1、心血管病常見用藥誤區心血管病常見用藥誤區6 6 用藥速度、濃度及間隔用藥速度、濃度及間隔不合理不合理 中國醫學科學院中國醫學科學院 北京協和醫學院北京協和醫學院 阜外心血管病醫院阜外心血管病醫院 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin舉例舉例1：用藥速度、濃度不適用藥速度、濃度不適宜宜 1.1病例摘要：病例摘要： 患者，男，患者，男，38歲，陣發性心動過速歲，陣發性心動過速3年，發作年，發作1小時。其他病史小時。其他病史(-)。每次繼續。每次繼續幾非常鐘，可自行緩解，發作時無暈厥。幾非常鐘，可自行緩解，發作時無暈厥。 以前以前1次次ECG: 陣發性室上性心動過速，陣發性室上性心動過

2、速，平常平常ECG(-)。心臟超聲各心室腔徑正常，。心臟超聲各心室腔徑正常，心功能正常。吸煙史心功能正常。吸煙史15年。年。 1.21.2外院診治：外院診治：心律失常，陣發性室上性心動心律失常，陣發性室上性心動過速。以前用藥史：過速。以前用藥史：發作時普羅帕酮注射液發作時普羅帕酮注射液70mg70mg再再以以20 ml20 ml液體稀釋，液體稀釋，1010分鐘后靜分鐘后靜推；有時靜注推；有時靜注ATPATP，雖不稀釋，雖不稀釋，幾秒內，無即繼以液體沖洗，幾秒內，無即繼以液體沖洗，故終止效果往往均不理想。且故終止效果往往均不理想。且1 1月來發作次數增頻、延伸。月來發作次數增頻、延伸。 1.3就

3、診查體：就診查體：血壓血壓130/86mmHg，HR180 bpm。ECG示陣發性室上性心動過速示陣發性室上性心動過速(PSVT)。余無異常。余無異常。 1.4本院臨床診斷：本院臨床診斷：心律失常，陣發性室上性心動過心律失常，陣發性室上性心動過速房室結折返型？。速房室結折返型？。 1.5診治過程：診治過程：立刻心電監測除顫器示波和血立刻心電監測除顫器示波和血壓監測，開放靜脈液路。壓監測，開放靜脈液路。靜注普羅帕酮靜注普羅帕酮70mg，不稀釋，不稀釋，5分分鐘鐘, 15分鐘后室上性心動過速仍未終分鐘后室上性心動過速仍未終止，止，70mg反復靜注，一半時終止，反復靜注，一半時終止，停注。停注。 1

4、.5診治過程：診治過程：住院住院3天后，室上性心動過速復發，天后，室上性心動過速復發，ATP靜注靜注20mg后后, 立刻注射立刻注射5-10 ml NS液體沖洗。室上速立刻終止。液體沖洗。室上速立刻終止。2天后，行電生理檢查及射頻消融治天后，行電生理檢查及射頻消融治療勝利，且證明了入院診斷。療勝利，且證明了入院診斷。1.61.6病例分析與點評：病例分析與點評：1 1診斷明確，但室上速部位診斷明確，但室上速部位心電圖初估，確診還需心導管心電圖初估，確診還需心導管電生理檢查，確定后進展射頻電生理檢查，確定后進展射頻消融治療。消融治療。2 2某些藥物，如利多卡因、某些藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾

5、硫卓、胺碘酮維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等，靜注普通等，靜注普通5-10 ml5-10 ml液稀釋；液稀釋；普羅帕酮不需稀釋。普羅帕酮不需稀釋。 ATPATP幾秒幾秒內靜注后需立刻注射內靜注后需立刻注射5-10 ml5-10 ml液液體沖洗。半衰期為半分鐘。體沖洗。半衰期為半分鐘。1.6病例分析與點評：病例分析與點評：3大多大多bolus注射以注射以3-5分鐘為宜，分鐘為宜，過短引起不良反響；過長，有效濃度過短引起不良反響；過長，有效濃度過低。如普羅帕酮稀釋后濃度過低，過低。如普羅帕酮稀釋后濃度過低，且速度過慢。有人且速度過慢。有人1分鐘內靜注利多分鐘內靜注利多卡因卡因100 mg引起驚厥和抽搐

6、。引起驚厥和抽搐。4藥物濃度過高時，血管刺激強。藥物濃度過高時，血管刺激強。CREAT的心肌激化液，的心肌激化液，500ml液體中液體中包含葡萄糖包含葡萄糖125克、胰島素克、胰島素25 IU、氯、氯化鉀化鉀3克，可用：經深靜脈輸入，或克，可用：經深靜脈輸入，或長套管，也可同時兩條靜脈。長套管，也可同時兩條靜脈。1.6病例分析與點評：病例分析與點評：5對對PSVT，射頻前，射頻前，5天內不用天內不用抗心律失常藥物或用半衰期極短者，抗心律失常藥物或用半衰期極短者，如如ATP。或食道調搏。或食道調搏 。6 “三點一線：密觀病情、心三點一線：密觀病情、心電、血壓變化，及給藥濃度、速度和電、血壓變化，

7、及給藥濃度、速度和用藥總量等。用藥總量等。既糾正心律失常，又躲避不良反響！既糾正心律失常，又躲避不良反響！1.6病例分析與點評：病例分析與點評：7平穩后，規范用藥，配合非藥平穩后，規范用藥，配合非藥物，預防，評價：藥、介入或手術。物，預防，評價：藥、介入或手術。8慢病普通原那么為，急性期用慢病普通原那么為，急性期用半衰期短的藥，盡快達標；慢性期用半衰期短的藥，盡快達標；慢性期用半衰期長的藥，平穩有效，長期依從。半衰期長的藥，平穩有效，長期依從。但但PSVT，不宜用藥物預防！，不宜用藥物預防！1.6病例分析與點評：病例分析與點評：9半衰期短的藥物靜滴同時，服半半衰期短的藥物靜滴同時，服半衰期長的

8、藥物，保證療效平穩過渡。衰期長的藥物，保證療效平穩過渡。 心血管病急性期，先用半衰期較短的心血管病急性期，先用半衰期較短的口服藥，待平穩后再換用長效藥物。口服藥，待平穩后再換用長效藥物。 1.6病例分析與點評：病例分析與點評：10要掌握藥物的吸收、分布、代要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規律性，結合病情與目的，謝及排泄的規律性，結合病情與目的，平安、有效。平安、有效。 半衰期短的藥，日服幾次半衰期短的藥，日服幾次23次。經次。經5個半衰期消除個半衰期消除95%的藥物，的藥物，7個半衰期消除個半衰期消除99%。合并肝、腎功能。合并肝、腎功能不良者，防止大量。不良者，防止大量。1.6病例分析與

9、點評：病例分析與點評：11以藥效學變化規律為參考，個以藥效學變化規律為參考，個性化選藥，動態化調整。性化選藥，動態化調整。 選擇個性化服藥時間，如心絞痛患選擇個性化服藥時間，如心絞痛患者，在某個特定時間發病多，在其易者，在某個特定時間發病多，在其易發時間前加上藥物吸收及起效的時間，發時間前加上藥物吸收及起效的時間，合理提早給藥。合理提早給藥。舉例舉例2 2：用藥間隔不合理用藥間隔不合理 2.1病例摘要：病例摘要： 患者女性，患者女性， 55歲歲 穩定性勞力型穩定性勞力型心絞痛心絞痛5年，年，PCI裸支架裸支架1枚后枚后6個月。個月。 高血壓高血壓20余年，最高血壓余年，最高血壓180/110m

10、m Hg, 近期不平穩，動近期不平穩，動搖于搖于120-170/ 70 -100 mmHg。 否認糖尿病及慢支等病史。吸煙否認糖尿病及慢支等病史。吸煙10年，已戒半年。年，已戒半年。2.1病例摘要：病例摘要：體檢：體檢：BP 170/90mmHg、HR100次次/分，腰圍分，腰圍85cm。聽診兩肺無羅音。聽診兩肺無羅音。心電圖及心臟超聲無明顯異常。心電圖及心臟超聲無明顯異常。 空腹血糖空腹血糖6.6mmol/L，HbA1c 6.8%；血鉀；血鉀3.5mmol/L；血脂：；血脂： LDL-C 130mg/dL, TG180 mg/dL, HDL-C 35 mg/dL。 平板運動實驗陰性。平板運動

11、實驗陰性。2.22.2診斷診斷 冠心病，勞力型心絞痛，冠心病，勞力型心絞痛，PCIPCI后；高血壓后；高血壓3 3級，極高危患者；級，極高危患者；血脂異常；代謝綜合征。血脂異常；代謝綜合征。2.32.3外院治療：外院治療：復方羅布麻復方羅布麻1 1片片 每日二次，卡托每日二次，卡托普利普利12.5mg12.5mg每日二次干咳、咽每日二次干咳、咽癢，氨氯地平癢，氨氯地平5mg 5mg 隔日一次，隔日一次，阿斯匹林阿斯匹林50mg50mg每日一次，阿替羅每日一次，阿替羅爾爾 12.5mg 12.5mg 每日二次，洛伐他汀每日二次，洛伐他汀20mg 20mg 每晚一次。每晚一次。2.4本院治療：本院

12、治療：1阿司匹林阿司匹林100 mg qd，美托洛，美托洛爾爾25mg tid，阿托伐他汀，阿托伐他汀20mg qn, 替米沙坦替米沙坦80mg qd午午, 氫氯噻氫氯噻嗪嗪12.5mg qd午午, 氨氯地平氨氯地平5mg qd早。早。2安康教育，定期復查：隨時測安康教育，定期復查：隨時測血壓、心電圖；每血壓、心電圖；每2-3月測血糖、月測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測血脂、肝腎功能和血清酶；每年測平板運動實驗；必要時測心超、平板運動實驗；必要時測心超、Holter等。等。3指點改動生活方式，低鹽、低指點改動生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。脂、低甜食，控制體重。2.4本院治療：本

13、院治療：經經1個月后，個月后， 血壓血壓130/80mmHg，HR 64bpm，LDL-C 100mg/dL， TG 150 mg/dL, HDL-C 45 mg/dL， 血血Glu5.6 mmol/L。 門診定期隨訪。門診定期隨訪。2.5 2.5 病例分析與點評病例分析與點評1 1由于穩定型心絞痛，合并血壓由于穩定型心絞痛，合并血壓控制不穩，血脂未達標，而且為代控制不穩，血脂未達標，而且為代謝綜合征。謝綜合征。但在服藥下平板運動實驗陰性但在服藥下平板運動實驗陰性(-)(-)。故上述故上述“ABCDEABCDE方案兼顧方案兼顧“五達標五達標是最合理的防治。是最合理的防治。2.5 2.5 病例分

14、析與點評病例分析與點評2 2冠心病冠心病A A、B B、C C、D D、E E療法：療法：A A：阿司匹林，：阿司匹林，75mg75mg穩定時穩定時150mg150mg不穩定不穩定時；雙重抗血小板：氯吡咯雷藥物支架術后時；雙重抗血小板：氯吡咯雷藥物支架術后11年或年或ACSACS后；后；ACEI/ARBACEI/ARB類藥物；低分子類藥物；低分子肝素抗凝肝素抗凝ACSACS。B: bB: b阻滯劑，血壓控制至理想程度。阻滯劑，血壓控制至理想程度。C C：他汀類調脂藥物，徹底戒煙。：他汀類調脂藥物，徹底戒煙。D D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。E E：對病人安康教育和對醫務人員

15、繼續教育，有氧：對病人安康教育和對醫務人員繼續教育，有氧性的適量膂力運動。性的適量膂力運動。 2.5 2.5 病例分析與點評病例分析與點評3 3五達標五達標: :使血壓使血壓130/80mmHg130/80mmHg、心率、心率60 bpm60 bpm、血糖血糖(6.1 mmol/L)(6.1 mmol/L)及血脂達標的同時，指及血脂達標的同時，指點改善生活方式達標，戒煙限酒，使體重點改善生活方式達標，戒煙限酒，使體重減輕減輕BMI 25.0 kg/m2BMI 25.0 kg/m2。高危病人，用他汀類藥物使高危病人，用他汀類藥物使LDL-CLDL-C達標達標2.6 2.6 mmol/Lmmol/

16、L，其次使，其次使TG TG 1.7 mmol/L1.03 mmol/L1.03 mmol/L全面達標。全面達標。2.5 2.5 病例分析與點評病例分析與點評4 4心絞痛穩定，運動實驗陰性，暫無行心絞痛穩定，運動實驗陰性，暫無行介入診治的必要性。介入診治的必要性。5 5替米沙坦用于高血壓，既可替米沙坦用于高血壓，既可2424小時平小時平穩降壓，又可改善胰島素抵抗、降血糖，穩降壓，又可改善胰島素抵抗、降血糖，改善代謝綜合征，還能夠對冠心病有一定改善代謝綜合征，還能夠對冠心病有一定的二級預防作用。的二級預防作用。 加最正確配角小劑量氫氯噻嗪，并配合加最正確配角小劑量氫氯噻嗪，并配合半衰期最長的、有

17、益證據不少的降壓藥氨半衰期最長的、有益證據不少的降壓藥氨氯地平，使血壓平穩達標。氯地平，使血壓平穩達標。2.5 2.5 病例分析與點評病例分析與點評6 6值得強調的：大多高血壓病人，值得強調的：大多高血壓病人，不引薦隔日服降壓藥。尤中青年及肝不引薦隔日服降壓藥。尤中青年及肝腎功能正常者，更應每日一次用藥，腎功能正常者，更應每日一次用藥，而個別快代謝者有能夠需加服次數，而個別快代謝者有能夠需加服次數，才干維持療效平穩。才干維持療效平穩。假設需求調藥時，寧可減量、不可漏假設需求調藥時，寧可減量、不可漏服或減少次數。服或減少次數。2.5 2.5 病例分析與點評病例分析與點評7為服用方便、平穩降壓及長

18、期為服用方便、平穩降壓及長期維護靶器官，最好服半衰期長于維護靶器官，最好服半衰期長于12小時的藥，每日一次，且增依從性。小時的藥，每日一次，且增依從性。運用谷運用谷/峰值峰值50%長效藥。本例長效藥。本例2個主藥及培哆普利的半衰期較長。個主藥及培哆普利的半衰期較長。8在急性期，可先用半衰期短的在急性期，可先用半衰期短的藥，平穩后再換用長效藥物。藥，平穩后再換用長效藥物。2.5 2.5 病例分析與點評病例分析與點評9選擇個性化服藥時間，如某些高血壓選擇個性化服藥時間，如某些高血壓者，血壓頂峰位于某個時段，最好在其者，血壓頂峰位于某個時段，最好在其頂峰時間前加上藥物吸收及起效的時間，頂峰時間前加上藥物吸收及起效的時間，提早給藥。提早給藥。10不僅要不僅要24小時平穩降壓，而且要防小時平穩降壓，而且要防止大起大落，故防止止大起大落，故防止2個強效主藥同時服個強效主藥同時服用，如本例中的替米沙坦與氨氯地平之用，如本例中的替米沙坦與氨氯地平之間最好隔半天服用。間最好隔半天服用。2.5 2.5 病例分析與點評病例分析與點評11值得再