest 2006; 130: 597-604醫療機構相關性肺炎醫療機構相關性肺炎ATS/ IDSA ：美國胸科學會：美國胸科學會/美國感染病學會美國感染病學會局部

8、的細菌藥敏和流行病局部的細菌藥敏和流行病學資料：學資料：特定地區、人群的致病原構成狀特定地區、人群的致病原構成狀況況常見致病菌的耐藥情況常見致病菌的耐藥情況對于證實的對于證實的銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌感染，感染，推薦進行推薦進行聯合用藥聯合用藥治療，有望避免治療，有望避免不當的或無效治療（推薦等級不當的或無效治療（推薦等級II級）級）對于證實的對于證實的不動桿菌不動桿菌感染，碳青感染，碳青霉烯類、舒巴坦、多粘菌素霉烯類、舒巴坦、多粘菌素E是最有是最有效的藥物；尚無資料證實聯合用藥效的藥物；尚無資料證實聯合用藥能夠改善預后。能夠改善預后。 （推薦等級（推薦等級II級）級）A. Torres, S

9、. Ewig, et al. Intensive Care Med 2008ERS：歐洲呼吸學會：歐洲呼吸學會, ESCMID：歐洲臨床生物學和傳染病學會：歐洲臨床生物學和傳染病學會 ，ESICM：歐洲重癥監護醫學會：歐洲重癥監護醫學會ATS/IDSA指出指出:78天短程治療需要滿足的條件：天短程治療需要滿足的條件： 起始充分治療起始充分治療對起始治療應答好對起始治療應答好 無革蘭陰性非發酵桿菌感染證據無革蘭陰性非發酵桿菌感染證據Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-922

10、006年亞洲年亞洲HAP工作組工作組 早發性早發性VAP 的起始經驗性抗生素治療的起始經驗性抗生素治療Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92指南指南疾病類型疾病類型推薦治療方案推薦治療方案IDSA復雜腹腔內感染復雜腹腔內感染單藥治療方案單藥治療方案哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦亞胺培南亞胺培南或美羅培南或美羅培南IDSA/ATS成人社區獲得性肺成人社區獲得性肺炎炎ICU病人病人(考考慮銅綠假單胞菌感慮銅綠假單胞菌感染染)-內酰胺類內酰胺類(哌拉西林哌拉西林/ /

11、他唑巴坦他唑巴坦, ,頭孢吡肟頭孢吡肟, ,亞亞胺培南胺培南或美羅培南或美羅培南)+)+環丙沙星或左氧氟沙星環丙沙星或左氧氟沙星或以上或以上-內酰胺類內酰胺類+氨基糖苷類和阿奇霉素氨基糖苷類和阿奇霉素或以上或以上-內酰胺類內酰胺類+氨基糖苷類和喹諾酮類氨基糖苷類和喹諾酮類ATS醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎/呼呼吸機相關性肺炎吸機相關性肺炎/醫醫療保健相關性肺炎療保健相關性肺炎最初經驗治療最初經驗治療碳青霉烯類碳青霉烯類亞胺培南亞胺培南0.5g IV q6h或美羅培南或美羅培南1.0g IV q8hMandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl

12、 2:S27-72. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37(8):997-1005. IDSA=IDSA=美國感染病協會美國感染病協會ATS=ATS=美國胸科學會美國胸科學會 疾病類型疾病類型推薦首選治療方案推薦首選治療方案醫院獲得性肺炎醫院獲得性肺炎-常用機械常用機械通氣通氣(經驗治療經驗治療)萬古霉素萬古霉素1.0

13、IV q12h+(左氧氟沙星左氧氟沙星750mg IV q24h或莫或莫西沙星西沙星400mg IV q24h(亞胺培南亞胺培南0.5g IV q6h或美羅培南或美羅培南1.0g IV q8h)+呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類(左氧氟沙星或莫西沙星左氧氟沙星或莫西沙星)繼發性腹膜炎繼發性腹膜炎(ICU病人病人)亞胺培南亞胺培南0.5g IV q6h或美羅培南或美羅培南1.0g IV q8h原發性腹膜炎原發性腹膜炎-耐藥大腸桿耐藥大腸桿菌菌亞胺培南亞胺培南或美羅培南或美羅培南 或氟喹諾酮或氟喹諾酮 環丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙環丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星星非中性粒細胞減少癥，

14、無非中性粒細胞減少癥，無低血壓但危及生命敗血癥低血壓但危及生命敗血癥休克休克（亞胺培南亞胺培南或美羅培南或厄他培南）或美羅培南或厄他培南）+萬古霉素萬古霉素全身發熱綜合征（高危成全身發熱綜合征（高危成人和兒童）人和兒童）單一用藥：頭孢吡肟或頭孢他啶或單一用藥：頭孢吡肟或頭孢他啶或亞胺培南亞胺培南或美羅培南或美羅培南The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2007-2008(Thirty-Seventh Edition) 應用最廣譜抗生素改善預后應用最廣譜抗生素改善預后 (降低死亡率，預防器官功能障礙，降低死亡率，預防器官功能障礙， 縮短住院時間縮短

15、住院時間)隨后隨后(4872小時小時)根據微生物學檢查根據微生物學檢查注重降級治療，注重降級治療，減少耐藥發生、提高成本效益比減少耐藥發生、提高成本效益比1. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumoniaJ. Chest, 2001, 120: 955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療降階梯治療第一步是要保證起始充

16、分治療目標：目標：覆蓋可能的病原菌覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰當治療恰當治療(Appropriate therapy, AT) 2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;

17、171(1): 388-416.起始充分治療起始充分治療(IAT)(IAT)起始恰當治療延誤起始恰當治療延誤(DIAT)(DIAT)這項研究中：這項研究中：不充分治療不充分治療(Inadequate therapy)不僅包括不僅包括不恰當治療不恰當治療(Inappropriate therapy， IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括，還包括起始恰當治療延誤起始恰當治療延誤(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT)，定義為在臨床診斷，定義為在臨床診斷VAP24小時內給予小時內給予恰當治療恰當治療，而，而

18、開始治療前患者開始治療前患者CPIS5已至少持續已至少持續24小時。小時。2006年發表的一項針對年發表的一項針對VAP起始抗生素治療的研究起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念中，提出如下概念起始充分治療起始充分治療(IAT)(IAT)與不充分治療與不充分治療(不恰當治療不恰當治療+起始恰當治療延誤起始恰當治療延誤)相比，接受充分相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降治療的患者死亡率顯著下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01)p 0.01p 0.01p 0.05死死亡亡率率(%)起始充分治療起始充分治療(n= 24)不恰當治療不恰當治療(n= 16)起始恰當起始恰當治療延誤治療延

19、誤(n= 36)不恰當治療不恰當治療起始恰當治療延誤起始恰當治療延誤(n= 52)19992003年一項在6所阿根廷醫院76例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究3顯示29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率粗死亡率歸因死亡率歸因死亡率4. Nieves Sopena, Miquel Sabria, and the Neunos 2000 Study Group. CHEST 2005; 127: 213-219.P = 0.003P = 0.0219992000年一項在12所西班牙醫院進行的關于院內獲得性肺炎的前瞻性研究4：歸因死亡定義為院歸因死亡定義為院內獲得性肺炎為死內獲得性

20、肺炎為死亡的首要原因或原亡的首要原因或原因之一。因之一。死死亡亡率率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%確定非確定非ICU病房患者病房患者165例例HAP患患者（即常規住院患者）者（即常規住院患者） 中院內獲得中院內獲得性肺炎（性肺炎（HAP）的發生率、流行病）的發生率、流行病學、病因學以及預后的研究學、病因學以及預后的研究5.Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.19921995年一項在阿根廷醫院65例VAP患者中進行的前瞻性、觀察性隊列研究5注：注：圖中起始不充分圖中起始不充分治療包括未接受治療包括未接受起

21、始治療與起始起始治療與起始治療不恰當治療不恰當(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死死亡亡率率(%)6. Marin H. Kollef, et al. Chest 2006; 129:1210-1218.死亡率(%)青霉素/單胺類 (n=110)喹諾酮類 (n=44)頭孢吡肟 (n=121)碳青霉烯類 ( n=44)一項在美國20所ICU 病房398例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性、隊列研究6顯示對于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率顯著降低；進一步分析不同對于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率顯著降低；進一步分析不同抗菌

22、藥物的應用情況，發現碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高抗菌藥物的應用情況，發現碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高(n=88) (n=245) (n=61)其他(n=75)17%24%43%藥物使用率(%) 2005年一項對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊列研究7顯示，指南治療組指南治療組(以亞胺培南為基礎以亞胺培南為基礎)(n=61)亞亞胺胺培培南南的的使使用用率率(%)非指南治療組非指南治療組(n=56)充充分分治治療療率率(%)以亞胺培南為基礎用藥的臨床指南治療方案達成起始充分治療的比例高以亞胺培南為基礎用藥的臨床指南治療方案達成起始充分治療的比例高指南治療組指南治療組

23、(以亞胺培南為基礎以亞胺培南為基礎)(n=61)非指南治療組非指南治療組(n=56)Fisher精確檢驗精確檢驗, P0.01100%18%81%46% 2005年一項對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊列研究7顯示，指南治療組指南治療組(以亞胺培南為基礎以亞胺培南為基礎)(n=61)生生存存率率(%)非指南治療組非指南治療組(n=56)14天天病病死死率率(%)指南治療組指南治療組(以亞胺培南為基礎以亞胺培南為基礎)(n=52)非指南治療組非指南治療組(n=26)Fisher精確檢驗精確檢驗, P0.0368%27%自診斷自診斷HAP/VAP起的時間起的時間(天天)14天，天，P=0.

24、0330天，天，P=0.11住院結束，住院結束，P=0.15在所有比較的時間點上，指南治療組的死亡率呈現在所有比較的時間點上，指南治療組的死亡率呈現降低的趨勢；在診斷降低的趨勢；在診斷HAP后后2周時，兩組間生存率的周時，兩組間生存率的差異具有統計學意義（差異具有統計學意義（P=0.03）。）。比較比較14天時所有原因導致的病死率，天時所有原因導致的病死率， 指南治療組指南治療組(4/52，8%)顯著低于非指顯著低于非指南治療組南治療組(7/26，27%) (P=0.036)。 2005年一項對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊列研究7顯示，t 檢驗，檢驗，p0.05時時間間(天天)t

25、檢驗，檢驗，p0.059. Matsuda K, Inoue M. Jpn J Antibiot. 2000;53(12):667-71. 阿米卡星阿米卡星時間（小時）細菌濃度下降百分比（%）0102030405060708090100頭孢他啶頭孢他啶美羅培南美羅培南帕尼培南帕尼培南研究設計：研究設計：E. 這項研究使用頭孢烯類藥物頭孢他啶，碳氫霉烯類藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南，氨基糖苷類藥物阿米卡星，對其這項研究使用頭孢烯類藥物頭孢他啶，碳氫霉烯類藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南，氨基糖苷類藥物阿米卡星，對其初期（初期（1小時內）殺菌能力進行了對比。初始殺菌活性是指加入抗生素小時內）殺

26、菌能力進行了對比。初始殺菌活性是指加入抗生素1小時后，小時后，初始細菌濃度初始細菌濃度(106個細胞個細胞/ml)下降的百分數。下降的百分數。當藥物濃度在當藥物濃度在MIC以上以上時，經亞胺培南作用后，時，經亞胺培南作用后，細菌數量下降快（圖示細菌數量下降快（圖示箭頭），表明殺菌速度箭頭），表明殺菌速度快快10,E10. White R, Friedrich L, Burgess D, et al. 1996;40(4):904-8. 時間（小時）Log10 Colony Count(CFU/ml)亞胺培南 32 倍 MIC (64 mg/ml); 美羅培南 32 倍 MIC(8 mg/ml); 對照組. 0 4 8 12 16 20 241110987654321研究設計：E.這項研究比較了亞胺培喃和美羅培喃對27853 綠膿桿菌的MIC-MBC試驗和殺傷時間。對濃度/MIC 比率范圍從MIC的0.0625倍到32倍都進行了研究。對殺傷